1例罕见腹膜后腹主动脉旁异位妊娠报道

【摘要】异位妊娠是孕早期孕产妇死亡的主要原因，几乎所有异位妊娠（95%）都植入输卵管，而只有1%的异位妊娠植入腹腔。腹腔妊娠是异位妊娠中十分罕见的一种，腹腔妊娠的发生率约为1：15000，在异位妊娠中占比例不过1.3%，母体死亡率约5%。因为临床表现非常不典型，诊断非常困难，常常误诊漏诊，甚至延误治疗。腹膜后异位妊娠（REP）是腹腔妊娠的特殊类型，全球罕见且十分凶险，多着床于下腔静脉与腹主动脉间、腹主动脉与左肾动脉交界处、左肾区与腰大肌处近腹主动脉处、后腹膜处，常在后腹膜形成血肿，血肿内见有羊膜囊。这种情况下，腹膜后妊娠囊容易遭受损伤，腹膜后妊娠囊一旦破裂，可引起灾难性出血，尤其是靠近大血管的患者。在这里，我们报告了1例在腹主动脉旁1.5cm的REP病例，该病例在多学科团队中成功治疗；为了给REP诊断和治疗的临床实践提供参考，我们对该病例进行回溯。

【关键词】异位妊娠；报道；罕见

A rare case of ectopic pregnancy adjacent to the abdominal aorta in the retroperitoneal region

ZHANG Yang

Xifeng District People’s Hospital， Qingyang City， Gansu， Qingyang， Gansu 745000， China

【Abstract】Ectopic pregnancy is the main cause of maternal mortality in early pregnancy，with almost all ectopic pregnancies（95%） implanted in the fallopian tubes，while only 1% of ectopic pregnancies are implanted in the abdominal cavity.Abdominal pregnancy is a very rare type of ectopic pregnancy，with an incidence rate of approximately 1：15000，accounting for only 1.3% of ectopic pregnancies and a maternal mortality rate of approximately 5%.Because the clinical manifestations are very atypical，diagnosis is very difficult，often misdiagnosed or missed，and even delayed treatment.Retroperitonealectopic pregnancy （REP） is a special type of abdominal pregnancy，which is rare and very dangerous worldwide.It is often implanted between the inferior vena cava and the abdominal aorta，at the junction of the abdominal aorta and the left renal artery，near the abdominal aorta between the left renal region and the psoas major muscle，and in the retroperitoneum.Hematoma often forms in the retroperitoneum，with amniotic sac seen within the hematoma.In this case，the retroperitoneal gestational sac is prone to damage.Once the retroperitoneal gestational sac rupture9f1afe7b8261073d403e18784b4514fe5263964d3c7e62ae357691157588270es，it can cause catastrophic bleeding，especially in patients close to large blood vessels.Here，we report a case of REP located 1.5 cm adjacent to the abdominal aorta，which was successfully treated in a multidisciplinary team；In order to provide reference for clinical practice in the diagnosis and treatment of REP，we conducted a retrospective analysis of this case.

【Key Words】Ectopic pregnancy； Reporting； Rare

1临床资料

2023年4月9日12：04我院急诊科推来了一位腹痛难忍的患者，胡女士，30岁，因“停经40d，下腹胀痛不适伴腰痛1d”就诊。急诊行B超检查提示：左侧上腹部胰尾部与左肾上腺之间可探及大小8.9×5.7cm混合回声区，中央可见液性暗区，包块右上方边缘可见大小1.1×0.7cm无回声区，边界清，壁厚，内可见卵黄囊。诊断：左侧上腹混合回声区，考虑异位妊娠合并出血（来源于腹膜？）。血HCG测定：7991.6mIU/mL。急诊以“异位妊娠”收住我院妇科。

妇科值班医师迅速对患者查体：上腹部膨隆，压痛（+），反跳痛（+）。妇科检查：未见异常。考虑腹膜妊娠。仔细询问病史：患者自然分娩2次，现1子1女，均体健。2年前因异位妊娠行左侧输卵管切除术，现无生育要求，要求行右侧输卵管切除术。经妇科、外科、B超室、麻醉科综合评估，决定为患者急诊实施腹腔镜探查术。

患者于2023年4月9日12：30在全麻下行腹腔镜探查术，见盆腔内无积血，子宫正常大小，左侧输卵管缺如，右侧输卵管炎性、迂曲，未见活动性出血，双侧卵巢外观未见异常。当腹腔镜进入腹腔后，发现患者左上腹，胰腺下缘，腹主动脉旁1.5cm处的腹膜后有巨大血肿，怒张的血管，高张

力的肠系膜，紧紧包裹的腹膜结构。术中向家属再次交代病情，家属无生育要求，术中探查因腹膜后包裹性积血大，病情需要，手术转为开腹手术，后续成功完成了手术。

术后给予抗炎对症治疗，该患者最终恢复良好，痊愈出院。

2讨论

腹腔妊娠（Abdominal pregnancy）是最罕见的异位妊娠类型，其孕产妇死亡率和发病率是非腹腔妊娠的8倍；只有极少数报告病例可被完全诊断为原发性腹腔妊娠；原发性腹腔妊娠的常见部位是子宫后壁等；腹膜后间隙的腹部妊娠极为罕见；还没有明确的临床管理共识或指南，有极大可能会导致误诊[1-2]。

2.1发病机制

原发性REP的发病机制很复杂且尚未阐明，但已经提出了三种机制假设。

第一个假设是：辅助生殖技术（ART）操作后，被认为是异位妊娠的主要危险因素，由于医源性子宫穿孔、胚胎被停滞在腹膜后间隙中，不太可能通过输卵管切除术后形成的瘘管将胚胎放置在腹膜后间隙中。切除后的输卵管残端可以自发再灌注或形成瘘管，从而在子宫和腹膜后腔之间形成可能的连通性。

第二个假设是：胚胎植入后腹膜表面，并通过随后的滋养细胞通过腹膜侵入到达腹膜后间隙。

第三个假设是：受精卵可能通过淋巴系统到达腹膜后间隙，在术后病理检查中也发现淋巴组织有异位肿块，淋巴扩散也可以解释REP在盆腔侧壁或大血管的频繁定位，对应于已知的子宫淋巴引流；在我们的案例中，这种可能性似乎是最合理的机制。

2.2临床特点

闭经、腹痛和阴道出血是REP最常见的症状；与输卵管腔相比，腹膜后腔的空间更大、更复杂，因此异位妊娠囊可以变大。我们发现患者存在同时出现腹痛和阴道出血的情况，疼痛的程度通常与妊娠肿块是否破裂有关。值得注意的是，疼痛区域不能完全反映怀孕的着床部位，这可能是由异位妊娠囊生长导致左腰大肌神经刺激引起的[3-5]。

2.3诊断和鉴别诊断

腹膜后异位妊娠的术前诊断是妇科医生面临的主要挑战。诊断早期腹部REP的主要工具是经阴道超声检查联合定量血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）试验。我们的病例证明了REP的诊断挑战，因为患者的β-HCG值正常上升，并且患者在评估手术之前的临床症状也并不典型，B超准确检查诊断：腹膜妊娠可能。这些事实使我们首先提出了腹腔妊娠的可能性。

由于非特异性临床表现和复杂的妊娠部位，REP的诊断很容易被忽视。一般而言，临床医生倾向于将诊断重点放在输卵管妊娠上，而不考虑REP的可能性[6]。超声检查在确定卵黄囊、胚胎或胎儿心跳方面优于CT和MRI，而CT和MRI的价值更多在于定位妊娠部位并描绘妊娠囊与周围组织之间的关系[7]。因此，应密切监测β-HCG水平，进行B超检查。如果β-HCG水平较高但没有宫内妊娠或没有普通异位妊娠的证据，应考虑REP的可能性，其次，当高度怀疑罕见异位妊娠时，应联合辅助检查，准确定位妊娠部位[8]。除B超检查外，CT或MRI检查也有助于诊断；在高度怀疑异位妊娠的情况下进行腹腔镜检查或开腹手术，应仔细检查腹膜后等异常部位[9]。

确诊REP后，应立即组建一个多学科团队，包括妇科医生、普通外科医生和麻醉科医生，以确定患者的最佳治疗方案。手术治疗是最佳治疗方案，腹腔镜探查视野更清楚，明确腹膜后异位妊娠位置后，如位置特殊，应考虑更改为开腹手术，以便为外科医生提供更多空间，有效去除绒毛膜浸润，尤其是附着在大血管上的绒毛膜浸润。也应结合临床诊断REP的标准，即：针对REP的诊断基于以下要素：（a）月经推迟史；（b）突发性腹痛，腰痛无外伤史；（c）出血和下腹部压痛的阳性体征，但也有少数盆腔阴性体征者；（d）血HCG水平升高；（e）影像学检查显示肿块位于腹膜后，子宫内无妊娠囊。

该病例中得出的以下经验有助于丰富我们对REP的了解：（1）有月经推迟病史、血HCG较高不能简单地考虑为普通异位妊娠；（2）超声检查发现明显包块，内有妊娠囊，给了我们临床明确的诊断，如B超检查盆腔内无妊娠囊及盆腔积液不明显，应扩大B超检查范围，特别是B超结果与严重失血性休克症状不符，防止REP可能被误诊为腹膜后血肿[10]。总而言之，腹腔后异位妊娠是最罕见的异位妊娠形式[11]，不寻常的位置难以诊断。

2.4治疗

考虑到绒毛组织的侵入性和血管化性质及其与周围器官和脉管系统的密切性，多学科团队的意见对于选择合适的治疗方案非常重要且必要。手术治疗是REP管理的主要手段，包括腹腔镜检查和开腹手术；而对于血流动力学稳定的女性，腹腔镜手术通常优于开腹手术，其优点是手术时间更短，失血量更少[12]。手术方法的选择也与外科医生的经验有关；医生应对于腹膜后解剖结构有透彻的了解，并准备好在术中并发症或无法控制的出血的情况下转为开腹手术；与普通外科医生和/或介入放射科医生的密切合作对于安全执行这些程序而言可能有更大价值。在手术过程中，完全切除REP病变是首选，但并不总是最好的。

手术后，必须密切监测患者的β-HCG水平，直到它们完全呈阴性。就具体状况而言，每个案例都应单独讨论和管理；腹膜后血肿的手术很棘手。

3小结

在异位妊娠中，REP是一种罕见的情况，具体发病机制当前未知；由于非特异性临床表现复杂，针对REP的管理、诊断需要医生具备丰富临床经验。在大量的报告中，由于明显的腹内出血迹象，常规处理措施是针对患者进行手术治疗，因此手术治疗是REP治疗的支柱，多学科方法对于提高其中的诊断准确性、治疗效果存在重要价值。延误诊断将导致被动状况评估和治疗中断不足，严重影响患者预后；在临床工作中，应警惕各种特殊类型异位妊娠的可能，以防漏诊。

多学科协作，争分夺秒营救，大家齐心协力在最短时间内为患者打开绿色通道，保障了患者的生命安全。

参考文献

[1] 徐冬，朱陈，王萍，等.腹腔镜楔形肝切除治疗原发性肝脏异位妊娠一例[J].临床外科杂志，2022，30（12）：1127-1128.

[2] 高菁梅，刘艳春，袁芳芳.异位妊娠术后患者生活质量影响因素的多元线性回归分析[J].保健医学研究与实践，2022，19（12）：150-154.

[3] 李岚，杜芳，丁晓燕，等.宫内宫颈复合妊娠一例[J].国际妇产科学杂志，2022，49（6）：679-682.

[4] 郎婷玉，纪妹，赵曌，等.腹膜后异位妊娠1例[J].实用妇产科杂志，2021，37（11）：879-880.

[5] 郭孟欣，屈巾雯，夏永丽，等.超声诊断腹膜后异位妊娠一例[J].中华医学超声杂志（电子版），2021，18（9）：907-909.

[6] 纪红景，高景春.腹腔镜治疗腹膜后妊娠1例[J].中国微创外科杂志，2021，21（7）：670-672.

[7] 孙虹，黄雅元.超声诊断腹膜后妊娠1例[J].中国超声医学杂志，2020，36（8）：725.

[8] 韩宇飞，侯萍，刘艳生，等.腹膜后腹主动脉旁异位妊娠1例报道并文献复习[J].中国计划生育和妇产科，2020，12（4）：92-93.

[9] 李乐，彭丽秀.原发性腹主动脉异位妊娠1例[J].实用妇产科杂志，2019，35（2）：159-160.

[10] 陈乐，叶海燕，陈建国.异位妊娠合并主动脉夹层1例[J].现代妇产科进展，2015，24（11）：822.

[11] 刘彧，荆春丽，李云霞.腹膜后腹主动脉旁异位妊娠1例报告并文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（7）：687-688.

[12] 曹艳平.彩超检查诊断异位妊娠有效性分析及超声分型的临床意义[J].现代医用影像学，2022，31（12）： 2351-2355.