导引鞘在输尿管软镜治疗输尿管中上段嵌顿性结石中的作用

【摘要】 目的：探讨导引鞘在输尿管软镜治疗输尿管中上段嵌顿性结石中的作用。方法：本研究将南昌市第三医院2021年3月—2023年3月收治的输尿管中上段嵌顿性结石患者91例作为研究对象，对患者的治疗方法进行回顾性分析，并按治疗方式的不同分为导引鞘组46例，无导引鞘组45例。导引鞘组采用有导引鞘的输尿管软镜治疗，无导引鞘组用无导引鞘的输尿管软镜治疗。比较两组临床指征、手术并发症、输尿管损伤及疼痛评分。结果：两组手术时间、住院时间、术后结石清除率、手术成功率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。导引鞘组输尿管损伤率为10.87%，与无导引鞘组输尿管损伤率13.33%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后各时段视觉模拟评分法（VAS）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。导引鞘组并发症发生率为8.70%，显著低于无导引鞘组的26.67%，差异有统计学意义（字2=3.904，P=0.048）。结论：有或没有导引鞘的输尿管软镜在输尿管中上段嵌顿性结石中的治疗临床效果并无显著差别，其中置入导引鞘不会增加输尿管损伤，同时对患者疼痛的加剧无影响，并且相较于无导引鞘，有导引鞘的治疗可显著降低术后并发症。

【关键词】 导引鞘 输尿管软镜 输尿管中上段 嵌顿性结石

The Role of the Introducer Sheath in the Treatment of Embedded Stones in the Upper and Middle Ureter by Flexible Ureteroscopy/LUO Qinghua， CAO Leihua， TU Hongjian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -120

[Abstract] Objective： To explore the role of the introducer sheath in the treatment of embedded stones in the upper and middle ureter with flexible ureteroscopy. Method： In this study， 91 patients with embedded stones in the middle and upper ureter admitted to the Third Hospital of Nanchang from March 2021 to March 2023 were taken as the study subjects， and the treatment methods of the patients were retrospectively analysed， and divided into 46 cases in the introducer sheath group and 45 cases in the without introducer sheath group according to the different treatment modalities. The introducer sheath group was treated by flexible ureteroscopy with introducer sheath， and the without introducer sheath group was treated by ureteral the without introducer sheath group was treated with a flexible ureteroscopy without a guiding sheath. Clinical indications， surgical complications， ureteral injury and pain scores were compared between the two groups. Result： There were no differences between the two groups in terms of operation time， hospital stay， postoperative stone removal rate， and surgical success rate， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The ureteral injury rate in the introducer sheath group was 10.87% compared to 13.33% in the without introducer sheath group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no statistically significant differences in visual analogue scale （VAS） scores between the two groups at different postoperative stages （P>0.05）. The incidence of complications in the introducer sheath group was 8.70%， which was lower than 26.67% in the without introducer sheath group， the difference was statistically significant （字2=3.904， P=0.048）. Conclusion： There is no significant difference in the clinical outcome of flexible ureteroscopy with or without a introducer sheath in the treatment of upper and middle ureter embedded stone， in which the placement of a introducer sheath does not increase ureteral injury， has no effect on the exacerbation of pain in patients， and significantly reduced postoperative complications with the introducer sheath compared without introducer sheath.

[Key words] Introducer sheath Flexible ureteroscopy Upper and middle ureter Embedded stone

First-author's address： Department of Urology， the Third Hospital of Nanchang， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.027

在泌尿系结石中，输尿管结石最为常见，有33%～54%[1-2]。通常治疗方式会根据患者结石的大小及结石位置等具体情况进行不同的措施。输尿管中上段嵌顿性结石一般能够在同一位置持续8周之久[3]。嵌顿后常合并消化道息肉，导致肾结石上方输尿管发生扩张，造成梗阻性肾脏积水，严重影响肾功能[4-5]。外冲击波碎石效果差，常需手术进行干预治疗。输尿管内窥镜下钬激光碎石术具有创伤小、术后康复快等优点，是目前最常见的一种手术方式[6]。然而，部分患者因结石直径大、结石下方的尿道呈斜面，使传统输尿管镜很难探入其中，若上镜失败，引起医源性输尿管损伤[7]。目前的临床数据表明，不论是保守治疗还是外冲击波碎石，效果均不理想，多采用手术方式，目前仍以输尿管软镜下钬激光碎石为主，但操作繁琐、患者排石时间长[8]。现有的研究均采用术中放置输尿管导引鞘，以缩短手术时间，减少术中术后并发症，但目前关于输尿管中上段嵌顿性结石术中使用导引鞘的相关研究较少[9-10]。本研究将南昌市第三医院收治的输尿管中上段嵌顿性结石患者91例作为研究对象，探讨有无导引鞘在输尿管软镜治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将本院2021年3月—2023年3月收治的输尿管中上段嵌顿性结石患者91例作为研究对象，对患者的治疗方法进行回顾性分析，并按治疗方式的不同分为导引鞘组46例，无导引鞘组45例。纳入标准：（1）符合输尿管中上段嵌顿性结石的临床诊断标准；（2）符合输尿管软镜治疗的手术指征且为单发结石。排除标准：（1）存在肾功能衰竭；（2）存在孤立性肾肿瘤；（3）存在凝血障碍。研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

导引鞘组采用有导引鞘的输尿管软镜治疗。无导引鞘组采用无导引鞘的输尿管软镜治疗。（1）所有患者进行全麻，取截石位。术前均常规放置输尿管内支架管。两组为了解输尿管腔内是否存在碎石，确认输尿管是否存在狭窄和扭曲，进行患侧输尿管的检查，该检查采用F9.8/8.0输尿管硬镜进行。如果检查结果显示进镜顺利、输尿管通畅，进行输尿管软镜治疗。（2）导引鞘组则顺畅放入F14/12导引鞘，输尿管软镜手术在导引鞘内插入F8.5电子输尿管软镜进行。无导引鞘组则直接导丝引导下插入输尿管软镜进行输尿管软镜手术。当患者出现F9.8/8.0输尿管硬镜进镜困难，持续留置输尿管内支架管2周，随后进行输尿管软镜治疗。（3）采用200 µm的 Ho激光粉末化进行碎石，在0.5 J×（30～40） Hz的功率下，采用200 μm光纤钬激光粉末化进行碎石，采用50 mL注射器进行人工脉冲法进行冲洗。（4）术后放置导尿管2、4周后进行腹部平片或B型超声检查，当观察到患者无临床表现的残余结石或小于3 mm的结石碎片，认为手术成功。

1.3 观察指标与评价标准

（1）比较两组临床指征。临床指征包含①手术时间；②住院时间；③手术成功率；④结石清除率：观察到患者无残余结石。（2）比较两组手术并发症。包含①尿液外渗；②出血；③术后发热。（3）比较两组输尿管损伤。①Ⅰ级：患者存在血肿的挫伤；②Ⅱ级：患者存在小于50%横切面的撕裂伤；③Ⅲ级：患者存在50%或更大横切面的撕裂伤；④Ⅳ级：患者存在完全横断，离断血管距离小于2 cm的撕裂伤。（4）比较两组疼痛评分。使用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估，当患者完全清醒后，分别在术后24 h、2 d、3 d进行疼痛评分。共分为4级，无痛：0分；轻微疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，总分为10分，评分与疼痛程度呈正相关。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 21.0。计数资料用率（%）表示，采用字2检验；计量资料用（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

导引鞘组46例，男40例，女6例；年龄43～76岁，平均（62.14±3.54）岁；体重指数（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.15±1.08）kg/m2；左侧结石21例，右侧结石25例；结石大小11～20 mm，平均（13.57±2.38）mm。无导引鞘组45例，男36例，女9例；年龄40～72岁，平均（62.21±3.43）岁，BMI 18～25 kg/m2，平均（22.21±1.03）kg/m2；左侧结石22例，右侧结石23例；结石大小10～19 mm，平均（13.55±2.27）mm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 临床指标

两组手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；且两组术后结石清除率、手术成功率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 并发症发生率

导引鞘组并发症发生率为8.70%，显著低于无导引鞘组的26.67%，差异有统计学意义（字2=3.904，P=0.048），见表2。

2.4 输尿管损伤

导引鞘组输尿管损伤率为10.87%，与无导引鞘组的13.33%比较，差异无统计学意义（字2=0.130，P=0.718），见表3。

2.5 疼痛评分

术后2、3 d，两组VAS评分均较术后24 h降低（P<0.05），两组术后各时段VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科疾病之一，主要表现为疼痛和血尿。传统的手术方法虽然符合临床要求，但仍存在结石清除率低、患者预后差等问题[11]。近年来，有导引鞘输尿管软镜下的输尿管中下段手术得到了成功应用[12]。输尿管软镜手术以其并发症发生率低、术后恢复快等优点被广泛应用于临床，并被证明在治疗中小（≤2.5 cm）肾结石是有效的[13-14]。近年来，国内开展了越来越多关于使用输尿管软镜的研究，以评估其有效性和安全性。尽管所有研究都使用标准导引鞘，但研究表明，输尿管软镜穿刺装置对输尿管上段结石具有同样的优势[15-17]。

一般来说，输尿管软镜在治疗大块肾结石时，置入导引鞘对患者有益。目前尚不清楚硬性和半硬性输尿管镜在治疗不同部位输尿管结石时的效果[18-19]。已有研究发现，使用输尿管软镜结合导引鞘内固定术可提高输尿管下段结石的结石清除率[20]。然而，使用软性输尿管镜治疗输尿管上段结石而不使用导尿鞘的文献尚未见报道。

本研究中，有无导引鞘对于输尿管上段嵌顿性结石患者的手术时间、住院时间、术后结石清除率、手术成功率、疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明有无导引鞘对输尿管上段嵌顿性结石的患者进行输尿管软镜治疗无负面影响。而导引鞘组并发症发生率为8.70%，显著低于无导引鞘组的26.67%，差异有统计学意义（字2=3.904，P=0.048）。表明有导引鞘的输尿管软镜治疗能够减少患者术后发热的发生，更具有安全性。

综上所述，有或没有导引鞘的输尿管软镜治疗临床效果并无显著差别，其中置入导引鞘不会增加输尿管损伤，同时对患者疼痛的加剧无影响，并且相较于无导引鞘，有导引鞘的治疗可显著降低术后并发症。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文编辑：白雅茹）