基于委托代理视角的研究型医院组织架构重塑

国家积极推行公立医院高质量发展，以提高医疗服务能力和诊疗水平。

建立研究型医院作为医院发展的新模式，其内涵与高质量发展相契合。为推进医院从临床型医院向研究型医院转型，本文从同质化、创新性、横向协作、权责不对等、信息不对称等几个方面，梳理公立医院组织架构容易出现的问题，并以A医院为例，基于委托代理理论视角，对研究型医院的组织架构进行设计，设想建立扁平化、横向化、垂直化相结合，能适应研究型医院运营与发展需要的新型网状组织架构。

2021年6月，国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，从临床专科建设、医学技术创新、医疗服务模式创新、信息化支撑等几方面引领公立医院高质量发展新趋势。研究型医院以新的医学知识和新的医疗技术的产生与传播为使命。正是由于研究型医院的建设内涵与医院高质量发展的要求高度一致，各大型公立医院都在积极推进自身从临床型医院向研究型医院的转型，以提高医院“看难病”的能力。

委托代理理论与医院组织架构形成

●委托代理理论

委托代理理论是现代组织管理中常见的理论依据，其理论基础来源于非对称信息博弈理论。委托代理理论认为，组织问题产生的主要原因之一是所有权和经营权的分离，表现为代理人的执行背离了委托人的目标。因此，委托人有必要监督代理人，或是通过激励性条款来促使代理人充分合作。正是由于代理人拥有委托人不拥有的信息，在管理实践中，个别代理人一旦有机会，便会以损害委托人利益为代价追求自身利益最大化。因此，委托代理理论提示，组织需要设计一套制度体系来保障委托人权益不受侵害。

●医院组织架构形成——委托代理链条

公立医院是我国医疗体系的主体，政府筹办公立医院的目的是实现医院社会效益的最大化，以弥补医疗服务供给在完全市场化机制下的不足，保障广大人民群众的生命健康权，体现公立医院的公益性。政府作为委托人，委托医院院长对公立医院进行全面管理，通过“国家三级公立医院绩效考核”（下称“国考”）、“院长绩效考核”（下称“省考”）等指挥棒调整公立医院绩效目标，考核院长对委任契约的完成情况。公立医院领导班子作为二级委托人，基于科室目标管理责任制，委托医院中层管理干部对相关部门、职能进行管理。医院领导班子负责具体落实国考与省考的绩效考核目标，同时保证医院收支可控，并有节余，确保公立医院的可持续稳健发展，实现经济效益与社会效益双丰收。医院操作层的目标则是绩效考核结果优异、薪酬待遇合理、实现个人价值。以上从政府部门到医院领导班子、医院中层管理干部再到医院普通职工的一串代理链条，形成了公立医院的组织层级，构建起了公立医院的组织架构，但同时也可能带来信息屏障和非对称信息博弈。

医院组织架构问题分析

当前，我国医院的组织架构模式大都以原卫生部于1987年发布的《综合医院组织编制原则（试行草案）》中关于组织机构设置的有关原则为依据，并根据医院规模、承担的任务和学科状况而确定。随着公立医院不断进入新的发展阶段、面临新的环境，原先的组织架构已不再符合医院现有的发展要求，需要进行相应的调整。为了实现高质量发展，各公立医院有必要在遵循专业化分工原则、精简高效原则、权责对等原则、统一指挥原则等基本原则的前提下，对以下组织架构问题进行关注和解决。

●组织架构同质化问题

一些公立医院采取直线型或直线职能型组织架构，部门设置不尽合理，存在部门职责重叠、业务内容交叉、各部门间横向联系较差等问题，人多事少、人少事多的情况时有发生，影响了医院的诊疗和运营效率，以及社会满意度。另外，跟行政系统融合在一起，是现阶段部分公立医院组织架构的典型特征，体现为“行政集中化模式”。公立医院组织架构的建立，在很大程度上来源于上级主管部门的规定，特别是职能部门的设置更是需要上级部门审批，以致公立医院组织架构同质化的局面一时难以改变。

●组织架构创新性不足问题

公立医院的组织架构往往稳定性较强，这在提高执行度的同时，也容易带来创新性不足、医工交叉融合度低、医学转化效率低下等问题。研究型医院的临床诊疗不再满足于以现有技术手段治疗疾病，而更注重于通过技术创新推动临床诊疗水平持续提升。研究型医院还非常关注院内院外各学科的交叉融合、创新能力提升等，这些对组织架构的设置提出了更高的要求，如在架构中增加临床研究中心、多学科诊疗中心、生物样本中心、成果转化中心、大数据管理中心等。而直线职能型组织架构的工作模式相对保守，不利于创新性活动的开展。

●组织架构影响横向协作的问题

传统的直线职能型组织架构，容易使各业务流程协调起来比较困难，且可能导致部门职责定位不明确的问题，进而引发部门间相互推诿和扯皮的现象。医疗机构，特别是大型公立医院的学科设置趋向于专科化、专科细分化。多学科诊疗模式对专科的多学科诊疗提出了更高的要求，要求更多的多学科横向协作。同时，大型公立医院的专家效应明显，越是专业素养高的专家，对医院管理层的依赖度越低，如何促进临床专家开展横向协作也成为公立医院在完善组织架构中需要重点考虑的因素。

●组织架构引发权责不对等的问题

临床一线工作人员的医疗行为直接影响患者的就医体验，与市场反应相联系。在公平偏好理论下，医生的公平偏好程度与努力程度呈负相关，与激励系数呈正相关，由此容易产生道德风险问题。而道德风险的产生，主要在于权责不对等，且与激励不相容。在缺乏有效组织架构、激励制约机制的情况下，医生的医疗行为可能会呈现一定的趋利性。公立医院通过构建基于流程的组织架构，建立权责对等的激励制约机制，可以较好地规避医疗行为公平偏好所带来的风险，保障委托人的利益。

●组织架构导致信息不对称的问题

医院中学科门类众多，学科与其对应的专科若在发展上差异较大，则容易带来信息不对称问题。各专科作为公立医院的组织机构，在支撑医院发展建设的同时，其独立性也断开了其与其他部门的联系，进而造成信息不对称问题。公立医院在构建组织架构时，除了要为各个专科建立显示机构划分的“墙壁”，也要考虑如何搭建“窗户”“楼梯”之类的信息交互“通道”，打破信息屏障，让信息更好地流动起来，让管理层了解操作层的实际情况，也让操作层更好地明白管理层的意图。区别于直线职能型组织架构，在网状化组织架构下，信息是自由流动的，网状化组织中的每个节点都可以接收和发出信息。

医院组织架构设置思路

A医院是当地唯一一所三级甲等肿瘤专科医院。近年来，该院业务发展趋缓，为寻求更好的发展，医院逐步加强了学科整合及精细化管理力度。然而，该院现有的组织架构与医疗运行需求存在一定的冲突，主要体现在以下四方面：第一，医院职能科室层级结构太过稳定，缺乏应变能力，由临床型医院向研究型医院转型的速度明显慢于其他医院；第二，管理成本较高，医院的组织层级较多，事务性审批事项烦琐，管理权力集中度高；第三，医院专科专业化程度高，缺少横向的、组织间的协作与发展，不利于学科整合的可持续发展；第四，医疗部门设置过于扁平化，主诊组机动性过强，职能部门设置未充分考虑机动性特征。主诊组作为基层代理人，拥有直接做出医疗诊治的决策权，但由于不对称信息博弈，主诊组可能会做出不利于委托人的决定，极个别情况甚至会损害病人利益。

医院组织架构

A医院基于建设研究型医院的新要求，设想成立医学转化中心、临床研究中心、药物临床研究中心、肿瘤医学创新研究中心、生物样本库、大数据中心等研究平台，并通过在临床医技科室进行扁平化管理，成立专家委员会，以及打造职工、患者一站式服务中心的方式，打破纵向隔阂，加强组织机构间的横向联系，同时在行政后勤部门进行事业部制组织重构，实行全院护理单元垂直化管理，从而打造医院组织架构网状化管理新模式，良好应对复杂的环境变化。

●扁平化组织构建思考

现代医院对患者满意度高度重视，这必然要求组织架构趋于扁平，以便整个组织尽量贴近患者。在主诊医师负责制下，患者就医全程由一名主诊医师负责，从而可以得到高效、优质的医疗服务，提高患者满意度。但这也带来了另一个问题，即由于组织过于扁平化，过于追求快速做出医疗决策，导致决策权不断向一线医疗人员倾斜，同时，科主任作为中层管理者无法做到有效监督，以致主诊医师几乎拥有完全决策权，进而有可能做出隐瞒科主任，而侵害患者或医院利益的行为。为防范这种行为，A医院需要以病人为中心、以对疾病的综合治疗为途径进行组织架构重塑，改变以往业务部门的两级分科方式（即先分为一级专业外科、内科、放疗科等，在二级专业设置上再细分，如在外科下细分出胸部肿瘤外科、腹部肿瘤外科、头颈肿瘤外科等），实行专病管理，成立以疾病综合诊治为特色的各专病中心，如肝病诊疗中心、食管癌诊疗中心、肺癌诊疗中心、鼻咽癌诊疗中心、乳腺癌诊疗中心、胃癌诊疗中心、肠癌诊疗中心、血液病诊疗中心、泌尿生殖肿瘤诊疗中心等，实现同一疾病不出中心就可以得到全方位的治疗。

●事业部制组织构建思考

A医院现设有党委办公室、院办公室、党委组织部、人事科等26个行政职能科室，组织架构模式为直线职能型，职能部门众多，部分功能重叠，分工不明确，效率有待提高；同时，各职能部门彼此平级，在涉及多个部门工作协调方面容易遇到协调困难、互相推诿的情况。事业部制是一种分权式的组织架构形式，通过在行政后勤科室实行基于流程再造理念的事务部制改革，达到人员队伍“瘦身”，提高医院的灵活性、响应速度和管理效率的目的。组织架构从直线职能型向事业部制进行转变，需要以办公协同、权责明晰为基本条件。A医院可基于行政后勤工作的需要设立党建事务部、行政事务部、医疗事务部、护理部、后勤事务部、门诊部、经营管理部7个部门，其中，护理部对全院所有护理单元实行垂直管理，并建立部门间定期联席沟通机制，促进信息的共享与流动。

●横向化组织构建思考

不少公立医院存在多种形式的横向组织，最为常见的是各专业委员会和各类一站式医疗服务中心。学术委员会、医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、伦理委员会等是为保障医疗行为，根据国家相关法律法规而设立的，各委员会挂靠在相应职能科室，以定期召开会议的形式讨论医院相关业务的开展。此类委员会的主任/主席/书记一般为医疗机构的负责人或相应业务分管领导，公立医院在进行组织架构重建时，其职务可改由行政事务部或医疗事务部进行统一协调，副主任/副主席/副书记、秘书仍由原职能科室主任及骨干担任，从而增强各委员会的决策支持功能。另外，公立医院可增设各类一站式医疗服务中心，如一站式专科门诊、一站式体检中心、一站式会诊中心，统一协调院内多部门、跨学科专业服务，各类一站式服务中心由门诊部统一管理。

●垂直化组织构建思考

护理岗位垂直管理是指以“护理部—科护士长—护士长”为主线，将护理人、财、物与责、权、利相统一的管理模式。目前，完全实施护理岗位垂直管理的公立医院数量有限，只有部分信息化水平较高的公立医院实行了护理岗位垂直管理。A医院现有护理人员1033人，占全院职工总数的43.17%，护理人员人数众多，护理单元分布于医院的各个角落。该医院可在高度信息化的支持下实行护理单元垂直化管理，以患者为中心，关注患者的体验和需求，提高护理效率、保障护理质量、加快病床周转；并通过护理岗位垂直化管理，推动各专科中心负责学科建设及诊疗服务，护理部负责病房管理，从而明确代理人的职责与权限。

●基于“互联网+医疗”的网状化部门架构思考

互联网医院是互联网、信息技术和医疗服务深度融合下的产物，可以解决传统就诊流程给患者造成诸多不便的问题，推进分级诊疗、优质资源下沉、就医流程改善等。在互联网上，每一个节点的变动都可能导致另一个节点的变化，这使互联网医院的组织架构趋于网状化。肿瘤专科医院面对的病种大都可以视为慢性病，较适宜通过互联网医院的形式开展在线诊疗服务。目前，互联网医院的线上功能应用大部分集中于门诊系统，医院可通过进一步优化门诊部的组织架构，设置“友好窗口”、建立协同处理机制等，达到门诊部组织架构优化的目的。

公立医院在组织架构重构过程中可能会面临诸多困难，尤其是来自既有组织框架和人员方面的压力。医院开展组织架构重构要综合考虑管理的幅度与深度、权力关系转移、责任划分等关键内容，遵循专业化分工原则、精简高效原则、权责对等原则等，做到稳步推进。当然，要实现临床型医院向研究型医院转型，仅仅从组织架构的角度进行调整是不够的，相关医院还要进行基于流程化的业务改造，建立一套适宜研究型医院发展的激励制度体系。

作者单位 福建医科大学肿瘤临床医学院福建省肿瘤医院