内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并中重度肝硬化患者的临床效果

作者简介：步军，大学本科，主治医师，研究方向：肝胆外科疾病的诊疗。

【摘要】目的 探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆囊结石合并中重度肝硬化患者的临床效果，为临床治疗提供参考。方法 选取2022年8月至2023年9月肥城市人民医院收治的92例胆囊结石合并中重度肝硬化患者的临床资料，进行回顾性研究，根据治疗方法不同分为传统腹腔镜组（行传统腹腔镜手术治疗，46例）和EST组（行EST治疗，46例）。比较两组患者手术指标、肝功能指标、免疫功能指标。结果 EST组患者手术时间长于传统腹腔镜组，术中出血量少于传统腹腔镜组，排气、住院时间均短于传统腹腔镜组（均P＜0.05）。术后3 d，两组患者总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）水平均升高，但EST组均低于传统腹腔镜组（均P＜0.05）。术后3 d，两组患者CD4+T淋巴细胞百分比、CD8+T淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但EST组均高于传统腹腔镜组（均P＜0.05）。结论 EST治疗胆囊结石合并中重度肝硬化患者手术时间较传统腹腔镜手术用时更长，但手术创伤更小，术后恢复时间更短，可促进患者肝功能、免疫功能恢复，值得临床应用。

【关键词】内镜下十二指肠乳头括约肌切开术；胆囊结石；肝硬化

【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 文章编号：2096-2665.2024.10.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.017

胆囊结石的形成与多种因素相关，包括胆汁成分改变、胆道感染等，可导致胆囊壁出现炎症和增生，进而影响肝功能[1]。肝硬化的发生通常与慢性肝炎、长期饮酒、脂肪性肝病有关，随着病情进展，肝脏的正常结构逐渐被纤维组织取代，导致肝功能减退和门静脉高压发生[2]。胆囊结石合并中重度肝硬化是一种严重的肝胆外科疾病，两者相互影响，可形成恶性循环。胆囊结石可加重肝脏负担，促进肝硬化进展；而肝硬化则可影响胆囊结石的治疗和预后[3]。因此，需尽早采取治疗措施。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy ，EST），可从十二指肠乳头括约肌切口取出胆总管或胆囊内的结石，具有患者创伤小，恢复快的优势，适用于不能耐受传统腹腔镜手术的患者[4]。基于此，本研究探讨EST治疗胆囊结石合并中重度肝硬化患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年8月至2023年9月肥城市人民医院收治的92例胆囊结石合并中重度肝硬化患者的临床资料，进行回顾性研究。按照治疗方法不同分为传统腹腔镜组和EST组，各46例。传统腹腔镜组患者中男性28例，女性18例；肝硬化病程1～10年，平均病程（6.12±1.32）年；结石直径0.78～1.54 cm，平均结石直径（0.98±0.66）cm；肝功能Child-Pugh分级[5]：A级

31例，B级15例。EST组患者中男性29例，女性17例；肝硬化病程2～11年，平均病程（6.56±1.13）年；结石直径0.8～1.62 cm，平均结石直径（1.19±0.25）cm；肝功能Child-Pugh分级： A级29例， B级17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经肥城市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[6]中胆囊结石的诊断标准，且经医学影像和实验室检查确诊；⑵符合《肝硬化诊治指南》[2]中关于中重度肝硬化的诊断标准；⑶临床资料完整。排除标准：⑴存在胆囊癌或肝脏恶性肿瘤者；⑵存在胆囊切除或肝脏移植手术史者；⑶存在心、肺、肾等脏器功能严重障碍者；⑷存在精神、智力异常，无法正常沟通者；⑸妊娠或哺乳期妇女。

1.2 手术方法 传统腹腔镜组患者行传统腹腔镜手术治疗：全身麻醉后，常规消毒、铺巾、于患者腹部插入气腹针，向腹腔内注入二氧化碳，形成气腹。于患者腹部作3～4个小切口，插入腹腔镜，建立手术通道。通过腹腔镜观察胆囊的位置、大小和形态，分离胆囊管和胆囊动脉，用超声刀或电刀切除胆囊结石，将切下的胆囊结石送往病理科进行病理学检验。用生理盐水冲洗腹腔，检查有无出血或损伤，缝合腹部切口。术后，对患者进行抗生素、镇痛药、营养支持等治疗，并密切监测和护理；同时，嘱患者保持清淡饮食，避免剧烈运动。

EST组患者行EST治疗：全身麻醉后，辅助患者取左侧卧位，将十二指肠镜插入患者口腔，通过食管、胃部到达十二指肠降部。找到十二指肠大乳头并插入导管，通过导管注入造影剂，进行选择性胆管造影。在X线透视下确保导管位于胆管内，在十二指肠大乳头11点～1点位置，使用乳头切开刀切开胆管壁及十二指肠大乳头，乳头切开刀的大小根据结石情况而定。在此过程中，注意控制切开刀钢丝的松紧度，慢慢增加力度，避免切口过大或过小。根据结石的大小和形状选择合适的取石器械，结石≤1.0 cm，可使用网篮或气囊导管取石；结石＞1.0 cm，可使用机械碎石器进行碎石后再取出。术后，对患者进行抗生素、镇痛药、营养支持等治疗，并进行密切监测和护理；同时，嘱患者保持清淡饮食，避免剧烈运动。

1.3 观察指标 ⑴手术指标。包括手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间。⑵肝功能指标。于术前、术后3 d，采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速（10 cm半径）离心15 min，取血清，采用全自动生化分析仪[日立诊断产品（上海）有限公司，国械注进20172400678，型号：7180]检测总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。⑶免疫功能指标。于术前、术后3 d，采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速（10 cm半径）离心15 min，采用流式细胞仪（桂林优利特医疗电子有限公司，桂械注准20212220178，型号：BF-700 B4R2）检测CD4+T淋巴细胞百分比、CD8+T淋巴细胞百分比，并计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 EST组患者手术时间长于传统腹腔镜组，术中出血量少于传统腹腔镜组，排气、住院时间均短于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义（均

P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者肝功能指标比较 术前，两组患者TBil、 ALT、 AST水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后3 d，两组患者TBil、 ALT、 AST水平均升高，但EST组均低于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义（均

P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者免疫功能指标比较 术前，两组患者CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后3 d，两组患者CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+均降低，但EST组均高于传统腹腔镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

3 讨论

胆囊结石合并中重度肝硬化主要临床表现为胆绞痛、黄疸、消化不良等。肝硬化可能导致胆汁淤积、胆囊壁增厚及胆道系统的狭窄，增加了胆囊结石的形成和胆管梗阻的发生风险。因此，治疗胆囊结石时，需考虑患者有无肝硬化等慢性肝病；对于中重度肝硬化患者，应积极治疗原发病，改善肝功能，预防胆囊结石的发生[7-8]。

本研究结果显示，EST组手术时间长于传统腹腔镜组，术中出血量少于传统腹腔镜组，排气、住院时间均短于传统腹腔镜组，提示EST治疗胆囊结石合并中重度肝硬化，可有效改善患者手术指标。分析原因为，EST通过内镜进行操作，手术切口较小，对组织的损伤较小，因此术中出血量较少，术后恢复较快。而传统腹腔镜手术通过腹腔镜进行操作，虽然该术式的手术切口也较小，但需要建立气腹和操作孔，可能会对组织造成损伤，导致术中出血量较多[9]。同时，传统腹腔镜手术操作相对简单，EST需要分离胆囊管和胆囊动脉，操作较为复杂，手术难度较大，因此手术时间较长[10]。EST对肠道的影响较小，患者通常在术后24 h内排气且恢复较快；而传统腹腔镜手术对肠道的影响较大，患者需要较长时间恢复，同时需观察术后并发症的发生情况，因此住院时间相对较长[11]。

本研究结果显示，术后3 d，两组患者TBil、ALT、AST水平均升高，但EST组均低于传统腹腔镜组，提示EST治疗胆囊结石合并中重度肝硬化可有效改善患者肝功能。分析原因为：⑴传统腹腔镜手术需要建立气腹和操作孔，会对组织造成一定程度的损伤；而EST切口较小，对组织的损伤也较小，术后炎症反应较轻微，肝功能损伤程度较低，更有利于患者术后恢复[12]。⑵胆囊结石合并中重度肝硬化患者本身存在胆汁淤积的问题，EST可通过扩张Oddi括约肌和切开壶腹部分的胆总管口，从而改善胆汁的排泄，减轻或解除胆道梗阻，有利于患者的肝功能恢复。⑶中重度肝硬化患者肝功能储备较差，EST与传统腹腔镜手术相比，EST对患者肝功能损伤较小，有利于维持和改善患者的肝功能[13-14]。因此，胆囊结石合并中重度肝硬化患者选择EST手术治疗可以更好地保护肝功能，促进术后恢复。本研究结果还显示，术后3 d，两组患者CD4+ T淋巴细胞百分比、CD8+ T淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值较术前均降低，但EST组均高于传统腹腔镜组，提示EST应用于胆囊结石合并中重度肝硬化，可有效改善患者免疫功能。分析原因为，EST是一种微创手术，具有创伤小、恢复快、降低感染风险等优势，相比传统腹腔镜手术，

其能减轻患者术后应激反应，有助于患者更快地恢复免疫功能[15]。

综上所述，EST治疗胆囊结石合并中重度肝硬化患者手术时间较传统腹腔镜手术更长，但手术创伤更小，术后恢复时间更短，可促进患者肝功能、免疫功能恢复，值得临床应用。

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