脑卒中后抑郁的中西医疗法研究进展

【摘要】 脑卒中后抑郁（PSD）是脑血管病一种相关且常见的并发症，严重降低患者的生活质量，影响患者康复，成为大众关注的社会健康问题。本文通过查阅国内外文献综述了PSD的国内外现状，相关病因及中西医疗法，以期提高医护人员对PSD的认识，更好解决相关问题。

【关键词】 脑卒中后抑郁 脑卒中 中西医疗法 研究进展

Progress in the Treatment of Post-stroke Depression with Chinese and Western Medicine/PENG Di， GAO Xiaoli， LING Panpan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -183

[Abstract] Post-stroke depression （PSD） is a related and common complication of cerebrovascular disease， which seriously reduces patients' quality of life and affects patients' rehabilitation， and has become a social health problem concerned by the public. This article reviews the status quo of PSD at home and abroad， related etiology and treatment of traditional Chinese and western medicine， in order to improve the understanding of medical staff on PSD and better solve the related problems.

[Key words] Post-stroke depression Stroke Chinese and western medicine therapy Research progress

First-author's address： Department of Encephalopathy， Pidu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611730， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.041

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑血管病一种相关且常见的并发症[1]，属于情感障碍的一种，是脑卒中后最常见的情绪障碍。患者出现不同程度的认知和语言功能障碍及情感行为方面的变化，多伴有睡眠障碍、躯体症状等，PSD影响了三分之一有卒中病史的患者，对脑卒中的病程、恢复和预后有重要影响。目前已成为一个严重的社会和公共卫生问题[2-4]。因此医护人员对PSD的正确认识及治疗干预方法的探索非常必要。现通过查阅文献资料，对PSD的相关病因及治疗措施综述如下。

1 PSD的国内外发展现状

PSD作为脑卒中严重的并发症之一，对个人生活质量造成严重影响，增加社会负担。Guo等[5]基于大量的研究发现脑卒中2年内PSD的发病率在11%～41%。李莹等[6]运用meta分析方法纳入符合标准文献32篇，脑卒中病例15 834例，PSD患者5 363例，得出中国脑卒中患者的PSD总患病率为32.8%[95%CI（29.5%，36.3%）]。Ojagbemi等[7]对撒哈拉以南非洲（SSA）PSD的患病率进行系统评价和meta分析，发现临床诊断的PSD发病率为31%，且患病率在不同医疗机构中差异不大。Schöttke等[8]研究发现脑卒中后急性期的PSD患病率为32.2%。在这个阶段患有PSD的患者在3年后发生PSD的风险比其他脑卒中患者高出五倍。

2 PSD的相关病因

国外有研究证实PSD的发生与单胺类神经递质的减少有关[9]。研究显示，PSD患者的脑脊液5-羟色胺和去甲肾上腺素水平减低，而5-羟色胺和去甲肾上腺素是对情绪稳定至关重要的神经递质[10-11]。Zhang等[12]研究了26例PSD患者，发现其情感网络、默认情绪网络和认知控制网络功能连通性产生变化。三种神经网络的改变可能与脑卒中亚急性期PSD的发生有关。另有研究发现，系统免疫炎症指数（SII）是PSD发展过程更为重要的炎症标志物指标[13]。此外血清脑源性神经营养因子（BDNF）在PSD的病理生理中发挥着重要作用。Syafrita等[14]通过纳入72例缺血性脑卒中患者后发现抑郁组中血清BDNF水平相比非抑郁组显著降低（P<0.05），得出BDNF水平与脑卒中后抑郁发生呈负相关。维生素D具有神经保护和神经营养特性，能够调节免疫，在脑组织中具有抗氧化特性和活性，对预防或治疗情绪障碍很重要，一项为期4年的随访队列研究，发现与维生素D水平足够的患者相比，维生素D缺乏症患者发生抑郁的可能性高75%[15-16]。另外目前有证据表明免疫失调在许多精神疾病中的作用，包括抑郁症，Tubbs等[17]研究表明，免疫功能失调与传染性疾病和抑郁症等精神疾病有关。此外Wang等[18]使用MRI光谱学研究表明，PSD患者的谷氨酸水平高于无PSD的脑卒中患者。

有研究表明，不同性别的患者发病率有所不同。大多数研究发现，女性比男性可能更早患上PSD[19-20]。40%的脑卒中幸存者在脑卒中一年后患有抑郁症，严重影响他们的生活质量和康复过程。女性的社会影响和患抑郁症的可能性更大，女性抑郁症状的严重程度高于男性，导致残疾程度更高，生活质量更差。此外较年轻的脑卒中患者、家庭收入低、社会支持少、教育水平低、脑卒中严重程度高等都会导致PSD风险增加[21-25]。

PSD发病机制复杂，社会心理机制及生物机制等因素共同作用使脑卒中患者生理、心理失衡，导致PSD的发生。对于PSD发生原因的研究由于受到不同研究方法及样本量的影响可能出现不一致的结果，因此希望在今后的临床研究中能够进一步进行探索。

3 中医疗法在PSD中的应用

3.1 中药疗法

PSD在中医学属于“郁证”和“中风”合病范围。研究表明：中医药能够促使神经功能的恢复，改善PSD患者的精神状态，不良反应少[26]。李妍怡教授将卒中后抑郁的中医病机归为本虚标实，从心、肝论治，自拟“佛手解郁汤”治疗本病，取得显著临床疗效[27]。张君如等[28]研究显示，中药可通过调控单胺类神经递质5-羟色胺改善PSD患者症状，为中药治疗PSD提供了临床依据。中医学以特有的理论体系进行辨证论治，全面调整患者的精神状态。

3.2 针灸疗法

针刺疗法通过刺激相关穴位，激发经气，从而达到调理脏腑功能，治疗疾病的作用。有研究表明，针刺对于治疗PSD具有独特的优势[29]。毕海洋等[30]通过研究证明针刺联合揿针五脏俞对改善缺血性卒中后抑郁症状及提高患者的认知功能有显著疗效。李佳仁[31]发现，针刺结合经颅直流电刺激对肝气郁结型PSD治疗效果明显。针刺疗法是中医辨证论治及整体观的体现，具有特色鲜明、历史悠久、副作用少的特点，对于PSD的治疗经临床大量实践具有显著疗效。

3.3 五行音乐疗法

五行音乐来源于五行学说，是利用五音来调剂精神生活，改善精神状态，达到预防及治疗某些心理情志疾病的作用。《黄帝内经》提出五音疗疾，《史记》记载：“故音乐者所以动血脉，通流精神而和正心也。”李玮等[32]研究发现五行音乐疗法联合颐脑解郁方，可有效调控轻中度PSD患者血清5-羟色胺和去甲肾上腺素水平，从而改善其抑郁症状，提高患者生活质量。张鹏燕等[33]观察五行音乐角调联合针刺疗法用于PSD患者，发现能提高血清5-羟色胺含量，改善患者抑郁心境及躯体症状。刘丽等[34]将72例患者随机分为对照组和试验组，每组36例，结果发现试验组临床疗效优于对照组，有效缓解轻中度肝郁脾虚型PSD患者抑郁程度同时调节肠道菌群及血清5-羟色胺水平。五音与五行、五脏、五志相连，因此在选曲时需辨证选乐，以取得最佳的效果。

4 西医疗法在PSD中的应用

4.1 西药疗法

由于发现单胺类神经递质的减少与PSD的发生有关，基于单胺假说的抗抑郁药物被开发出来，以提高大脑中这些神经递质的水平，以减轻抑郁症的症状。目前，有三种主要类型的抗抑郁药物，包括5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及三环类抗抑郁药（TCAs）[35]。TCAs属于传统抗抑郁药物，包括阿米替林和去甲替林等，目前对于PSD治疗有效，但是据报道阿米替林和去甲替林都有严重的副作用。一些老年脑卒中患者在使用这两种药物后表现出直立性低血压、心律失常、青光眼或前列腺增生等症状[36]。SSRIs类抗抑郁药包括西酞普兰和艾司西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等药物。有研究结果表明，与安慰剂相比，SSRIs在脑卒中后不到12个月内改善个体预后更有效[37]。尽管SSRIs有效，但其使用对PSD患者仍有潜在风险。Richter等[38]分析证实，早期SSRIs治疗可降低PSD的发病率，但会增加脑卒中后人群骨折和恶心发生的风险。SNRIs作为另一类抗抑郁药物包括米那普仑、度洛西汀和文拉法辛等。它们有助于缓解PSD的症状，如易怒和悲伤，同时能增强血清素的功能。但也有一些相关不良反应报道，患有终末期肾病、酒精障碍和肝炎的患者避免使用度洛西汀，因为它可能导致严重的肝毒性。同时SNRIs有胃肠道出血的风险[39]。抗抑郁药物的使用是治疗PSD的基石，但其有效性及安全性仍需扩大样本量，进一步研究。

4.2 物理疗法

经颅直流电刺激（tDCS）是非侵入性脑刺激（NIBS）的主要方式之一，能够调节皮质神经元兴奋性，改变脑功能状态。Valiengo等[40-41]证实tDCS对失语症PSD患者具有安全性和有效性，经治疗后抑郁改善，失语抑郁评定量表（ADRS）降低。An等[42]研究表明，在脑卒中康复中应用tDCS可改善患者的抑郁症状和生活质量。重复经颅磁刺激（rTMS）是神经康复领域的另一种新型干预措施。通过应用电磁脉冲来刺激或抑制各种神经结构，旨在优化神经可塑性以维持残余神经功能，同时获得新技能。Kim等[43]通过研究发现rTMS对脑卒中后抑郁有积极作用。Shao等[44]通过分析得出rTMS可能是PSD患者的有效治疗方法，但亚组分析表明，它可能对亚洲受试者更有效，因此需要更多异质人群及更大样本量研究来评估非侵入性脑刺激在脑卒中后抑郁症患者中的有效性和安全性。

4.3 运动疗法

运动是一种方便、简单、无创的治疗形式，VanDerwerker等[45]发现有氧运动联合rTMS治疗PSD是安全、可行的。参与者表现出良好的依从性，抑郁症状和行走能力均得到改善。身心锻炼是PSD患者神经康复的一种有效的形式。这种形式的治疗整合了身体，精神和外部环境，以促进整体幸福感。瑜伽是一种身心锻炼的形式，有研究表明接受瑜伽和常规脑卒中后康复锻炼的患者在焦虑和抑郁方面有更大的改善[46]。多项研究证明运动对抑郁症的治疗有积极作用，但需要更多高质量的证据来证实这些说法。由于副作用很小，因此将运动疗法纳入PSD治疗当中也是合理的。

4.4 认知行为疗法

是一种改变不良情绪及行为，消除个体歪曲认知的短程心理治疗法[47]。尼日利亚的一项前瞻性观察性研究表明，在9次认知行为疗法（CBT）疗程后，与对照组相比，PSD患者的情绪表现更好[48]。李丽君等[49]通过meta分析得出，CBT联合抗抑郁药物能更好地降低PSD患者的抑郁评分，改善临床症状。

4.5 其他疗法

高压氧疗法[50]、艺术疗法[51]等均有研究证明能改善抑郁症状，对PSD治疗有效。

5 小结

PSD导致患者生活质量大幅下降及功能和神经系统恢复延迟。PSD治疗一直是临床研究的重点，临床治疗中不同患者具有差异性，因此有必要针对患者制订个性化治疗方案，中西医疗法各有其优势，选择适合患者的治疗能够更快改善患者症状，减轻患者痛苦，目前针对PSD中西医疗法的研究日益增多，但仍有不足，希望今后相关研究能够更加丰富，以更快减轻与PSD相关的医疗和社会经济负担。

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（收稿日期：2023-10-18） （本文编辑：占汇娟）