介入置管溶栓术在急性肾动脉栓塞治疗中的临床应用

【摘要】目的：探讨介入置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞的方法及临床应用价值。方法：5例急性肾动脉栓塞的患者，经增强CT和血管造影明确诊断，均为一侧肾动脉栓塞。微导丝穿过栓塞段，将微导管置入肾动脉血栓内，注入尿激酶25万～35万U，后留置导管持续泵入尿激酶2～4万U/h，持续1～3d。每天造影复查，3d后如肾动脉完全开通，则拔除导管鞘及导管。结果：5例患者患侧的肾动脉均成功开通，腰腹痛、高血压等症状明显缓解，各项实验室指标恢复正常。在抗凝和溶栓期间，没有患者出现脏器出血、黏膜出血或其他严重并发症。在溶栓后使用华法林进行口服抗凝治疗期间，没有患者出现肾栓塞或其他身体部位的栓塞。结论：介入置管溶栓术创伤小，并发症少，能迅速改善临床症状，是一种安全有效的治疗方法。

【关键词】导管溶栓；肾动脉；血栓栓塞；介入治疗；DSA

Clinical application of interventional catheter thrombolysis in the treatment of acute renal artery embolism

CUI Linlin， WANG Zhaobo， ZHU Huabing， MA Qian， WANG Xi， LIU Jie Lianyungang Dongfang Hospital， Lianyungang， Jiangsu 222042， China

【Abstract】Objective：To explore the method and clinical application value of interventional catheter thrombolysis in the treatment of acute renal artery embolism.Methods：Five patients with acute renal artery embolism were diagnosed by enhanced CT and angiography，all of them were unilateral renal artery embolism.The micro-guide wire passes through the embolic segment，and the micro-catheter is placed in the renal artery thrombus，and from 250，000to350，000 U of urokinase is injected through the micro-catheter，and then the catheter is continuously pumped with 20，000to40，000 U/hof urokinase for 1to3 days.Daily imaging review，if the renal artery is completely opened after 3 days，the catheter sheath and catheter should be removed.Results：The renal arteries of 5 patients were successfully opened，and symptoms such as lumbago，abdominal pain and hypertension were obviously relieved，and all laboratory indexes gradually returned to normal.All patients did not have organ bleeding，mucosal bleeding and other serious complications during anticoagulation and thrombolysis.All patients did not have renal embolism or embolism in other parts during oral warfarin anticoagulation after thrombolysis.Conclusion：Interventional catheter thrombolysis is a safe and effective treatment with little trauma and rare complications，which can quickly improve clinical symptoms.

【Key？Words】Catheter thrombolysis； Renal artery； Thromboembolism； Interventional therapy； DSA

急性肾梗死是一种由于肾动脉主干和/或分支的急性栓塞而导致肾动脉急性受损，从而引起肾组织缺血性坏死的疾病。急性肾梗死在临床上较罕见，患者往往表现为腰痛和腹痛，由于临床医生对该疾病缺乏了解，容易延误诊断和治疗，导致急性肾功能衰竭和肾萎缩[1]。近年来，介入置管溶栓术由于创伤小、疗效好等优点逐渐被大家认可。我科自2018年至今一共收治了5例急性肾动脉栓塞患者，所有患者都接受肾动脉置管溶栓治疗，疗效较令人满意，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2018年1月—2023年5月于我院进行肾动脉置管溶栓术治疗的急性肾动脉栓塞患者5例（临床资料见表1），4名男性，1名女性，平均年龄73.2岁，均有房颤病史。所有患者都有突然出现下背部或腹部的剧烈疼痛，并经急诊CTA确诊，明确肾动脉主干或分支阻塞。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备

术前所有患者均行肾动脉CTA及肾动脉多普勒彩超检查，明确肾动脉栓塞诊断，并完善心电图、肝肾功能、血凝常规、血常规、尿常规、电解质等相关检查，排除溶栓禁忌症。

1.2.2术中操作

术中进行心电图监测，常规监测血压、心电图和血氧饱和度。局部麻醉后，采用改良的Seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F股鞘，经鞘导入猪尾巴导管，将导管头置于腹主动脉中下段造影，确定肾动脉开口的位置，插入Cobra导管，将导管头定位在受影响的肾动脉开口处，并进行肾动脉造影，以了解栓塞程度和病变程度，如图1，再引入微导管，使用微导丝穿通肾动脉的闭塞段，再沿着导丝将微导管置入血栓内，缓慢注射250000～350000U尿激酶（用生理盐水稀释至50mL），并在15min内完成注射。注射完毕后再次行DSA造影观察溶栓效果，术后保留并固定导管鞘和导管，然后返回病房。

1.2.3术后处理

术后患者卧床，置管侧下肢伸直制动，避免导管鞘及导管在血管内断裂。经导管持续泵入尿激酶2～4万U/h，持续1～3d。每天行DSA造影复查，3d后如果肾动脉栓塞段完全开通，则拔除导管及导管鞘。如3d后复查肾动脉没有开通，则改为其他疗法。在溶栓的同时用低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗，在溶栓后，口服华法林抗凝治疗6个月，抗凝期间定期监测PT、APTT、INR，并将INR调整至正常值的2～2.5倍。6个月后复查CTA或多普勒超声了解肾动脉开通及肾灌注情况。

2.结果

5例患者经导管溶栓1～3d，患侧肾动脉均成功复通，腰腹部疼痛、高血压等症状大为缓解，各项化验指标逐渐恢复正常。在抗凝溶栓治疗过程中，所有患者均未出现黏膜出血、脏器出血或其他严重并发症。溶栓后口服华法林抗凝期间，所有患者均未发生肾栓塞或其他栓塞。

3.讨论

3.1 肾动脉栓塞的病因

肾动脉栓塞是身体其他部位的栓子脱落所致，栓子的主要来源是心脏、大血管疾病的附壁血栓或粥样硬化斑块脱落，尤其是左心腔出现的栓子最为常见。当合并有长期的心房颤动和左心房粘液瘤时，左心房的栓子容易脱落，引起肾动脉栓塞症[2]。并且，动脉粥样硬化，特别是腹主动脉的动脉粥样硬化侵及至肾动脉时，硬化斑块也可导致肾动脉的阻塞。与此同时，急性、亚急性细菌性心内膜炎产生的心内膜赘生物脱落也可使肾动脉栓塞。还有主动脉瘤内血栓脱落、肿瘤栓子、脂肪栓子、气体栓塞、肾病综合征及下肢动脉穿刺插管导管折断脱落等原因均可能引起肾动脉栓塞。

3.2 肾动脉栓塞的临床表现及诊断

由于急性肾动脉栓塞特定症状和体征的缺乏，很容易误诊，常见的有：肾盂肾炎、肠梗阻、胆囊炎、阑尾炎和肾结石症，从而延缓确诊[3]。主要临床表现为患侧肾脏区域突然出现剧烈疼痛，或者腹痛和剧烈的腰痛，伴发热、头痛、恶心和呕吐，且出现肾区（或脊肋角压痛）叩击痛。急性肾动脉栓塞常出现血压突然的急剧升高，患者经常会出现头胀、头痛的情况，有的患者还会出现高血压的情况。当急性肾动脉栓塞发生在双侧时，常会出现急性少尿性肾功能衰竭；有时，当单侧肾动脉栓塞发生时，对侧肾动脉痉挛，也会导致少尿性急性肾功能衰竭。当肾动脉分支发生栓塞时，尽管可能不会发生急性肾功能衰竭，但血清肌酐也可能略有增加，肾小球滤过率下降。

急性肾动脉栓塞的临床检查无特异性指标，常见的异常指标主要包括AST、LDH、CK-MB、GTP、Scr、BUN、白细胞计数增高和尿蛋白阳性。一些研究认为血LDH是诊断肾动脉栓塞的较敏感指标[4]。常用的检查方法有多普勒超声、CT、血管造影和MRI。CT检查对早期肾栓塞的诊断具有重要意义[5]，平扫下的楔形无强化区是其特征性的表现，增强扫描后梗死区表现为低密度的无强化区。肾动脉造影是诊断肾梗死和确定肾血管病变的金标准，特别是节段性肾梗死，肾动脉造影是很好的诊断方式[6]。

3.3肾动脉栓塞的治疗

肾动脉栓塞如果不及时治疗，后果非常严重，可能引起肾功能减退、急性肾衰竭，严重时甚至需要手术切除患病肾脏。内科的治疗方法主要有全身性溶栓、药物抗凝治疗、药物降压及肾衰时行血液透析治疗。单纯的抗凝治疗对已经形成的血栓的治疗作用非常有限。全身性抗凝治疗由于溶栓药物分布在全身血管，而一般情况下栓塞血管的血流受阻，溶栓药物无法进入血栓组织内部与其充分接触，从而影响疗效[7]。外科治疗包括直接动脉切开和球囊导管血栓去除术。然而，大多数肾动脉栓塞患者都有严重的心血管疾病和并发症，外科手术风险比较高。

近年来，由于介入治疗技术的进展，置管溶栓技术越来越多地应用于各部位血管的栓塞，在肾动脉栓塞的治疗中也有着较好的疗效[8]。5例患者均采用肾动脉血栓内置管溶栓术，在治疗中我们使用2.7F微导管套在5F导管中，直接插入血栓栓塞段进行溶栓，取得了较满意的疗效。如持续治疗3d后溶栓效果不佳，应该考虑是否为瘤栓或旧血栓，尽早进行血栓切除手术。

综上所述，经股动脉置管溶栓术创伤小，并发症少见，能迅速改善缺血肾脏的血流灌注，缓解患者高血压、恶心呕吐和腰腹部疼痛症状，是治疗肾动脉疾病一种安全有效的方法，值得在临床推广。

参考文献

[1] 俞天麟.肾动脉病变继发高血压//吴阶平吴.阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：l742.

[2] 孙启甲，付声强，冯树强，等.急性肾动脉栓塞1例并文献复习[J].中国实验诊断学，2017， 21（1）：109-110.

[3] GASPARINI M，HOFMANN R，STOLLER M.Renal artery embolism：clinical features and therapeutic options[J].Jurol，1992，147（3）：567-572.

[4] CHU P L，WEI Y F，HUANG J W，et al.Clinical characteristics of patients with segmental renal infarction[J].Nephrology （Carlton），2006， 11（4）：336-340.

[5] TSAI S H，CHU S J，CHEN S J，et al.Acute renal infarction：a 10-year experience[J]. International Journal of Clinical Practice， 2010，61（1）：62-67.

[6] HAZANOV N，SOMIN M，ATTALI M，et al.Acute renal embolism.Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation[J]. Medicine：Analytical Reviews of Internal Medicine， Dermatology，Neurology，Pediatrics and Psychiatry，2004（5）：83.

[7] 何世明，宋进华，顾建平.介入置管溶栓治疗肾动脉血栓栓塞[J].临床放射学杂志，2015，34（6）：976-979.

[8] 马羽佳，刘兆玉，郑加贺，等.经皮置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞的疗效评价[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（11）：791-794.