波塞冬4型人群在体外受精-胚胎移植中促排卵方案的选择

【摘要】目的：比较拮抗剂方案与PPOS方案在波塞冬4型患者体外受精-胚胎移植中的临床结局。方法：回顾性分析2020年7月—2023年7月在本中心行IVF-ET助孕的波塞冬4型患者共254个周期，其中拮抗剂组94个周期，PPOS组160个周期，比较两组患者促排指标、实验室指标及妊娠结局。结果：相较于PPOS组，拮抗剂组Gn启量、Gn总量、HCG日E2水平及HCG日子宫内膜厚度更高，P<0.05；拮抗剂组临床妊娠率有增高的趋势，早期流产率有下降的趋势；拮抗剂组种植率明显高于PPOS组，P<0.05。结论：拮抗剂方案较PPOS方案具有更高的种植率，且可移植新鲜胚胎，获得妊娠的时间较短，可以作为波塞冬4型患者的优选促排卵方案之一。

【关键词】促性腺激素释放激素拮抗剂方案；高孕激素状态下促排卵方案；波塞冬4型；临床妊娠率

基金项目：宁夏青年科技人才托举工程资助项目《波塞冬4型人群在体外受精-胚胎移植中促排卵方案的选择》（TJGC2019090）

Selection of ovulation stimulation protocol in in vitro fertilization-embryo transfer for Poseidon type IV population

DU Juan， SHI Dongmei

Reproductive Medicine Centre， Yinchuan Women and Children Health Care Hospital， Yinchuan， Ningxia 750001， China

【Abstract】Objective：To compare the clinical outcomes of antagonist regimen and PPOS regimen in IVF-ET of patient with Poseidon type IV.Methods：A total of 254 cycles of Poseidon type IV patients who underwent IVF-ET assisted pregnancy in our center from July 2020 to July 2023 were retrospectively analyzed，including 94 cycles in the antagonist group and 160 cycles in the PPOS group. The ovulation stimulation indicators，laboratory indicators and pregnancy outcomes between the two groups of patients were compared. Results：Compared with the PPOS group，the antagonist group had higher levels of Gn starting amount，Gn totalamount， E2 on HCG day and endometrial thickness on HCG day，P<0.05；The antagonist group showed an increasing trend in clinical pregnancy rate and a decreasing trend in early abortion rate；The rate of embryo implantation in the antagonist group was significantly higher than that in the PPOS group，P<0.05.Conclusion：Compared with PPOS protocol，antagonist protocol has a higher implantation rate，can be transplanted with fresh embryo，and the pregnancy time is shorter，so it can be used as one of the preferred ovulation stimulation protocol for Poseidon type IV patients.

【Key Words】Gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol； Progestin primed ovarian stimulation protocol； Poseidon type IV； Clinical pregnancy rate

近年来，越来越多卵巢储备功能低下的女性借助辅助生殖技术解决生育问题。年龄≥35岁且卵巢储备功能低下的患者为波塞冬4型人群[1]，这部分人群在促排卵时常会发生卵巢低反应，获卵数少，甚至无可移植胚胎，给患者带来了极大的心理压力。目前，针对波塞冬4型人群在体外受精-胚胎移植中促排卵方案选择的研究较少，本研究对比促性腺激素释放激素拮抗剂方案及高孕激素状态下促排卵方案在波塞冬4型人群的妊娠结局，旨在为寻找最适合高龄且卵巢储备功能低下患者的促排方案寻找新的依据。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2020年7月—2023年7月于本中心行IVF-ET助孕的POSEIDON4型患者的临床资料，共254周期，其中拮抗剂组94个周期，PPOS组160个周期。两组患者年龄、BMI、不孕年限、AFC、基础FSH及AMH等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：符合波塞冬4型诊断标准[1]：年龄≥35岁，双侧窦卵泡数（AFC）<5枚，抗苗勒管激素（AMH）<1.2ng/mL。

1.2方法

拮抗剂方案：结合患者体重指数（BMI）、年龄、AFC及AMH，于月经周期2～3d给予促性腺激素（Gn）启动剂量为150～300IU。促排卵药物包括重组卵泡刺激素、尿促卵泡素和人绝经期尿促性腺素，当卵泡直径≥14mm或卵泡直径≥12mm及血清雌二醇≥300pg/mL时，添加醋酸西曲瑞克0.25mg/d 直至扳机日。当有≥1枚优势卵泡的直径≥19mm或有≥2枚优势卵泡的直径≥18mm或有≥3枚优势卵泡的直径≥17mm时，给予注射重组人绒促性素250ug或醋酸曲普瑞林0.2mg+绒促性素2000IU进行扳机，36h后行取卵术，第3d后移植新鲜胚胎或行全胚冷冻。

PPOS方案：结合患者BMI、年龄、AFC及AMH，于月经第2～3d给予醋酸甲羟孕酮6mg/ d和Gn150～300IU/d。当有≥2枚优势卵泡的直径≥20mm时，给予注射重组人绒促性素250ug或醋酸曲普瑞林0.2mg+绒促性素2000IU进行扳机，36h后行取卵术，第3d行全胚冷冻。

冻胚移植方案：若月经周期规律行自然周期移植冷冻胚胎，排卵后第3d行冷冻胚胎移植；若月经周期不规律行人工周期方案，月经第2～3d给予芬吗通6mg/d，共14d，当子宫内膜≥8mm时，肌肉注射黄体酮60mg转化内膜4d后进行冷冻胚胎移植。

1.3观察指标

①比较两组患者促排指标（Gn启量、Gn天数、Gn总量、HCG日E2、HCG日P、HCG日LH及HCG日子宫内膜厚度）、实验室指标（获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数及优胚数）及妊娠结局（临床妊娠率、早期流产率及种植率）。根据胚胎实验室专家共识[2]：②临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；种植率=孕囊数/移植胚胎总数×100%；早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%③临床妊娠的确认：胚胎移植后28d，盆腔超声检查示子宫腔内见孕囊及卵黄囊即可诊断临床妊娠。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者促排指标的比较

相较于PPOS组，拮抗剂组Gn启量、Gn总量、HCG日E2水平及HCG日子宫内膜厚度更高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组Gn天数、HCG日P及 HCG日LH比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者实验室指标的比较

两组患者获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数及优胚数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者妊娠结局的比较

拮抗剂组临床妊娠率有增高的趋势，早期流产率有下降的趋势；拮抗剂组种植率明显高于PPOS组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

POSEIDON4型人群为预期的卵巢低反应患者，最大限度地提高卵母细胞的产量，以及缩短获得妊娠的时间是这部分人群促排卵的首要目的。拮抗剂方案能够可逆性结合垂体上的GnRH受体，能够抑制内源性LH峰值形成，且避免了对垂体的深度抑制作用，卵巢对外源性促性腺反应性良好，因此拮抗剂方案具有Gn用量少、Gn时间短、用药灵活等优势，对卵巢功能低下患者效果较好[3]。PPOS方案近年来也被应用于卵巢低储备患者，卵泡期利用甲羟孕酮抑制内源性LH峰，具有治疗费用少、口服药物方便等特点[4]。

本研究得出结果：与PPOS方案相比，拮抗剂方案Gn启量及Gn总量均较高（P<0.05），与孙晓晓等研究结果一致[5]，目前，拮抗剂方案运用于卵巢低储备人群的策略是足量启动，以最大化地增加募集卵泡的数量。本研究得出结果：与PPOS方案相比，拮抗剂方案扳机日雌激素及扳机日子宫内膜厚度均较大，与拮抗剂方案Gn总量较大、募集卵泡增多进而产生雌激素增多有关，增高的雌激素可以促进子宫内膜生长。

李蓉等[6]研究发现，对于POSEIDON4型人群，拮抗剂方案与PPOS及微刺激方案相比能获得更多的卵子及可利用胚胎，而本研究并未发现拮抗剂方案与PPOS方案的获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数及优胚数差异有统计学意义，可能与本研究样本量过少有关，但本研究发现拮抗剂方案临床妊娠率有升高的趋势，早期流产率有降低的趋势，且胚胎种植率较高，与熊奕雯等研究结果相似[7]，推测与拮抗剂方案多行新鲜胚胎移植、子宫内膜容受性较好有关。卜晓萌等[8]的研究发现 POSEIDON3型人群利用PPOS方案相比拮抗剂方案具有较高的成熟卵子率及优质胚胎率，而本研究并未发现两方案间胚胎质量有差异，分析如下，因POSEIDON4型人群为年龄≥35岁人群，这部分人群年龄对卵子质量及胚胎质量的影响较大，通过方案的选择并不能改善卵子及胚胎质量。随着年龄的增长，卵子减数分裂发生异常的风险增加，胚胎非增倍体率发生风险增加[9]，因此在保证获卵数最大化的前提下，尽量缩短达到妊娠的时间是首要目的，拮抗剂方案具有与PPOS方案相似的获卵数及可利用胚胎数，且可以鲜胚移植，避免冻融胚胎对胚胎质量的损伤，并且可缩短获得妊娠的时间，更适合于POSEIDON4型人群。

综上所述，拮抗剂方案较PPOS方案具有更高的种植率，且可移植新鲜胚胎，获得妊娠的时间较短，可以作为波塞冬4型患者的优选促排卵方案之一。

参考文献

[1] POSEIDON G，ALVIGGIl C，ANDERSEN C Y，et al.A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation：from a poor ovarian response to a low prognosis concept [J].Fertil Steril，2016，105（6）：1452-1453.

[2] 孙青，黄国宁，孙海翔，等.胚胎实验室关键指标质控专家共识[J].生殖医学杂志，2018，27（9）：836-851.

[3] 盛佳佳，戴志俊，唐志霞，等.GnRH拮抗剂方案新鲜移植周期临床妊娠结局的影响因素分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2023，42（1）：7-12.

[4] 奚倩雯，匡延平.高孕激素状态下促排卵—一种新的促排卵方案[J].生殖与避孕，2018（2）：147-151.

[5] 孙晓晓.波塞冬分型卵巢低反应人群拮抗剂方案与长方案的应用比较[D].郑州：郑州大学，2020.

[6] 李蓉，吴洋，曾玖芝.不同促排卵方案应用于波塞冬4型 POR患者的IVF临床结局比较[J].中国计划生育和妇产科，2023，15（5）：85-89.

[7] 熊奕雯.波塞冬标准低预后患者应用不同卵巢刺激方案临床结局的比较研究[D].郑州：郑州大学，2021.

[8] 卜晓萌，张巧利，刘艳君，等.拮抗剂方案与早卵泡期高孕激素促排卵方案应用于POSEIDON 3 型卵巢低反应患者的效果比较[J].中国优生与遗传杂志，2021，29（4）：458-461.

[9] UBALDI F M，CIMADOMO D，VAIARELLI A，et al.Advanced maternal age in IVF：still a challenge The present and the future of its treatment[J].Front Endocrinol（Lausan ne），2019（10）：94.