化解公立医院债务的几点建议

摘 要：公立医院的公益性要求公立医院满足公众基本医疗公共服务。随着经济社会的发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，公立医院为抓住发展机遇，通过融资举债进行基本建设和设备更新，不断提升医疗服务供给能力。本文通过分析内蒙古医院债务基本情况，剖析公立医院债务形成的主要原因及下一步化解债务面临的困难，提出相关对策与建议。

关键词：公立医院 债务 化解

一、内蒙古医院债务基本情况

根据《2023内蒙古卫生健康统计年鉴》，截至2022年底，全区共有809家医院，负债总额492.91亿元，资产负债率45.12%。全区医院按经济类型分，公立医院负债453.94亿元，占全区医院债务总额92.09%，资产负债率45.54%;非公立医院负债38.97亿元，占比7.91%，资产负债率40.78%，公立医院资产负债率高于非公立医院资产负债率。按地区分，从债务规模看，赤峰、呼和浩特、包头、通辽、呼伦贝尔、巴彦淖尔市医院债务较多，分别占全区医院债务总额23%、20%、13%、8%、8%、8%；从债务风险看，赤峰、包头、巴彦淖尔市医院债务风险较高，资产负债率分别为64%、58%、50%，上述地区医院偿债压力较大。

二、内蒙古公立医院债务形成的主要原因

随着医疗卫生事业的发展，人民群众对医疗服务的要求不断提高，公立医院为提升医疗服务供给能力，不断加大基础设施建设，负债也随之增长。一是超概算改扩建就医场所。近年来，为改善就医条件，全区各地公立医院普遍筹资改扩建门诊楼和住院场所，甚至超概算建设，形成基本建设债务，如某三甲医院新建门诊楼工程超概算近40%。二是举债购置和更新医疗设备。随着医院规模的扩大、科室的增加和医疗设备更新速度的加快，公立医院在财政拨款不足的情况下普遍采用贷款的方式购置或更新医疗设备，形成新的债务。部分医院依据《国际金融组织和外国政府贷款赠款管理办法》和国家发改委关于外国政府贷款项目规划文件，申请外国政府贷款购置医疗设备。三是疫情防控期间医院垫付较多资金形成新债务。新冠肺炎疫情3年，医院作为定点救治医疗机构，承担新冠患者救治、核酸检测、集中医学隔离观察点管理和方舱医院托管运行等任务，防疫支出大幅增加，但由于医疗收入减少、财政防疫拨款不足等又形成了新债务。如某三甲医院使用医疗收入垫付防疫设施维修改造、物资购买、人员津贴等费用。某市公立医院垫付疫情防控物资购买、发热门诊改造、重症床位改造和方舱医院建设费用，形成经营性债务。四是医院资金资产管理规范性不足。部分医院存在“重医疗发展、轻财务管理”现象，在债务举借、资产管理方面问题较多。如部分医院挤占应付药品耗材款用于基本建设、设备购置和日常运转，导致逾期应付药品耗材款金额增加形成债务；部分医院管理不规范私自举债；部分医院药品耗材采购合同未约定支付方式和期限，变相延长付款期限；部分医院资产利用率低，房屋长期闲置，未有效盘活用于化解债务。

三、内蒙古公立医院化债面临的主要问题

（一）部分盟市财力较弱难以承担医院化债任务

2023年，赤峰市、兴安盟、巴彦淖尔市、呼和浩特市、通辽市医疗卫生机构债务规模与财政收入比为95%、52%、47%、42%、41%，这类地区医疗卫生机构债务规模相对较大，短期内难以提供足够资金化解医院债务。另外，部分盟市医保基金收支紧平衡态势也将对医院化债产生一定影响。相关部门官网数据显示，2023年全区职工医保基金支出增速较收入增速高30个百分点，居民医保基金支出增速较收入增速高38个百分点，医保基金中长期收支平衡压力预计成为常态，极易导致出现医保拖欠医院款项现象，尤其对财政困难地区而言，还将出现难以及时足额拨付医保财政补助资金的现象。

（二）医院营收能力下降

2015年和2017年，内蒙古相继取消医院药品和医用耗材加成政策，叠加3年新冠肺炎疫情，公立医院营收受到较大冲击。统计年鉴数据显示，2012-2022年，全区公立医院医疗收入增速逐年下降，2017年全面取消药品加成，当年医疗收入增速同比下降7个百分点，2020-2022年，受疫情影响医疗收入有两年呈负增长态势。

取消药品和医用耗材加成政策后，与之相配套的调整医疗服务价格弥补医疗收入的效果普遍低于预期，2023年全区公立医院有三分之一出现亏损。一是调整医疗服务价格补偿不到位。2016年以来，内蒙古累计下调医院两千多项仪器检查检验类项目价格，上调近万项技术服务类项目价格。其中，价格下调项目在全区各医院得到有效执行，但价格上调项目受限于各地医疗技术服务水平普遍开展较少，尤其盟市旗县级医院开展更少。如某市公立医院按照新版医疗服务价格每年减少营收近亿元。此外，药品耗材的自然损耗支出、药师开展的处方审核与调剂、临床用药指导等项目全区没有规定明确的收费标准。二是取消药品耗材加成后，财政补偿不到位。多年来，自治区财政对全区直属公立医院政策性亏损补偿不到位，盟市财政对本级公立医院政策性亏损补偿也杯水车薪，如某市2023年财政补助资金仅为两千多万元。三是医疗服务水平较弱，患者外流较多。根据国家卫健委等部门通报的《2022年全国三级公立医院绩效考核国家检测分析情况》显示，中西部地区三级公立医院的医疗服务水平相对较弱，其中跨省（区）异地就医患者比例超过10%的地区有西藏、河北和内蒙古。

四、对策建议

（一）严格控制新增债务

加强债务源头控制管理。一是出台全区公立医院债务管理办法，细化举债条件、审批程序、风险防范、监督管理等内容。二是对各级公立医院实行债务限额管理，开展全区公立医院债务专项审计，凡债务规模超过50%的公立医院一律不得再举债新建项目。三是建立健全公立医院债务管理办法，科学论证举债项目的必要性，对投资回收期长、净现金流为负的项目不得建设，举借新债时年度业务收支结余必须为正，并明确偿债来源和还款计划，经主管部门严格审核后报请本级政府批准后方可举借。四是建立健全债务风险预警机制，主管部门定期对公立医院债务规模进行监测和研判，对超过负债规模的公立医院进行风险预警，科学防范债务风险。

（二）有序化解存量债务

一是明确偿债主体，分门别类处置债务。各级政府对本级公立医院债务化解及管理工作负总责，按照举债主体、债务来源、债务用途对债务进行分类处置和偿还。开展各级公立医院债务审计甄别工作，锁定存量债务，根据财政和医院承受能力尽快化解公立医院存量债务。对公立医院因基本建设、设备购置形成的债务，落实政府办医责任，审计后应由各级财政承担的债务部分由财政出资化解；对公立医院日常运营形成的长期贷款、流动资金贷款等债务，落实“谁举债、谁负责、谁偿还”原则，由医院自身承担，财政设立奖补资金，对化债进度好、债务数额高的医院给予补助。二是采取“一院一策”支持公立医院化解存量债务。资产负债率超过50%的公立医院全部制定化债方案，在专项审计的基础上，根据债务总量及结构、医院业务收支等情况，建立工作台账、责任清单和偿债基金，提取一定比例的医疗收入设立偿债基金，确保债务按期足额化解。自治区财政对公立医院债务存量较多、偿债压力较大的盟市给予适当倾斜。三是逐步提高医保统筹层次，提高基金使用效率，避免拖欠医院款项。逐步做好医保从旗县区级统筹过渡到盟市级统筹，将基金纳入专户管理，提高基金共济能力。基金存在穿底风险且还未调整筹资标准的盟市提高筹资标准，筹资标准提高的盟市确保盟市、旗县两级财政补助资金按时足额拨付到医保基金财政专户。

（三）提高公立医院营收能力

一是完善医疗服务价格调整机制。完成新旧版《全国医疗服务项目技术规范》衔接工作，以《全国医疗服务项目技术规范（2023版）》为标准，动态调整医疗服务价格，优先调整儿科、麻醉、中医（蒙医）、精神、药学、护理等薄弱学科的服务价格。二是尽J0tRIS8f9fhQNQ9Wut/g6g==快落实政府补偿补助资金。按照《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号），各级政府落实对公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损补贴等投入。根据公立医院功能定位、承担任务、服务数量、服务质量、绩效考核等，出台医疗机构财政补助资金管理办法，明确补助标准，尽快拨付相关专项资金、非医院方责任医疗欠费和政策性亏损补助款项。三是提升医疗服务水平，减少本地患者外流。通过京蒙协作项下“医疗倍增计划”行动，开展京蒙互联网医疗服务，让群众在“家门口”享受优质医疗资源。各级公立医院紧紧围绕本区域人口结构、患者需求，整合资源打造有竞争力的医疗服务项目。基层公立医院发挥好首诊分诊和健康守护作用，积极主动聘请上级医院专家坐诊，提高基层常见病、多发病诊治服务水平。对医疗服务能力不足的基层医院加大整合力度，转型为老年护理和康复等机构。

（四）加强公立医院资金资产规范化管理

一是提高账款结算效率。加强流动资金管理，与供货商合理约定应付账款期限和支付方式，在规定期限内结算账款，允许在资金压力较大时采取银行承兑汇票、保理等方式支付账款，最大限度维持医院运营现金流，缓解融资需求。完善公立医院医保类款项会计核算方法和工作流程，各医院安排专人及时与医保部门对接，按月对账、核销账款，降低医院资金流动压力。二是加强内部成本控制，优化支出结构。科学设置职能部门，加强薪资管理和标准设定；规范医疗行为，合理使用药品耗材，降低药品耗材在医疗收入中的占比。加强资产精细化管理，通过出租、共享共用等形式盘活闲置资产增加收入。

（作者单位：内蒙古自治区政府研究室）

责任编辑：张莉莉