基于护士主导的衰弱全程管理对老年胃肠肿瘤手术患者干预效果的研究

[摘" "要]" "目的：探讨基于护士主导的衰弱全程管理模式对老年胃肠肿瘤手术患者的干预效果。方法：选取2021年1月—2022年12月苏州市某三级乙等综合医院行胃肠肿瘤择期手术的老年衰弱患者60例，其中2021年1—12月入院的30例作为对照组，实施常规护理；2022年1—12月入院的30例作为观察组，实施基于护士主导的衰弱全程管理模式。比较两组患者6 min步行距离、Borg疲劳评分、营养状况、自理能力、衰弱状况、术后住院时间、术后并发症发生情况。结果：出院时，观察组患者的6 min步行距离、营养状况均高于对照组（均P＜0.05）；两组Borg疲劳评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后住院时间、并发症发生率均低于对照组（均P＜0.05）；术后1、2个月，观察组患者的自理能力评分高于对照组，衰弱评分低于对照组（均P＜0.05）。结论：基于护士主导的衰弱全程管理模式不仅能够提高患者的整体活动能力和功能状态，改善患者的衰弱程度，而且能够缩短术后住院时间、减少术后并发症的发生。

[关键词]" "胃肠肿瘤手术；护士主导；衰弱管理；老年患者；干预效果

[中图分类号]" "R473.73" " " " " " " "[文献标志码]" "B" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）02-0176-05

随着老龄化进程的加快，衰弱在临床上受到广泛关注。衰弱在老年肿瘤患者中发生率为6%～86%，中位发生率42%[1]，老年手术人群衰弱发生率可达41.8%～50.3%[2]。衰弱患者由于机体多系统生理储备下降，抗应激能力减退，导致保持内环境稳定的能力减弱[3]。外科手术是一个强烈的应激源，可能会导致衰弱患者身体产生不同程度的功能损害，术后各种不良事件发生率和死亡率呈几何倍数增加[4]。目前国内关于老年衰弱的研究较多，但专门针对衰弱的老年胃肠肿瘤手术人群进行干预及管理的研究却比较少见。为促进老年衰弱患者术后能够顺利恢复，预防及减少患者术后的不良结局，本研究在循证医学基础上制定基于护士主导的老年胃肠肿瘤手术患者衰弱全程管理模式，取得了良好的临床效果。

1" "对象与方法

1.1" "研究对象" "选取2021年1月—2022年12月苏州市某三级乙等综合医院行胃肠肿瘤择期手术的老年衰弱患者60例。纳入标准：（1）年龄≥60岁，处于衰弱或衰弱前期状态；（2）胃肠肿瘤疾病行择期腹腔镜手术；（3）意识清楚，有一定理解能力和活动能力；（4）依从性好，愿意配合完成运动训练。排除标准：（1）急诊手术患者；（2）意识障碍或精神疾病，不能配合者；（3）失能或借助辅助工具亦不能行走者。患者及其家属对本研究知情并同意，签署相关知情同意书，同时在太仓市第一人民医院伦理委员会注册批准（2020-ky-217）。将其中2021年1—12月入院的30例患者作为对照组；2022年1—12月入院的30例患者作为观察组。

1.2" "干预方法" "对照组实施常规护理，普外科护士在患者床边讲解营养的重要性、早期活动的方法及作用，包括：床边散步活动、床上抬臀运动、踝泵运动，均为2～3次/d。利用宣教视频、宣教单、课件等形式，每天向患者及家属讲解胃肠肿瘤疾病的营养及康复功能锻炼方法。观察组实施基于护士主导的衰弱全程管理干预。具体方法如下：

1.2.1" "建立基于护士主导的衰弱全程管理小组" "研究小组成员共10人，包括普外科医师、康复科医师、大外科科护士长、普外科护士长各1人、普外科护士6人（其中有营养专科护士、普外科专科护士各1人）。其中，高级职称4人，中级职称6人；博士1人，硕士2人，本科7人。外科科护士长和护士长负责全程方案落实监督；康复科医师与护士共同负责患者体能恢复情况的评估及运动计划制定，普外科医师、营养专科护士共同负责患者营养状况的评估及营养计划制定；普外科护士负责患者的心理疏导、运动计划及营养计划的措施落实、出院后电话回访工作。

1.2.2" "衰弱全程管理计划制定" "研究小组根据衰弱管理相关指南[5]进行头脑风暴，经文献综述、专家咨询和预试验形成以护士为主导的衰弱全程管理模式，构建了老年胃肠肿瘤择期手术患者衰弱“预测、预警、预控”的管理方案。衰弱预测：采用FRAIL衰弱筛查量表[6]在患者入院24 h内完成衰弱筛查。衰弱预警：对处于衰弱状态的患者，医院管理信息系统在风险评估界面上予以红色字体提醒。衰弱预控：医护人员在术前对患者进行活动能力评估与运动计划制定，实施抗阻训练；在术后进行早期活动的安全评估与干预；同时实施术前、术后、出院后的全程营养管理。

1.2.3" "小组成员培训及考核" "以研讨会形式对组内成员统一培训，培训频率1次/周，30 min/次，共8次。培训内容：（1）衰弱的概念、相关因素、衰弱干预的方法；（2）FRAIL衰弱筛查量表的使用方法及评分标准；（3）活动能力评估及抗阻训练的具体操作方法；（4）NRS-2002营养筛查量表的使用方法及营养计划制定的方法；（5）以护士为主导的衰弱全程管理模式的衰弱干预流程及健康指导要点。培训结束后立即考核，85分合格，组内成员合格率为100%。

1.2.4" "实施干预方案" "医护人员根据病史、实验室检查、患者实时状况等共同制定干预方案，并在患者床尾悬挂“衰弱全程管理干预路径单”，每日填写干预计划及评价计划完成情况。

1.2.4.1" "活动能力评估与运动计划制定" "采用6 min步行试验（six-minute wa1king test， 6MWT）[7]及Borg疲劳量表[8]评价患者呼吸困难和疲劳情况，根据患者情况制定运动计划。患者入院后24 h内向其讲解运动计划，指导患者进行呼吸肌训练、体能锻炼、抗阻运动。呼吸肌训练包括吹气球训练、缩唇呼吸、使用呼吸训练仪、有效咳嗽及排痰；体能锻炼包括病区内散步活动、爬楼梯运动；抗阻运动包括直腿抬高训练、桥式抬臀运动、股四头肌静息性收缩训练、踩康复脚踏车，根据患者具体情况每日调整运动计划。术后活动遵循循序渐进原则，采用4级活动锻炼方案：回室后进行四肢屈伸运动、足背背屈运动等床上主动训练；术后6 h后增加平卧扩胸、平卧上举、床上翻身等床上主动训练及桥式抬臀运动、股四头肌静息性收缩训练等抗阻运动；术后12 h后进行床沿坐立、床边站立、原地踏步及室内搀扶行走锻炼，首次下床活动由医护人员全程指导并协助。术后第2天起采用6MWT及Borg疲劳量表评价患者呼吸困难和疲劳的情况，以患者主观感受与客观结果（步行距离）为依据，动态调整术后活动方案。

1.2.4.2" "术后早期活动安全评估与干预" "由医师对病情进行综合评估，包括：神志清楚、生命体征平稳、血氧饱和度≥95%、管道引流正常、下肢肌力=5级。跌倒风险评估与干预：采用Morse跌倒评估量表进行风险评估，对不同风险等级采取相应预防措施。疼痛评估与干预：使用长海疼痛尺进行疼痛评估，采用多模式、超前、个性化镇痛管理方案，将疼痛控制在0～3分。

1.2.4.3" "营养筛查与支持" "实施术前、术后、出院后全程营养管理。采用NRS-2002营养筛查表在患者入院24 h内、术前及术后每周2次进行营养筛查，根据患者情况制定营养计划。术前对血清白蛋白≥30～＜35 g/L经口进食患者，指导增加蛋白质摄入，如鸡蛋、鱼虾、豆制品等；对血清白蛋白＜30 g/L经口进食患者，建议增加口服营养补充（oral nutritional supplements， ONS），口服整蛋白型肠内营养制剂（按照标准配比冲泡） 200 mL/次，3～4次；对不能经口进食的患者，予以静脉营养治疗，必要时请营养科会诊。术后遵循早期静脉营养为主，ONS为辅；中期静脉营养、经口进食及ONS；后期经口进食及ONS的营养治疗方案。术后通过中心静脉进行静脉营养，根据热卡氮量构成比（120∶1～150∶1）配置营养液，控制患者热量为25～30 kcal/（kg·d），将蛋白质摄入量控制在1.2～1.5 g/（kg·d），同时在营养液中添加维生素、微量元素、电解质、胰岛素等营养物质。经口进食从流质逐步过渡到半流质，并给予患者整蛋白型肠内营养制剂（按照标准配比冲泡）进行治疗，2 h/次，根据患者具体情况确定每次服用量（50～200 mL）。每日医护共同评估患者情况，包括：有无营养并发症、胃肠功能情况、实验室营养指标、体质量、每日营养计划完成情况等，动态调整营养计划。出院后患者继续ONS至术后3个月，400 mL/d，出院后由专职护士进行电话回访，了解患者身体各方面情况，及时给予健康指导。

1.2.4.4" "心理健康管理" "床位护士时刻关注患者情绪的变化，积极疏导患者，与其谈心，提供心理支持，每日指导患者听轻音乐，进行深呼吸等放松训练，2次/d，15 min/次。

1.2.4.5" "采用“互联网+”形式进行院后延续护理" "做好预出院，将出院后营养治疗及运动干预作为宣教重点内容，让患者及家属关注我科公众号，鼓励他们一起参与。出院后1周门诊复诊，对白蛋白＜30 g/L者，专人电话回访，评价其营养知识掌握情况，予营养知识宣教，制定营养计划。术后1、2个月专人在每周三、周六下午15：00-17：00进行电话回访，每月随访2次，建立随访记录档案，根据患者情况调整衰弱干预方案。采用FRAIL衰弱筛查量表进行衰弱筛查，了解衰弱变化。

1.3" "评价指标

1.3.1" "6MWT及Borg疲劳量表" "6MWT是一种简单易行评估患者整体活动能力的临床试验，能较好地反映患者的日常生理状态。Borg疲劳量表是一种评价呼吸困难程度的方法，分数越高表示呼吸困难和疲劳程度越重。

1.3.2" "血清白蛋白及前白蛋白指标" "血清白蛋白及前白蛋白不仅反映患者的营养状态，并从侧面动态反映患者的营养摄入情况。在机体蛋白质、能量缺乏时指标迅速下降，当蛋白质和能量摄取增加时指标明显回升。

1.3.3" "衰弱筛查量表" "FRAIL量表是由国际老年营养学会提出，包括：（1）疲劳感；（2）阻力感；（3）自由活动下降；（4）多种疾病共存：≥5个；（5）体质量减轻：1年内体质量下降≥5％。此评估方法较为简易，更加适合快速临床评估。具备以上5条中3条及以上诊断为衰弱；不足3条为衰弱前期；0条为无衰弱。

1.3.4" "自理能力评估量表" "采用Barthel指数量表[9]：包括10个条目，按照患者完成该项目的独立程度对其进行评分，总分≤40分为重度依赖，gt;40～60分为中度依赖，gt;60～lt;100分轻度依赖，100分为无需依赖。

1.3.5" "术后住院时间及术后并发症发生率" "患者术后并发症发生率按照Clavien-Dindo并发症分级标准[10]进行分级，若同1例患者出现的并发症≥2种，只记录最高级别的并发症。

1.4" "资料收集方法" "由研究者将文件制定成册，对小组成员进行培训，统一用语和评价标准。由普外科护士在患者入院日、术前、术后每天、出院后每2周1次收集患者资料。

1.5" "统计学方法" "双人进行数据录入，采用SPSS 26.0软件进行数据分析。定量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；定性资料用频数、百分比描述，组间比较采用χ 2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "两组患者一般资料的比较" "本研究干预期间无样本脱落。两组患者年龄、BMI、性别、文化程度、婚姻状况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2" "两组患者不同时段6 min步行距离、Borg疲劳评分比较" "入院时，两组6 min步行距离及Borg疲劳评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；出院时，两组6 min步行距离比较差异有统计学意义（P＜0.05），Borg疲劳评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3" "两组患者不同时间白蛋白、前白蛋白水平比较" "入院时，两组白蛋白、前白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；出院时，两组白蛋白、前白蛋白水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

2.4" "两组患者不同时间自理能力评分、衰弱评分比较" "入院时，两组自理能力评分及衰弱评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1、2个月，两组自理能力评分及衰弱评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

2.5" "两组患者术后住院时间和并发症发生情况比较" "两组患者术后住院时间、并发症比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组患者术后疼痛评分＞4分、血红蛋白＜80 g/L各1例；对照组中术后疼痛评分＞4分、血红蛋白＜80 g/L各3例，术后发生胃瘫、吻合口漏、腹腔出血各1例，经过处理，最终均康复出院，见表5。

3" "讨" " " 论

3.1" "基于护士主导的衰弱全程管理模式能够提高衰弱患者的整体活动能力和功能状态，提高自理能力" "6MWT通过在规定时间内行走的距离来评估机体功能状态和储量，能较好地反映患者日常生活生理状态，评价其整体活动能力和功能状态。本研究中，患者在手术前后根据康复科医师及护士帮其制定的个性化运动计划进行运动锻炼，可以延缓并减弱患者身体各项机能的退化，促进细胞修复，提高肌肉力量和运动耐力[11]，从而提高患者的整体互动能力及功能状态，进而提高患者的自理能力。本研究显示，观察组患者经基于护士主导的衰弱全程管理，出院日6 min步行距离优于对照组（P＜0.05）；在Borg疲劳量表评分方面差异无统计学意义，说明患者在相同时间行走更远距离的情况下，未增加患者的呼吸困难和疲劳程度；在自理能力方面，观察组患者术后1、2个月的自理能力评分均优于对照组（均P＜0.05），与韩旭亚等[12]的研究结果基本一致。

3.2" "基于护士主导的衰弱全程管理模式能改善衰弱患者的营养状况及衰弱程度" "衰弱状态动态可逆，约有43%的老年衰弱患者变得更加衰弱，而接近23%的患者衰弱程度会降低[13]。衰弱干预的措施很多，运动锻炼和营养干预是目前预防或改善患者衰弱最有效的措施[4]。运动锻炼可以提高肌肉力量和运动耐力，改善机体整体状态，从而延缓甚至逆转衰弱的发生[15]。营养干预可以减轻炎症反应，纠正能量失调，防止肌肉减少，从而改善患者衰弱状态[16]。相较于常规的营养支持，本研究基于护士主导的衰弱全程管理模式通过定期的营养筛查，每日个性化的营养方案实施及患者情况的评价，让患者得到了专业、细致的营养干预。多项研究[17-18]表明，营养不良是老年衰弱的重要风险因素，改善营养状态在一定程度上能改善衰弱，从而达到延缓躯体功能减弱进程的目的。本研究结果显示，出院时观察组患者白蛋白及前白蛋白水平均优于对照组（均P＜0.05）；在术后1、2个月，观察组患者衰弱评分低于对照组（P＜0.05）。

3.3" "基于护士主导的衰弱全程管理模式能缩短衰弱患者的术后住院时间，减少并发症发生" "大量研究[19-20]已证实，衰弱是老年手术患者不良预后的独立预测因素，导致患者术后住院时间延长，并发症发生率增加。王玮荻等[21]研究发现，对于手术的老年衰弱患者，在围术期实施多因素的衰弱管理策略可以最大限度地使老年衰弱患者从手术中获益。本研究结果显示，观察组术后住院时间及术后并发症的发生均低于对照组（均P＜0.05）。对照组术后并发症的发生率与S.R.KRISTJANSSON等[22]的研究结果基本一致。

综上所述，基于护士主导的衰弱全程管理模式为处于衰弱状态的老年胃肠肿瘤手术患者的衰弱干预提供了参考，不仅能提高患者肢体活动能力和功能状态、改善衰弱的程度，而且能缩短术后住院时间、减少术后并发症的发生。本研究为样本量较小的单中心研究。后续研究应扩大样本量，采取多中心研究，对患者的衰弱干预进行纵向研究并确保干预效果，以进一步验证该模式的应用效果。

[参考文献]

[1]" "HANDFORTH C， CLEGG A， YOUNG C， et al. The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients： a systematic review[J]. Ann Oncol， 2015， 26（6）：1091-1101.

[2]" "PARTRIDGE J S L， HARARI D， DHESI J K. Frailty in the older surgical patient： a review[J]. Age Ageing， 2012， 41（2）：142-147.

[3]" "FRIED L P， TANGEN C M， WALSTON J， et al. Frailty in older adults： evidence for a phenotype[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci， 2001， 56（3）：M146-M156.

[4]" "FLEXMAN A M， CHAREST-MORIN R， STOBART L， et al. Frailty and postoperative outcomes in patients undergoing surgery for degenerative spine disease[J]. Spine J， 2016， 16（11）：1315-1323.

[5]" "DENT E， LIEN C， LIM W S， et al. The asia-pacific clinical practice guidelines for the management of frailty[J]. J Am Med Dir Assoc， 2017， 18（7）：564-575.

[6]" "吴珍珍， 张瑞， 常艳， 等. 衰弱表型和衰弱筛查量表在老年住院患者中的应用比较[J]. 中华护理杂志， 2021， 56（5）：673-679.

[7]" "中华医学会老年医学分会. 老年患者6分钟步行试验临床应用中国专家共识[J]. 中华老年医学杂志， 2020， 39（11）：1241-1250.

[8]" "JUST N， BAUTIN N， DANEL-BRUNAUD V， et al. The Borg dyspnoea score： a relevant clinical marker of inspiratory muscle weakness in amyotrophic lateral sclerosis[J]. Eur Respir J， 2010， 35（2）：353-360.

[9]" "侯东哲， 张颖， 巫嘉陵， 等. 中文版Barthel指数的信度与效度研究[J]. 临床荟萃， 2012， 27（3）：219-221.

[10]" "CLAVIEN P A， BARKUN J， DE OLIVEIRA M L， et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications： five-year experience[J]. Ann Surg， 2009， 250（2）：187-196.

[11]" "GOMES M J， MARTINEZ P F， PAGAN L U， et al. Skeletal muscle aging： influence of oxidative stress and physical exercise[J]. Oncotarget， 2017， 8（12）：20428-20440.

[12]" "韩旭亚， 姜虹， 吕丹， 等. 基于护士主导的衰弱全程管理对老年腹部手术病人干预效果的研究[J]. 护理研究， 2021， 35（12）：2121-2127.

[13]" "HANNA K， DITILLO M， JOSEPH B. The role of frailty and prehabilitation in surgery[J]. Curr Opin Crit Care， 2019， 25（6）：717-722.

[14]" "AP？魷STOLO J， COOKE R， BOBROWICZ-CAMPOS E， et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults： a systematic review[J]. JBI Database System Rev Implement Rep， 2018， 16（1）：140-232.

[15]" "严悦， 张艺雄. 运动干预在老年衰弱人群中的研究现状[J]. 中华老年医学杂志， 2021， 40（6）：807-811.

[16]" "DENT E， MORLEY J E， CRUZ-JENTOFT A J， et al. Physical frailty： ICFSR international clinical practice guidelines for identification and management[J]. J Nutr Health Aging， 2019， 23（9）：771-787.

[17]" "何福培. 衰弱与营养不良的相关性研究进展[J]. 全科护理， 2021， 19（19）：2637-2640.

[18]" "沈娇妮， 万昕瑞， 郦杭婷， 等. 衰弱老年人营养管理的最佳证据总结[J]. 护士进修杂志， 2022， 37（12）：1111-1116.

[19]" "KAMEYAMA H， SAKATA J， HANYU T， et al. Efficacy of preoperative frailty assessment in patients with gastrointestinal disease[J]. Geriatr Gerontol Int， 2021， 21（3）：327-330.

[20]" "FAGARD K， LEONARD S， DESCHODT M， et al. The impact of frailty on postoperative outcomes in individuals aged 65 and over undergoing elective surgery for colorectal cancer： a systematic review[J]. J Geriatr Oncol， 2016， 7（6）：479-491.

[21]" "王玮荻， 周雁荣， 陈小芹， 等. 老年衰弱病人围术期管理研究进展[J]. 护理研究， 2020， 34（23）：4173-4176.

[22]" "KRISTJANSSON S R， NESBAKKEN A， JORDH？覫Y M S， et al. Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer： a prospective observational cohort study[J]. Crit Rev Oncol Hematol， 2010， 76（3）：208-217.

[收稿日期] 2023-04-20