应用异体硬脑膜行改良后巩膜加固术治疗病理性近视的临床效果观察

【摘要】 目的：探讨应用异体硬脑膜行改良后巩膜加固术（PSR）治疗病理性近视（PM）的临床效果。方法：选择2022年1—10月南昌爱尔眼科医院收治30例（33只眼）PM患者，均应用异体硬脑膜行改良PSR治疗。比较治疗前后屈光度（SE）、眼轴长度、视盘与黄斑血流密度、最佳矫正视力（BCVA）、眼压（IOP），并记录术后并发症发生情况。结果：治疗后3个月，SE及黄斑区浅层毛细血管丛（SCP）、深层毛细血管丛（DCP）血流密度均高于治疗前，眼轴长度短于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前、治疗后3个月，BCVA、IOP、视盘内及周围血流密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后短期内30例患者未发生严重并发症，但均出现轻度结膜充血水肿，症状2周后明显缓解，有3例（3只眼）出现轻度视物变形，4例（4只眼）出现一过性眼压升高，使用7 d降眼压滴眼液后均改善。结论：应用异体硬脑膜行改良PSR治疗PM安全可行，改善黄斑区视网膜血流循环，延缓SE、眼轴长度增长。

【关键词】 病理性近视 异体硬脑膜 改良后巩膜加固术 眼轴长度 屈光度 黄斑血流密度

Clinical Observation of the Effect of Modified Posterior Sclera Reinforcement Using Allogeneic Dura Meninge in the Treatment of Pathological Myopia/LAN Lixia， LI Peiqian， YE Bo， QIU Xinwen， REN Xuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -136

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect modified posterior scleral reinforcement （PSR） using allogeneic dura meninge in the treatment of pathologic myopia （PM）. Method： A total of 30 patients （33 eyes） with PM admitted to Nanchang Aier Eye Hospital from January to October 2022 were selected， and all of them were treated with modified PSR using allogeneic dura meninge. The diopter （SE）， ocular axis length， blood flow density of optic disc and macular， best corrected visual acuity （BCVA） and intraocular pressure （IOP） were compared before and after treatment， and the postoperative complications were recorded. Result： At 3 months after treatment， the SE， blood density of superficial capillary plexus （SCP）， deep capillary plexus （DCP） in macular area was higher than those before treatment， and ocular axis length was shorter than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in BCVA， IOP， blood density in and around optic disc before treatment and 3 months after treatment （P>0.05）. No serious complications occurred in 30 patients in the short term after surgery， but all of them developed mild conjunctival hyperemia and edema， symptoms were significantly relieved after 2 weeks， 3 cases （3 eyes） had mild visual deformation， and 4 cases （4 eyes） had transient intraocular pressure increase， all of which improved after 7 d of intraocular pressure lowering drops. Conclusion： Modified PSR using allogeneic dura meninge is safe and feasible to treat PM， improve retinal blood circulation in macular area， and delay the growth of SE and ocular axis length.

[Key words] Pathological myopia Allogeneic dura meninge Modified posterior scleral reinforcement Ocular axis length Diopter Macular blood flow density

First-author's address： Department of Fundus， Nanchang Aier Eye Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.031

病理性近视（PM）属于后极部视网膜病变，由进行性高度近视所致，伴眼轴过度增长，可致患者出现黄斑出血、视网膜脱离、黄斑劈裂等，患者视力严重损害，甚至会引起不可逆的失明，是中国成年人视力低下的重要因素之一[1-2]。PM患者治疗的关键在于稳定视力、延缓眼轴的进行性增长、减少眼底严重并发症发生[3-4]。目前唯一经手术减缓眼轴增长术式为后巩膜加固术（PSR），而同种异体硬脑膜经京尼平交联后能够获得良好的生物学性能，不易被酶降解，稳定性较高，逐渐被应用于PM治疗[5-6]。本研究旨在分析应用异体硬脑膜行改良PSR治疗PM的效果，为临床治疗方案制订提高参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1—10月南昌爱尔眼科医院收治30例（33只眼）PM患者。纳入标准：（1）屈光度（SE）≥-6.00 D，度数每年增长≥-1.00 D，眼轴长度≥26.5 mm，存在豹纹状眼底、近视萎缩弧、后巩膜葡萄肿等高度近视特征性改变；（2）病历资料完整；（3）认知功能、凝血功能正常。排除标准：（1）伴有葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、眼外伤等影响视觉功能的眼部疾病e310efe75f3f49f9180e629da2f04237f68e9ae5a1ca693711b6309b057266c7；（2）存在影响眼底检查因素，如屈光介质浑浊；（3）非轴性近视：（4）既往有眼部手术治疗史；（5）合并全身严重疾病而无法配合手术；（6）随访资料不完整。所选患者男9例（9只眼），女21例（24只眼）；年龄10～

61岁，平均（35.55±6.26）岁；病程1～12年，平均（5.26±1.11）年。本研究获得南昌爱尔眼科医院医学伦理委员会审批（伦理批件号：南爱伦审字2022（010）号）；入组对象或家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者完善心电图、血糖、血压、胸部X线等常规检查。入组患者均应用异体硬脑膜行PSR治疗。术前点用左氧氟沙星滴眼液（生产厂家：参天制药株式会社能登工厂，批准文号：国药准字J20100046，规格：24.4 mg︰5 mL），6次/d，连续使用2 d，术前6～8 h禁水、禁食，剪除术眼睫毛。取捐献的同种异体硬脑膜作为植片材料，硬脑膜组织交联化处理，浸泡于含20%～80%酒精+0.05%～0.50%京尼平混合液内，时间3～5周，温度为20～40 ℃。3%碘溶液内放置条带，实施为期12～24 h灭菌，脱碘（75%乙醇溶液），密闭保存。术前修剪条带梭形，两端宽3～4 mm，中间宽约为眼轴的0.4倍、长约为眼轴的1.5倍。结膜囊滴入盐酸丙美卡因滴眼液（生产厂家：南京瑞年百思特制药有限公司，批准文号：国药准字H20103352，规格：0.5%）行表面麻醉，用聚维酮碘溶液（生产厂家：上海通用药业股份有限公司，批准文号：国药准字H31021923，规格：10%）对结膜囊消毒，取仰卧位，常规消毒，铺巾，使用2%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：武汉久安药业有限公司，批准文号：国药准字H42021637，规格：5 mL︰0.1 g）

0.1 mL局部浸润麻醉，弧形剪开球结膜沿角膜缘，显微镜下操作，分离筋膜，行外、下直肌作鼻上方牵引线。分离下斜肌，勾取，对肌肉、后极部检查，从下斜肌外侧方将梭形异体硬脑膜放入至视神经、下斜肌之间，展平，行前房穿刺，房水适量放出，一般为2或3滴，牵引线于涡静脉上方巩膜上固定，条带适当拉紧，加压缝合，明确涡静脉、视神经未被异体组织压迫，对瞳孔情况观察，结膜整复，球结膜间断缝合，涂抗生素眼膏，包扎术眼。术后用药：玻璃酸钠滴眼液[生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20133263，规格：0.1%（0.4 mL︰0.4 mg）]、氯替泼诺混悬滴眼液[生产厂家：山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H20160348，规格：0.5%

（5 mL︰25 mg）]、左氧氟沙星滴眼液，均1滴/次，4次/d，另给予妥布霉素地塞米松眼膏（生产厂家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，批准文号：国药准字HJ20181126，规格：3.5 g）适量，每晚1次，定期门诊复查，按照患者病情停止用药。

1.3 观察指标及评价标准

（1）最佳矫正视力（BCVA）检查：用日本拓普康公司自动电脑验光仪（KR800型）检查BCVA，最小分辨角的对数值（logMAR）描述结果。（2）眼轴长度、眼压（IOP）：非接触式眼压计（日本拓普康）测量IOP，眼轴长度用德国Zeiss光学生物测量分析仪、IOLmaster700测量仪测量，结果取3次平均值。（3）SE检查：充分散瞳后行客观验光获取，用等效球镜度表示。（4）视盘与黄斑血流密度：用美国Optovue的OCTA检查仪（RTVue XR型）实施视盘、黄斑血流密度检查，仪器高度调整后，嘱患者保持眼位的固定，切勿眨眼，盯住镜头内的注视点，迅速获取OCTA图像。用OCTA自带分析软件自动分析获得黄斑区浅层毛细血管丛（SCP）、深层毛细血管丛（DCP）血流密度，以及视盘内、视盘周围血流密度数值，结果取连续测量3次的均值。（5）并发症发生情况：包括结膜充血水肿、视物变形、一过性眼压升高等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后BCVA、眼轴长度、IOP、SE比较

治疗后3个月，SE高于治疗前，眼轴长度短于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前、治疗后3个月，BCVA和IOP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 治疗前后黄斑及视盘血流密度比较

治疗后3个月，黄斑区SCP、DCP血流密度均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗前、治疗后3个月，视盘内及周围血流密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 并发症发生情况

术后短期内30例患者均未发生严重并发症，但均出现轻度结膜充血水肿，症状2周后明显缓解，有3例（3只眼）出现轻度视物变形，4例（4只眼）出现一过性眼压升高，使用7 d降眼压滴眼液后均改善。

3 讨论

PM的主要表现是眼轴进行性延长、发生各种眼底病理性改变，巩膜的重塑、眼轴的伸长与一系列眼底改变形成密切相关，特别是包含不成熟的小胶原纤维的后极部巩膜，其直径较小，减弱了巩膜扩张，易出现眼底改变，如黄斑水肿、视网膜脱离、巩膜葡萄肿等[7-9]。对于PM患者而言，多首选角膜激光矫正手术治疗，虽有一定疗效，但近视进展难以获得有效延缓、控制[10-11]。PSR用异体或自体的生物材料或人工合成材料加固眼球后极部巩膜，可缩短眼轴，缓解后巩膜继续扩张，可有效缓解眼轴增长[12-13]。目前尚不十分清楚PSR作用机制，公认机制有三点，其一是异体条带交联后植入，对可后极部形成机械性加压，而受体巩膜、植入材料逐渐融合为一体，巩膜加强，阻止眼轴延长、眼球扩张，从而延缓近视的进展；其二是与自身巩膜融合过程中，植入材料会刺激并诱发一系列免疫反应，促进新的血管网长入，使得眼部血液循环增强，改善眼睛“营养状况”；其三是受机械性加压后极部后巩膜葡萄肿处后，可一定程度上减轻后巩膜葡萄肿和玻璃体对视网膜的牵拉反应减轻，改善因牵拉引起的眼底病变，如视网膜劈裂等[14-16]。但传统PSR存在较大的创伤，可能诱发多种严重并发症，如结膜充血水肿、涡静脉损伤、视神经、玻璃体出血等，影响患者病情恢复。

目前临床治疗PM的常用术式为改良的单条带PSR，术中使用同种异体硬脑膜作为加固条带，其密度较巩膜组织高，可获得高稳定性，利于稳定眼轴，阻碍高度近视进展[17]。本研究中，治疗后3个月SE、黄斑区SCP、DCP血流密度均高于治疗前，眼轴长度短于治疗前（P<0.05）；治疗前后BCVA、IOP、视盘内及周围血流密度比较无明显差异（P>0.05），提示应用异体硬脑膜行改良PSR治疗PM可改善黄斑区视网膜血流循环，延缓眼轴和SE增长。眼轴增长诱发的视网膜变薄可致视网膜组织变薄，需氧量减少，阻碍血液循环，是造成视盘周围血流密度降低的关键因素。改良PSR中异体硬脑膜植入后能够刺激该部位新生血管生成，其能够进入深部巩膜组织，利于加快局部血流循环，促进后极部的微循环改善。改良PSR在巩膜表面植入加固材料，周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润及术后早期植入材料可促使碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等产生，且bFGF可经APK通路调控细胞周期调控因子的表达，如c-fos、c-Jun、p53等，能够促使纤维细胞增殖与迁移，使得其向植入材料内生长速度进一步加快，促进纤维结缔组织增生。后极部薄弱的巩膜组织被异体硬脑膜加固后，植入的材料与眼球后壁粘连在一起，可机械性地加强巩膜，使眼球壁增厚变结实，有效限制眼球扩张，避免眼轴过快的病理性增长，还能改善后极部视网膜血供，促使视细胞兴奋，活跃生物电，提高视敏度；减轻视网膜、脉络膜受到后极部玻璃体的牵拉作用，减轻PM并发症；对异体硬脑膜，机体免疫系统会产生免疫排斥反应，为创面修复提供条件，促使胶原增生，利于控制眼轴增长，进而改善黄斑区视网膜血流循环[18-21]。本研究中，术后短期内30例患者均未出现严重并发症，提示该术式相对安全。术后发生视物变形3例，可能与巩膜收缩引起的视网膜褶皱有关，而随着时间延长视物变形逐渐缓解，消失；出现一过性眼压升高4例，可能与组织水肿阻碍房水引流、眼轴缩短而促使眼内容物被推挤向前有关，降眼压滴眼液治疗后均降至正常。

综上所述，应用异体硬脑膜行改良PSR治疗PM可延缓眼轴和SE增长，改善黄斑区视网膜血流循环，安全可行。

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（收稿日期：2024-05-24） （本文编辑：马娇）