1例高龄II度重型子宫脱垂患者全盆底重建的围手术期护理

【摘要】目的：总结1例高龄II度重型子宫脱垂患者全盆底重建的围手术期护理经验。方法：经过市、区两级团队的协作诊治，完备的术前检查，充分的术前沟通，熟练的手术操作；术后实施个体化快速康复方案，积极预防并发症。结果：经过积极的诊治和精心的护理，患者术后第5d出院，随访状况良好。结论：本个案的患者不仅快速康复，还有效避免了术后并发症的发生。

【关键词】子宫脱垂；全盆底重建；围手术期护理；妇科护理学

Perioperative nursing of total pelvic floor reconstruction in an elderly patient with II degree severe uterine prolapse

QIU Hui1， DU Yi1， RAO Yulan1， YANG Haihong2

1.Department of Nursing， Tongnan District Maternal and Children Health Center of Chongqing， Chongqing 402660， China； 2.Department of Gynecology， Tongnan District Maternal and Children Health Center of Chongqing， Chongqing 402660， China

【Abstract】Objective：To summarize the perioperative nursing experience of total pelvic floor reconstruction in an elderly patient with II degree severe uterine prolapse.Methods：Through the collaborative diagnosis and treatment of the city and district teams，complete preoperative examination，sufficient preoperative communication，and proficient surgical skills；Postoperative individualized rapid rehabilitation program was implemented to actively prevent complications.Results：After d7230b4fb4dd0e5b312aa19f07266891764e1a69fd6b3590bb9a5aa97cad817cactive treatment and careful nursing，the patient was discharged on the 5th day after operation，and the follow-up status was good.Conclusion：The patient in this case not only recovered quickly，but also effectively avoided the occurrence of postoperative complications.

【Key Words】Uterine Prolapse； Reconstruction of the whole pelvic floor； Periopera5026575b035871bec16d93c2d1abdd7270db9ff0fd93e6d2e3d7103047c7b4bftive nursing； Gynecological nursing

盆腔脏器脱垂是一类好发于经产更年期、老年期女性，严重影响患者生理健康、心理健康及生活质量的疾病，多数患者是在自行扪及阴道脱出物，甚至局部感染、溃疡时才就诊[1]。子宫脱垂根据脱垂程度的不同分为I度轻型、I度重型、II度轻型、II度重型、Ⅲ度[2-3]。目前，手术是重度子宫脱垂的主要治疗方法[4]。在治疗时采用个性化处理原则，综合考虑年龄、生育需求、全身状况、依从性等因素选择最佳治疗方案。我院妇科于2023年2月7日收治了1例高龄II度重型子宫脱垂患者，经过精心的诊治和护理，手术后第5d康复出院，现将其围手术期护理经验报告如下。

1 病例资料

1.1一般资料

患者女，80岁，20岁结婚，G6P3，足月孕顺产3次，人工流产3次，无结核、肝炎病史，无手术、外伤史，绝经30+年，绝经后无异常阴道流血，白带稍多，半年前无诱因出现阴道脱出物，约鸡蛋大小，活动后加重，平卧时可自行还纳，随诊期间包块逐渐增大，伴大便次数减少（6d未解大便），小便次数增多，量减少，白带增多，稀薄。查体：BP154/89mmHg，身高：143cm，体重50kg，BMI24.5kg/m2；外阴：发育正常，已婚已育式；阴道：畅，内见少量白色分泌物，阴道黏膜充血，见散在出血点，屏气时未见尿道口有小便溢出；宫颈：常大，轻度糜烂样改变，充血，触血，屏气时宫颈脱出于阴道口外，无举、摆痛；子宫：前位，萎缩，屏气时部分脱出于阴道口外。附件：双附件区无明显异常。阴道镜：子宫脱垂，宫颈炎。TCT：反应性细胞改变伴炎症。门诊以“子宫脱垂”收入院。

1.2治疗经过及转归

患者前期由于宫颈反应性细胞改变伴炎症，经过定期随访复诊阴道上药治疗，入院后复查白带常规+BV清洁度II，完善其他相关辅助检查，经医患双方沟通后，结合患者的要求及风险管理的防范，拟邀市级专家行全麻下盆底重建术，通过微创方式，经阴道置入不可吸收的网片代替薄弱的盆底支撑组织，形成网架改善功能，从而提高患者的生活质量。术日患者应激性血压升高，波动在160～170/90～96mmHg，会诊后予口服降压药氢氯噻嗪1片qd，并密切监测血压，待血压控制良好，再行手术，40min完成了全盆底重建术+阴道纱布填塞术。术中补液600mL，出血量20mL，尿量60mL。术后第1d开始下床活动，行气压治疗及中药蒸气浴治疗，24h后取出阴道纱布，48h后拔出尿管，术后第3d活动正常，无伤口疼痛，术后第5d，病情平稳，顺利出院。

2护理

2.1市、区两级单位协作诊治

患者手术难度系数高、风险大[5]，实施市、区两级单位协作诊治。入院后，管床医生详细询问病史及查体，指导完善相关辅助检查，请示上级医师查看患者后制定手术方案，管床医生与患者及家属充分交代病情和各治疗方案的风险与利弊，遵从患方意愿，确定治疗方案，积极完善术前准备，择期手术。市级专家到院后查看患者病例资料并进行专科查体，明确手术指征，再次与患者及家属沟通手术相关风险及并发症，解答手术相关疑问。市级专家主刀手术，麻醉成功后取截石位，显著减缓患者静脉血液流速，确定膀胱颈和阴道穹窿位置，自前两者间阴道前壁进针注水，形成水囊，在阴道前穹窿和膀胱颈之间切开阴道前壁至水囊，沿阴道壁向两侧剪破水囊，潜行分离使其能容纳网片主体；平尿道口水平线在双侧大腿内皱褶处各做0.5cm切口，于切口外1cm、下2cm处做0.5cm切口为第二穿刺点，经闭孔将网片相应支带引出体外，修剪网片将网片支带收紧引出穿刺点外，置入网片调整吊带松紧使网片平铺后将网片固定于宫颈及尿道口下方，冲洗后缝合阴道壁；将宫颈回纳至阴道高处，再次收紧体外阴道前壁网片支带，剪除多余支带，查后无出血阴道内填塞纱布卷，敷料贴敷皮肤切口；交代术后并发症的观察及注意事项。术后，科主任查房指示后续治疗及随访。

2.2个体化快速康复方案

综合患者高龄合并II级高血压（中危）的病例特点，遵循快速康复外科理念[6]，通过多学科协作，术前将患者血压控制在合适范围，并为其选择创伤小、恢复快、复发率低的手术方案，沟通后确定了经阴道植入网片盆底重建术，采用不可吸收的网片代替盆底薄弱的支撑组织，植入的网片在周围成纤维细胞长入后，形成的网架具有较强的拉力和支撑力，通过恢复盆腔基本结构来改善功能[7-8]。指导患者术前1d晚上用肥皂沐浴全身，提前1h使用头孢菌素类药物；选择非气管内插管（喉镜）全身麻醉；提前做好手术室预热准备，及时根据患者情况调整室温；通过目标导向液体治疗，持续动态观察患者血流动力学指标，进行个性化液体管理。整个过程1h45min，手术时长40min，术中双通道补液600mL，术中出血约20mL，术后血栓风险评估4分，文献报道，尽管阴式途径行盆底重建术静脉血栓的风险为0.16%，给予正确的预防和处理措施尤为重要。护士作为具体措施的实施者，需要密切及时的病情观察、准确详实护理记录、科学评估康复锻炼的执行情况及效果。术后指导家属按摩双下肢，给予肢体气压治疗，并特邀中医科会诊行中药双足蒸气浸浴治疗，防止静脉栓塞，促进恢复；术后早期4～6h开始指导患者咀嚼口香糖，通过刺激头部迷走神经，促进胃肠功能的早期恢复，减少术后肠梗阻；术后当天，责任护士指导家属按摩双下肢，指导患者主动足泵运动；术后第1d，指导患者主动踝泵运动，每次10s，每组20～30次，每天5～8组，同时行呼吸功能锻炼，指导每日深呼吸30次，责任护士查房时监督锻炼情况。

2.3心理护理

患者80岁高龄，病情严重影响其生活质量，患者及其家属对疾病治疗及预后有极大的关注度。良好的心理疏导与情绪管理，可以使患者更好地耐受手术[9]。首先，与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，鼓励患者进行情感表达；入院后，责任护士与患者沟通，了解到患者对陌生环境不适、对专业术语不理解，于是在沟通过程中采用简单易懂的话语（方言）与患者沟通，主动介绍科室人员、环境、呼叫铃使用、卫浴及膳食安排、探视、陪护及作息制度等，交流时保持眼神的接触，适当运用微笑、点头等肢体语言，赢得患者的信任，取得治疗上的配合。关注患者的同时，也不能忽视家属的心理状况，良好的家庭社会支持对疾病康复起着积极作用，术前耐心、细致地向患者介绍手术的目的、麻醉方式、术后注意事项等，创造有利的康复条件，鼓励患者与家属多沟通，让患者感受到家庭关爱，共同为患者康复努力。在治疗过程中积极关注肯定患者的努力，适时举例说明疾病的可治愈性，从而消除恐惧心理及顾虑，恢复其治疗信心。最终，患者及其家属均高度配合治疗，对住院期间的满意度给予满分评价。

2.4并发症观察及护理

膀胱排空不全、尿路感染是经阴道盆底重建术后常见的并发症[10]。手术前留置尿管，术后留置尿管48h，密切观察尿量颜色及形状，科室自创固定方法妥善固定导管，保持尿管引流通畅；每日行会阴护理2次，保持尿道口清洁、干燥，尿袋内的尿量及时倾倒，避免上行逆行感染，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500mL以上；拔除尿管前进行膀胱功能训练，定时夹闭定时开放，拔除后记录每次排尿时间及尿量，观察排尿频次及尿量，B超检查测定膀胱残余尿。网片暴露、感染、侵蚀、疼痛也是术后最常见的并发症[11]，约3%的患者可能需要二次手术去除或者翻修网片，而与手术量少的医师相比，手术量大的医师术后患者发生并发症的可能性降低了37%。因此，术前充分沟通使用网片可能出现的并发症，选择市级熟练手术技术专家操刀，大大降低了手术风险；术后密切观察会阴部穿刺点情况、阴道流血与流液情况，保持会阴清洁、干燥；术后2h后进食清淡易消化流质，术后第2d鼓励进食高热量、高蛋白、高纤维饮食，保持大便通畅，避免腹压增大的因素，使网片尽快与周围组织相容。

3小结

中老年盆底功能障碍严重影响其生活和社会活动。本病例为高龄女性，同时患有严重的心血管疾病，手术风险极大，患方对术后康复期待极高；针对术前血压控制、呼吸循环功能等问题，通过多学科协作，将患者血压控制在理想范围之内，同时进行心理疏导，情绪管理，使患者更好地耐受手术。经过市、区两级团队的协作诊治，完备的术前检查，充分的术前沟通，熟练的手术操作，精细的术后护理，不仅促进患者快速康复，还有效避免了术后并发症的发生，使得盆腔脏器脱垂不再成为广大女性的“难言之隐”。

参考文献

[1] 刘丹，夏志军.美国妇产科医师学会“盆腔器官脱垂临床实践指南（2017版）”解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（10）：1111-1114.

[2] 于霞，何丽，王丽，等.盆腔器官脱垂发病机制的研究进展[J].中国计划生育和妇产科，2021，13（8）：15-18.

[3] 邓志敏，代芳芳，程艳香.盆底器官脱垂分子生物学发病机制的研究进展[J].中国计划生育和妇产科，2021，13（8）：12-14，22.

[4] 熊静，童邦菊，兰侠.老年女性盆腔器官脱垂的治疗进展[J].老年医学与保健，2021，27（1）：199-201.

[5] 朱兰，梁硕.植入合成网片盆底重建术后并发症规范化登记亟待进行[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（1）：23-24.

[6] 张志霞，顾雪敏，李怀芳.加速康复外科在盆底重建围手术期中的应用进展[J].同济大学学报（医学版），2021，42（6）：846-852.

[7] 范晓东，朱颖军.女性盆底功能障碍性疾病的手术治疗进展[J].国际妇产科学杂志，2019，46（1）：27-31.

[8] 朱兰，梁硕.植入合成网片盆底重建术后并发症规范化登记亟待进行[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（1）：23-24.

[9] 尤芳芳，史世更，路炳通.优化管理结合情绪疏导对高血压患者血压及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2022，31（20）：2890-2893.

[10] 赵颖，夏志军.经阴道植入网片手术并发症的理解与认识[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（10）： 920-924.

[11] 高蕾，孙秀丽.经阴道植入网片手术与疼痛[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（10）：935-938.