艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复的影响

叶帅 陈永红 吴娟 宋炳炎 张斌

基金项目：南通市社会民生科技计划（编号：MSZ2023086）

作者简介：叶帅，大学本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉学。

通信作者：张斌，大学本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉学。E-mail：dingtian1101@163.com

【摘要】目的 探讨艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛对老年股骨粗隆间骨折（ITF）患者术后康复的影响，为临床治疗提供参考。方法 选取2021年1月至2023年10月南通市第六人民医院收治的80例老年ITF患者为研究对象，进行回顾性分析。根据两组患者股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术后镇痛模式不同分为舒芬太尼组（行舒芬太尼自控静脉镇痛，40例）和复合镇痛组（行艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛，40例）。比较两组患者术后镇痛相关指标、术后各时间段视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、恢复质量、下床时间、住院时间、髋关节功能恢复情况、不良反应发生情况。结果 术后48 h，复合镇痛组患者舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数均少于舒芬太尼组（均P<0.05）；两组患者VAS疼痛评分具有时间、组间、交互效应差异（F时间=7.236，P时间<0.05；F组间=4.512，P组间<0.05；F交互=6.2329，P交互<0.05）；术后24、48 h，两组患者VAS疼痛评分均低于术后8 h，且复合镇痛组均低于舒芬太尼组（均P<0.05）；术后48 h，两组患者40项恢复质量 （QoR-40）量表评分均高于术前24 h，且复合镇痛组高于舒芬太尼组（P<0.05）；术后3个月，两组患者Harris髋关节功能评分均升高，且复合镇痛组高于舒芬太尼组（P<0.05）；复合镇痛组患者下床时间、住院时间均短于舒芬太尼组，不良反应总发生率低于舒芬太尼组（均P<0.05）。结论 老年股骨粗隆间骨折患者术后应用艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛效果较好，可减少麻醉药用量，促进患者术后快速康复，且安全性较高，值得临床应用。

【关键词】艾司氯胺酮；舒芬太尼；自控静脉镇痛；老年股骨粗隆间骨折；术后康复

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.10.0033.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.011

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是临床常见骨折类型，多由摔倒所致，且好发于中老年群体。目前，临床治疗ITF以外科手术为主，该术式虽改善髋关节功能效果较好，但术后疼痛较剧烈，还可能引发心肺功能异常等术后并发症，影响患者预后情况，故采取合理的术后镇痛方式非常重要[1]。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，其通过作用于阿片μ受体发挥镇痛作用，临床上常用于患者手术后自控静脉镇痛，但随着舒芬太尼用量的增加，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生风险也会相应增加，且因其药物代谢较快还可引发术后爆发痛 [2]。艾司氯胺酮是一种新型麻醉药物，小剂量使用即可抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体信号通路，从而发挥强效镇痛作用，且对机体呼吸系统影响较小，可有效预防阿片类药物所致的痛觉过敏，在提高镇痛质量方面有积极作用[3]。基于此，本研究探讨艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛对老年ITF术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2023年10月南通市第六人民医院收治的80例老年ITF患者为研究对象，进行回顾性分析。根据两组患者股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）内固定术后镇痛模式不同分为舒芬太尼组和复合镇痛组，各40例。舒芬太尼组患者中男性26例，女性14例；年龄66～90岁，平均年龄（77.29±2.57）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级[4]：Ⅱ级27例，Ⅲ级13例；体质量48～84 kg，平均体质量（64.82±2.89）kg。复合镇痛组患者中男性27例，女性13例；年龄67～89岁，平均年龄（77.14±2.42）岁；ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级11例；体质量47～83.5 kg，平均体质量（64.69±2.79）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经南通市第六人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合《外科学》[5]中老年ITF的诊断标准，并经临床检查确诊；⑵年龄≥65岁；⑶ ASA分级 Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：⑴存在严重器质性疾病者；⑵对本研究使用药物过敏者；⑶存在病理性或陈旧性股骨粗隆间骨折者；⑷存在关节炎等疾病致肢体关节肿胀者；⑸存在其他部位骨折者；⑹近1周服用过镇痛、镇静药物者；⑺存在药物或酒精依赖史者；⑻存在认知功能障碍者。

1.2 镇痛方法 两组患者均由同一组医生行PFNA内固定术，术前麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）2 mg、柯橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg 、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL：20 mg） 0.2 mg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）

0.15 mg/kg，维持脑电双频指数（BIS）在40～60。待肌松起效后置入喉罩并连接麻醉机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，国械注准20153081926，型号：WATO EX-55）进行机械通气，参数设置：呼吸频率（RR） 12～14次/min，潮气量（VT）6～8 mL/kg，吸入氧浓度（FiO2）50%～100%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。之后在超声引导下行髂筋膜间隙阻滞：注入0.375%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）20 mL，麻醉维持：采用静息复合麻醉，持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg） 0.075～0.15 ?g/（kg·min），术中间断静脉注射顺阿曲库铵0.1 mg/kg，维持肌松。术中根据患者的基本体征，使用药物将血压、心率调整在患者基础水平的±20%。

术后，舒芬太尼组患者行舒芬太尼自控静脉镇痛：

取阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055，规格：2 mL∶10 mg）10 mg+舒芬太尼1.5 μg/kg，加入0.9% NaCl溶液配至100 mL，输注速率2 mL/h，锁定时间15 min，持续镇痛48 h。复合镇痛组患者行艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛：取艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 mL∶50 mg）1 mg/kg+阿扎司琼10 mg+舒芬太尼1.5 μg/kg，加入0.9% NaCl溶液配至100 mL，输注速率2 mL/h，锁定时间15 min，持续镇痛48 h。

1.3 观察指标 ⑴术后镇痛相关指标。记录两组患者术后48 h内舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数。⑵术后各时间段视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[6]。于术后8、24、48 h，采用VAS疼痛评分对患者疼痛程度进行评估，分值0～10分，分值越低提示患者疼痛程度越轻。⑶恢复质量。于术前24 h、术后48 h应用40项恢复质量（QoR-40）量表[7]对两组患者恢复质量进行评估，包括舒适度、社交、情绪、疼痛、行为5个维度，共40个条目，各条目1～5分，满分200分，分值越高提示患者恢复质量越好。⑷下床时间、住院时间、髋关节功能恢复情况。记录两组患者下床及住院时间，并于术前、术后3个月，应用Harris髋关节功能评分表[8]对两组患者髋关节功能恢复情况进行评估，满分100分，分值越高提示髋关节功能恢复情况越好。⑸不良反应发生情况。不良反应包括呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐，不良反应总发生率=不良反应总发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x）表示，采用t检验，组间多时间点比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用LSD-t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛相关指标比较 术后48 h内，复合镇痛组患者舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数均少于舒芬太尼组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后各时间段VAS疼痛评分比较 两组患者VAS疼痛评分具有时间、组间、交互效应差异（F时间

=7.236，P时间<0.05；F组间=4.512，P组间<0.05；F交互=6.2329，

P交互<0.05）；术后24、48 h，两组患者VAS疼痛评分均低于术后8 h，且术后24 h 均低于术后8 h，复合镇痛组均低于舒芬太尼组，差异均有统计学意义（均P<0.05），

见表2。

2.3 两组患者恢复质量比较 术前24 h，两组患者QoR-40量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h，两组患者 QoR-40量表评分均高于术前24 h，且复合镇痛组高于舒芬太尼组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者髋关节功能恢复情况比较 复合镇痛组患者下床时间、住院时间均短于舒芬太尼组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。术前，两组患者Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组患者Harris髋关节功能评分均升高，且复合镇痛组高于舒芬太尼组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 复合镇痛组患者不良反应总发生率低于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

PFNA内固定术为治疗ITF的有效手段，可促进患者骨折康复，有效改善髋关节功能。但ITF患者行PFNA内固定术后疼痛发生情况较严重，不利于患者预后，影响术后髋关节功能恢复，进而延长住院时间。因此，积极探寻一种规范、安全高效的镇痛方案十分必要。术后自控镇痛为临床缓解术后疼痛的常用手段，其中舒芬太尼具有强效术后镇痛效果，但易引发呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐等不良反应。临床多将舒芬太尼与其他药物联合应用，在确保镇痛效果的同时减少不良反应。

艾司氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，可通过抑制NMDA受体，有效阻滞谷氨酸传递，减少疼痛中枢敏感化情况，以发挥镇痛效应 [9]。艾司氯胺酮还可减轻手术创伤引起的外周神经兴奋，并对中枢神经敏感化进行调节，预防阿片类药物引起的痛觉过敏，从而缓解术后疼痛[10]。此外，与传统阿片类药物相比，艾司氯胺酮机体利用率更高、代谢速度更快，可促使外周及中枢神经相关受体兴奋性降低，以增强对疼痛的抑制程度 [11]。本研究结果显示，术后48 h内，复合镇痛组患者舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数均少于舒芬太尼组；术后24、48 h，两组患者VAS疼痛评分均低于术后8 h，且复合镇痛组均低于舒芬太尼组，提示艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛不仅可减少舒芬太尼用量，还可减轻术后疼痛程度。分析原因为，舒芬太尼可对机体术后应激反应进行抑制，而艾司氯胺酮可作用于NMDA受体减弱神经元活动，并发挥镇痛效应，两者联合应用可发挥协同镇痛作用，有效缓解术后疼痛，减少镇痛泵按压次数[12-13]。本研究结果还显示，术后48 h，两组患者QoR-40量表评分均高于术前24 h，且复合镇痛组高于舒芬太尼组；复合镇痛组患者下床时间、住院时间均短于舒芬太尼组；术后3个月，两组患者Harris髋关节功评分均升高，且复合镇痛组高于舒芬太尼组。分析原因为，疼痛可对术后早期下床活动造成较大影响，而艾司氯胺酮一方面可通过阻断NMDA受体信号转导，发挥镇痛作用；另一方面可抑制谷氨酸对NMDA受体的激活作用，促使神经元活动性降低，发挥镇静作用，进而帮助患者术后尽早下床活动，促进患者术后康复，缩短住院时间[14]。此外，复合镇痛组患者不良反应总发生率低于舒芬太尼组，分析原因为，应用艾司氯胺酮后可有效减少舒芬太尼用量，减轻舒芬太尼诱发的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，因此，联合麻醉安全性更高。

综上所述，艾司氯胺酮复合舒芬太尼自控静脉镇痛在老年ITF患者中术后镇痛效果较好，可减少舒芬太尼用量，促进患者术后快速康复，且安全性较高，值得临床应用。

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