瑞马唑仑联合瑞芬太尼对老年无痛纤维支气管镜检查患者的镇静效果及血流动力学影响研究

王雨珊 朱雨希 罗旭阳 苏盈笑

[摘要] 目的 观察瑞马唑仑联合瑞芬太尼对老年无痛纤支镜检查患者的临床效果，并分析其对镇静深度和血流动力学的影响。方法 选取86例从2022年1月到2023年6月在江西省胸科医院接受无痛纤维支气管镜检查的老年患者为研究对象，采用抽签法随机分为A组和B组。两组患者入组后均开放静脉鼻导管给氧，对给予2%的利多卡因，让患者屏住呼吸进行呛咳以充分扩散到气管内达到局部麻醉效果，同时两组患者给予瑞芬太尼作为基础镇痛。在此基础上，A组注射瑞马唑仑，B组注射丙泊酚。记录两组患者在麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、纤支镜通过声门时（T3）、纤支镜完全置入时（T4）、完成检查时（T5）的血流动力学指标[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oximetry，SpO2）和心率（heart rate，HR）]和Ramsay镇静评分；并比较两组患者镇静起效时间、苏醒时间、呼吸抑制次数、不良反应及发生率和两组患者的镇静效果满意度。结果 在T3、T4、T5时刻A组的的MAP和HR明显低于B组（P<0.05）；而SPO2和Ramsay镇静评分明显高于B组（P<0.05）。组别间重复测量方差分析及不同苏醒时间测量均有统计学差异（P<0.05）；与B组相比，A组镇静起效时间、苏醒时间均明显缩短和呼吸抑制次数较少，差异有统计学意义（P<0.05）。A组不良反应发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 瑞马唑仑联合瑞芬太尼在复合表面局部麻醉的无痛纤支镜检查对于老年患者来说，具有更高效的镇静效果，血流动力学较稳定，不良反应发生率更低。

[关键词] 瑞马唑仑；瑞芬太尼；老年患者；纤支镜检查；血流动力学

[中图分类号] R614      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.016

Effects of midazolam combined with remifentanil in elderly patients undergoing painless bronchoscopy

WANG Yushan， ZHU Yuxi， LUO Xuyang， SU Yingxiao

Department of Anesthesiology， Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330000， Jiangxi， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of remazolam combined with remifentanil on elderly patients undergoing painless fiberscopy， and to analyze its effect on the depth of sedation and hemodynamics. Methods Eighty-six elderly patients who underwent painless fiberscopy in Jiangxi Provincial Chest Hospital from January 2022 to June 2023 were selected as study subjects and divided into group A and group B according to the randomized lottery method. After enrollment， both groups of patients were opened to intravenous nasal catheter for oxygen administration， and 2% lidocaine was given to the patients， so that the patients held their breath for choking in order to fully diffuse into the trachea to achieve local anesthesia effect， and at the same time， remifentanil was given to the patients in both groups as the basic analgesia. On this basis， group A was injected with remazolam and group B was injected with propofol. The hemodynamic indexes [mean arterial pressure （MAP）， pulse oximetry （SpO2） and heart rate （HR）] and Ramsay sedation scores of the two groups were recorded before anesthesia induction （T1）， after anesthesia induction （T2）， at the time of the passage of the fiberscope through the vocal folds （T3）， at the time of the complete insertion of the fiberscope （T4）， at the time of completing the examination （T5）. And the onset time of sedation was compared between the two groups， awakening time， number of respiratory depression， adverse reactions and incidence， and satisfaction with the sedation effect in the two groups. Results The MAP and HR of group A were significantly lower than those of group B at T3， T4 and T5 （P<0.05）. While the SPO2 and Ramsay sedation score were significantly higher than those of group B （P<0.05）. The repeated measures ANOVA and different awakening time measurements were statistically different between groups （P<0.05）. Compared with group B， group A had a significantly shorter sedation onset time and awakening time and fewer respiratory depression， which was statistically significant （P<0.05）. Group A had a statistically significant lower incidence rate of adverse reactions than group B （P<0.05）. Conclusion Remazolam combined with remifentanil in compound surface local anesthesia for painless ciliopathy has more efficient sedation effect， more stable hemodynamics， and lower incidence of adverse reactions for elderly patients， and it is a potential drug that can be a safer and more efficient.

[Key words] Remazolam; Remifentanil; Elderly patients; Fibrilloscopy; Hemodynamics

纤支镜检查是通过口腔或鼻腔插入支气管镜，直接观察气管和支气管的病变[1]。但传统的纤支镜检查多为局部麻醉，检查过程中患者多因发生呛咳、恶心呕吐等不良反应而异常躁动[2]。老年群体作为呼吸系统疾病高发人群，不仅合并基础疾病多，且对缺氧、心率加快等不良反应耐受程度更低。局部麻醉辅以镇静剂静脉麻醉的无痛纤维支气管镜检查，其对操作刺激反应少，检查结束后能迅速苏醒并恢复认知能力[3]。一定程度上减轻患者恐惧与痛苦感，降低不良反应发生的风险。不同地区和医院对于麻醉药物的联合方案存在差异，本研究探讨瑞马唑仑联合瑞芬太尼对老年无痛纤维支气管镜（以下简称无痛纤支镜）检查患者的临床效果，并分析其对镇静深度和血流动力学的影响。

1  资料与方法

1.1  临床资料

选取2022年1月到2023年6月在江西省胸科医院接受无痛纤支镜检查的老年患者86例为研究对象，按照抽签法随机分为A组（n=43）和B组（n=43）。纳入标准：①美国麻醉学会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。②经胸片或肺部CT片诊断符合纤支镜检查的标准。③年龄≥65岁。排除标准：①呼吸功能障碍，在不吸氧状态下测脉搏SpO2<90%，有哮喘病史。②对镇静药物过敏者。本研究通过江西省胸科医院内医学伦理委员会批准（伦理审批号：赣胸科伦审字〔2023〕96号），且获得患者或患者家属签名的知情同意书。

1.2  麻醉方法

检查前对患者进行充分检查及麻醉的告知。禁食6h以上，禁水3h以上，常规建立上肢静脉通路，连接监护仪，行生命体征监测。两组患者均开放静脉鼻导管给氧，给予2%的利多卡因（香雪制药公司，国药准字H20031189，规格：50g/罐），让其屏住呼吸进行呛咳以充分扩散到气管内达到局部表面麻醉效果；同时两组患者给予注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格：5瓶/盒）0.5μg/kg作为基础镇痛。在以上用药基础上，A组给予注射用甲苯磺酸瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，规格：1瓶/盒）0.2mg/kg；B组给予丙泊酚中/长链脂肪注射液（四川科伦药业有限公司，国药准字H20203571）2mg/kg。当两组的Ramsay镇静评分[4]≥4分时，行纤支镜检查。检查完成后，A组静脉注射0.2mg的氟马西尼（宜昌人福药业；国药准字H20113191；规格：5支/盒）2ml，B组注射等量生理盐水，均送至麻醉复苏室复苏，醒后观察30min无异常送回普通病房。

1.3  观察指标

观察并记录两组患者在麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、纤支镜通过声门时（T3）、纤支镜完全置入时（T4）、完成检查时（T5）的血流动力学指标[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oximetry，SpO2）和心率（heart rate，HR）]。记录Ramsay镇静评分：1分：患者清醒、没有不适或焦虑感；2分：患者清醒，但稍微有些昏昏欲睡，对外界刺激有反应；3分：处于中间状态，对外界刺激有反应，但是显得稍微嗜睡，响应迟钝；4分：处于昏昏欲睡状态，对外界刺激的反应较弱；5分：进入睡眠，对外界刺激迟钝；6分：深睡，对外界刺激无反应。

比较两组患者镇静起效时间（初次给药到Ramsay镇静评分≥4分的时间）、苏醒时间（最后1次给药到苏醒时间）、呼吸抑制次数和不良反应（低血压、头晕头痛、呛咳体动、术中知晓和恶心、呕吐）发生情况及发生率。镇静效果满意度：检查后利用AI随访评估患者对无痛纤支镜检查镇静效果的满意度。

1.4  统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni法；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  血流动力学指标和Ramsay镇静评分比较

两组患者的一般资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。在T3、T4、T5时刻A组的的MAP和HR明显低于B组（P<0.05）。而SpO2和Ramsay镇静评分明显高于B组（P<0.05）。组别间重复测量方差分析及不同苏醒时间测量差异均有统计学意义（P<0.05）；MAP、HR、SpO2、Ramsay镇静评分的组别与时间点交互分别为（F交互=1.010，P交互=0.407；F交互=1.794，P交互=0.134；F交互=14.320，P交互<0.001；F交互=8.286，P交互<0.001），见表2。

2.2  镇静起效时间、苏醒时间和呼吸抑制次数比较

与B组相比，A组镇静起效时间、苏醒时间均明显缩短，呼吸抑制次数较少，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3  不良反应及发生率与镇静效果满意度比较

A组不良反应发生率明显低于B组差异有统计学意义（χ2=16.125，P<0.05），见表4。A组患者镇静满意度高于B组，差异有统计学意义（Z=3.467，P<0.05），见表5。

3  讨论

无痛纤支镜检查中常用到的麻醉药物包括利多卡因局部麻醉、丙泊酚联合瑞芬太尼和咪达唑仑进行麻醉等。但其仍存在一定的不足，如麻醉恢复慢、对呼吸和循环系统有抑制作用等问题，使得麻醉过程中意外风险的发生率增加。新型超短效苯二氮?类药物瑞马唑仑具有快速起效、恢复迅速、呼吸和循环抑制轻、无蓄积以及几乎不受器官功能影响代谢等优点，因此成为临床实践的潜在药物[5-6]。瑞芬太尼是一种超短效药物，具有强效的镇静和镇痛效果，重复或长期使用时没有明显的蓄积作用，对呼吸和循环系统的影响较小，可以快速恢复自主呼吸[7]。丙泊酚联合瑞芬太尼、依托咪酯联合瑞芬太尼等的临床应用于研究众多；亦有对瑞马唑仑、瑞芬太尼的单独研究，而对瑞马唑仑联合瑞芬太尼研究较少，故本研究就瑞马唑仑联合瑞芬太尼对老年无痛纤支镜检查患者镇静深度和血流动力学的影响展开研究。

本研究结果显示A组相较于B组而言，在T3、T4、T5时刻其血流动力学指标和Ramsay镇静评分均具有统计学意义。说明了瑞马唑仑联合瑞芬太尼对平均动脉压、心率和血氧饱和度等指标影响较小，血流动力学维维持较稳定。对于老年患者而言大多合并基础疾病，故维持其在检查过程中的血流动力学稳定性极为重要。分析可能原因是丙泊酚对呼吸循环的抑制作用较强，容易造成低氧血症发生，且副交感神经活性兴奋，对心率和血压影响较大[8]。而瑞马唑仑是一种水溶性药物，半衰期只有7～8min，经组织酯酶代谢为无活性化合物，对呼吸的影响很小[9]。

Ramsay评分是一种用于评估患者镇静状态的临床工具，可以帮助医生评估患者的镇静程度。研究结果表明与B组相比，A组镇静起效时间、苏醒时间均明显缩短和呼吸抑制次数较少，A组不良反应明显低于B组。说明瑞马唑仑联合瑞芬太尼在无痛纤支镜检查中起到协同作用，能够具有较强的镇静和镇痛效果，且恢复较为迅速、呼吸和循环抑制轻的作用。这与瑞马唑仑具有较小的分布容积、较高的清除量和较短的半衰期且瑞芬太尼在临床应用中能够迅速缓解疼痛、快速恢复意识，同时呼吸抑制和循环抑制的发生率较低等脱不开关系[10]。研究表明虽然丙泊酚是用于麻醉诱导的常用药物，但其单独使用没有镇痛效果，经常与半衰期稳定且药物代谢不被输注时间影响的瑞芬太尼一起进行镇痛。且其镇痛程度与用量成依赖性，此外没有可用的拮抗剂，对呼吸循环有抑制作用极易引起低血压等一系列不良反应发生，而且对老年患者抑制作用更加明显。此外，丙泊酚在经过肾脏代谢时可能会有药物积累的风险，可能导致患者苏醒时间延长。检查结束时对A组进行了氟马西尼拮抗，结果显示A组的苏醒时间明显缩短，说明瑞马唑仑可被苯二氮?类类拮抗剂氟马西尼特异性拮抗，是一个特殊的优势；瑞马唑仑通过作用于GABA受体，导致氯离子内流，从而抑制神经元电活动，快速产生镇静效果。与瑞芬太尼相似，瑞马唑仑通过广泛组织脂酶降解，而不依赖细胞色素P450酶的肾脏代谢途径，因此避免了药物积累的风险，更有利于苏醒[11]。本研究对检查后患者调查发现，进行瑞马唑仑联合瑞芬太尼药物麻醉的患者对镇静效果满意度更高，进一步说明其镇静镇痛效果更为明显，不良反应较少。

本研究存在的不足之处：①研究样本量较小，今后还需进行多中心、大样本量的研究。②麻醉用药剂量、麻醉效果和麻醉安全等可能受患者个人体质影响，后续可进一步探讨。综上所述，瑞马唑仑联合瑞芬太尼在对老年患者进行无痛纤支镜检查时具有更完善的镇静效果，血流动力学较稳定，不良反应发生率更低。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[3] 肖兴鹏， 郭明， 马岚， 等. 瑞马唑仑-丙泊酚-舒芬太尼用于无痛胃镜检查术患者麻醉的效果．中华麻醉学杂志， 2021， 41（2）： 192–194．

[4] 刘义彬， 何荷番， 刘炜烽等. 右美托咪定复合小剂量氯胺酮用于老年患者无痛纤维支气管镜检查的研究[J]. 海峡药学， 2019， 31（11）： 123–125.

[5] 刘鹏， 梁赟， 张闪闪， 等. 瑞马唑仑与丙泊酚应用于无痛胃肠镜安全性及有效性Meta分析[J]. 陕西医学杂志， 2022， 51（6）： 753–759.

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[8] GUO J， QIAN Y T， ZHANG X J， et al. Remimazolam tosilate compared with propofol for gastrointestinal endoscopy in elderly patients： a prospective， randomized and controlled study[J]. BMC Anesthesiol， 2022， 22（1）： 180.

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[10] 滕云鹏， 何家璇， 李思远， 等. 瑞马唑仑联合帕瑞昔布钠在老年患者经皮椎间孔镜下髓核摘除术中的麻醉效果及安全性研究[J]. 陕西医学杂志， 2021， 50（12）： 1562–1565， 1569.

[11] 孙虎， 王涛， 徐志新， 等. 瑞马唑仑用于老年患者胃镜检查镇静的有效剂量及不良反应分析[J]. 中华医学杂志， 2022， 102（5）： 332–335．

（收稿日期：2023–11–27）

（修回日期：2024–04–16）