腹腔镜引导肝叶切除术结合胆道镜取石术对老年肝内胆管结石患者肝胆功能、应激指标及并发症的影响

【摘要】 目的：探究腹腔镜引导肝叶切除术结合胆道镜取石术对老年肝内胆管结石患者肝胆功能、应激指标及并发症的影响。方法：选取贺州市中医医院2020年3月—2022年10月收治的160例老年肝内胆管结石患者，按随机数字表法分两组，所有患者均行腹腔镜引导肝叶切除术，对照组（n=80）行经肝实质胆管切开取石术，观察组（n=80）行胆道镜取石术。比较两组围手术期指标、肝胆功能、应激指标及并发症发生率。结果：观察组术中出血量少于对照组，术后排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前两组肝胆功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后两组总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）均低于术前，且观察组TBIL、DBIL、ALT、AST、AKP、GGT均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前肾上腺素、心率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组上述应激指标均上升，但观察组肾上腺素及心率均较对照组低（P<0.05）。观察组并发症发生率较对照组低（P<0.05）。结论：肝内胆管结石采用腹腔镜引导肝叶切除术+胆道镜取石术治疗，可改善患者肝胆功能，减轻应激反应，减少并发症发生。

【关键词】 腹腔镜引导肝叶切除术 胆道镜取石术 肝内胆管结石 并发症

Effects of Laparoscope-guided Hepatic Lobectomy Combined with Choledochoscopic Lithotomy on Hepatobiliary Function， Stress Indexes and Complications in Elderly Patients with Intrahepatic Biliary Stones/LIANG Kaicai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-013

[Abstract] Objective： To investigate the effects of laparoscope-guided hepatic lobectomy combined with choledochoscopic lithotomy on hepatobiliary function， stress indexes and complications in elderly patients with intrahepatic biliary stones. Method： A total of 160 elderly patients with intrahepatic biliary stones treated in Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2020 to October 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method. All patients underwent laparoscope-guided hepatic lobectomy， and the control group （n=80） underwent transhepatic cholangiolithotomy， the observation group （n=80） underwent choledochoscopic lithotomy. Perioperative period indexes， hepatobiliary function， stress indexes and complication rate were compared between the two groups. Result： The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the postoperative exhaust time was earlier than that in the control group， postoperative hospital stay was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in hepatobiliary function indexes between the two groups before surgery （P>0.05）. After surgery， the total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， alkaline phosphatase （AKP） and γ-glutamyltransferase （GGT） in both groups were lower than those before surgery， and TAIL， BILL， ALT， AST， AKP and GGT in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in adrenaline and heart rate before surgery between the two groups （P>0.05）. After surgery， the above stress indexes in both groups were increased， but adrenaline and heart rate in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The complication rate of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscope-guided hepatic lobectomy + choledochoscopic lithotomy in the treatment of intrahepatic biliary stones can improve the hepatobiliary function， relieve the stress reaction and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Laparoscope-guided hepatic lobectomy Choledochoscopic lithotomy Intrahepatic biliary stones Complication

First-author's address： Department of Surgery Ⅰ， Hezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hezhou 542899， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.003

肝内胆管结石患者由于结石的存在会堵塞肝内的胆管，造成胆汁淤积及肝功能损伤等[1]。随着人们饮食及生活节奏的改变，导致肝内胆管结石发病率逐渐升高，相关研究显示，在胆结石中肝内胆管结石占20%～30%[2]。其临床治疗的重点是对结石进行清除，对胆管梗阻进行解除，促进胆汁的引流，减少复发率。在之前的常规治疗中多行开腹肝叶切除，其创伤较大，而随着微创技术的不断进步，腔镜运用逐渐广泛，在结石治疗中，其不仅创伤小、应激反应轻，且并发症发生率较低，恢复更快[3]。本研究选取2020年3月—2022年10月贺州市中医医院收治的160例肝内胆管结石患者，其中80例采用腹腔镜引导肝叶切除术+胆道镜取石术治疗，研究其效果，报道示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中160例老年肝内胆管结石患者均从2020年3月—2022年10月在本院就诊的患者中选取。（1）纳入标准：①经CT、MRI、胆道造影等检查确诊肝内胆管结石；②符合肝叶切除术、胆道镜取石术指征；③年龄65岁及以上。（2）排除标准：①凝血功能异常；②严重脏器功能损伤；③精神障碍，不能配合本次研究。按照随机数字表法将患者分为两组，每组80例。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。患者或家属均知情同意本次研究。

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜引导肝叶切除术：协助患者仰卧位，头高足低位，气管插管全身麻醉。在脐部上方的1 cm处做切口用于观察，同时建立气腹，手术时保持气腹压低于12 mmHg。左侧肝叶切除患者，于左侧锁骨中线肋缘（第10肋）下方2 cm处行切口，右侧肝叶切除患者，对肝和胃的韧带进行分离，以阻断肝门，而圆韧带与镰状韧带的分离则应用超声刀实施，对于腔静脉部位的韧带进行拨开，之后分离肝部的静脉，肝外叶的切除则应用电凝钩实施。

对照组：经肝实质胆管切开取石术。腹腔镜引导对发病部位进行观察，然后通过左或右肝管切开胆管，清除结石；经肝断面胆管对余下结石进行彻底清理，之后用可吸收线缝合切开的胆管，后置入引流管，对切口创面进行止血，对切口进行缝合。

观察组：胆道镜取石术。对胆总管的前方部位进行切开，做胆管切口，长度0.5 cm左右，胆管内结石用网篮、取石钳清除，之后在胆道镜引导下进行胆管的扩张，将胆道狭窄部位的结石进行清除，直径大的结石先碎石后清除；用可吸收线缝合切开的胆管，之后进行引流管的置入，对切口创面进行止血，对切口进行缝合。

1.3 观察指标及判定标准

（1）评估两组围手术期指标：对术中出血量、术后排气时间、术后住院时间进行详细记录。（2）肝胆功能：术前及术后1周采集患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测肝胆功能指标总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）。（3）应激指标：通过持续心电监护设备测定两组患者术前、术后6 h的心率，并以高效液相色谱法测定两组术前和术后1 d的肾上腺素水平。（4）观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0处理。以率（%）表示计数资料，比较采用字2检验；以（x±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组：男女比为35︰45；年龄65～89岁，平均（70.37±4.25）岁；病程2～14年，平均（9.47±2.35）年。观察组：男女比为33︰47；年龄65～88岁，平均（70.69±4.34）岁；病程2～15年，平均（9.58±2.12）年。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标对比

观察组术中出血量少于对照组，术后排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术前术后肝胆功能指标对比

术前两组肝胆功能指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后观察组患者TBIL、DBIL、ALT、AST、AKP、GGT均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术前术后应激指标对比

两组术前肾上腺素、心率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组上述应激指标均有所上升，但观察组肾上腺素及心率均较对照组低（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.542，P=0.013），见表4。

3 讨论

胆结石是消化系统疾病中比较常见的一种，近年来，随着人们生活水平的提高，肝胆疾病的发病率也逐年上升，给人们的生活和工作带来了严重影响[4]。胆结石容易反复发作，可引起胆囊萎缩和纤维化，甚至可能导致功能丧失[5]。由于老年人免疫系统功能降低，炎症不易控制，使得胆囊张力减弱，排石能力下降，感染和化脓性胆囊炎风险提升[6]；同时因老年人疼痛反应慢，病程快，易导致胆囊穿孔等严重并发症[7-8]。该疾病治疗的关键在于尽可能解除胆管梗阻，对于结石及感染部位进行清理，保障胆汁顺畅引流，防止复发。

此前肝叶切除多为开放式切除，创伤更大，患者应激反应更强烈，不利于术后恢复[9]。当前微创手术成为外科发展的趋势，尤其是腹腔镜与胆道镜技术的应用，不仅创伤较小，还可以减少术后并发症的发生[10-11]。因此，在临床治疗中将双镜技术进行联合，对结石进行清理，不仅效果更优，而且安全性更高，有利于减少复发[12]。本研究中，观察组术中出血量更少，术后住院时间短，排气时间早，表明双镜联合创伤更小，利于术后恢复。术后，观察组肝胆功能指标均低于对照组，表明双镜联合可更有效的改善患者肝胆功能[13-15]。其原因是，肝内胆管内部结构复杂，胆道镜不仅视野清晰，且可灵活弯曲，直接到达病变部位，减少对周围组织的损害，促进结石清除[16-19]。观察组并发症发生率低于对照组，说明胆道镜取石术可控制患者并发症，原因在于胆道镜操作下引导取石，具有微创，术中视野清晰，术中操作对周围组织器官的刺激小，故可减少胆漏、反流性胆管炎等的发生，有利于患者术后恢复，效果较好[20-21]。

综上所述，将腹腔镜引导肝叶切除与胆道镜取石联合，可有效改善肝内胆管结石患者的肝胆功能，减轻患者的应激反应，降低患者并发症，值得临床借鉴。

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（收稿日期：2024-01-05） （本文编辑：陈韵）