成人左上肢与右上肢PICC置管效果比较的Meta分析

王梅 周会兰

Comparison of the effect of peripherally inserted central catheters between the left upper limb and the right upper limb in adults：a Meta-analysis

WANG Mei，ZHOU HuilanThe Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guizhou 550004 ChinaCorresponding Author WANG Mei，E-mail：3286748366@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the catheterization effect of PICC in left and right upper limbs of adults.Methods： Studies on the comparative effect of PICC insertion in the left and right upper limbs of adults were searched from CNKI，WanFang Database，CBM，PubMed，Web of Science，EMbase and the Cochrane Library，and the search period was from the establishment of the database to May 7，2023. Literature screening，evaluation and data extraction were conducted independently by two researchers，and Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results： A total of 26 articles were included，involving 5 489 patients with left upper limb PICC catheterization and 7 425 patients with right upper limb PICC catheterization. The results of Meta-analysis showed that：compared with the right upper limb，the risk of secondary ectopia，catheter rupture，and blood oozing occurred in PICC catheterization in the left upper limb was smaller，which increased the comfort of patients. However，catheter catheterization in the left upper limb was more difficult than that in the right upper limb，and the risk of phlebitis in the right upper limb is low，with statistical significance （P< 0.05）.Conclusion： Existing evidence shows that PICC catheterization of the left and right upper limbs in adults has advantages and disadvantages，clinical nurses should abandon the concept of "right upper limb is the first choice"，and consider the complications during catheter retention and the patient′s wishes before catheterization，rationally select the upper limb for catheterization.

Keywords left upper limb;right upper limb;peripherally inserted central catheters;complications;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系统评价成人左右上肢PICC的置管效果。方法：检索中国知网、万方数据库、中国生物文献医学数据库、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library数据库中关于成人左右上肢PICC置管效果比较的研究，检索时限从建库至2023年5月7日。由2名研究人员独立进行文献的筛选、评价和数据提取，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入26篇文献，涉及左上肢PICC置管病人5 489例，右上肢PICC置管病人7 425例。Meta分析结果显示：左上肢PICC置管发生继发性异位、导管破裂、渗血的风险较右上肢小，且增加了病人舒适度，但左上肢置管相对较右上肢困难，且右上肢发生静脉炎的风险较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：现有证据表明，成人左右上肢PICC置管各有利弊，临床专科护士应摒弃“右上肢首选”的观念，在置管前综合考虑导管留置期间的并发症及病人意愿，合理选择置管上肢。

关键词 左上肢;右上肢;经外周置入中心静脉导管;并发症;Meta分析;循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.006

1997年，经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）引入我国，其是一种从周围静脉导入、末端位于中心静脉的深静脉置管技术［1］。其适用范围广，留置时间长，在很大程度上为病人解除了由于长期静脉穿刺及化疗药物对局部血管刺激所致的痛苦，保证了化疗的顺利进行，因而在国内被广泛使用。但目前对于PICC置入肢体的选择，相关实践指南并未明确指出。部分研究表明，PICC置入应首选右上肢，因为右上肢在解剖结构上具有置管路径短、直等特点，且右侧锁骨下静脉与上腔静脉纵轴间夹角较左上肢小，有利于导管置入［2-3］。但也有研究表明，不同肢体置管障碍发生率差异不大，且左上肢置管后局部感染、导管不良事件发生率低于右上肢，认为左上肢穿刺也同样具有可行性，也满足了大多数病人希望选用左上肢，即非惯用手置管的愿望［4-5］。因此，为了探究不同上肢PICC置管是否存在差异，本研究运用循证理念对成人左右上肢行PICC置管的效果进行Meta分析，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1）研究类型：随机对照试验（RCT）、队列研究、横断面研究或回顾性研究;2）语种为中英文;3）研究对象：置入PICC的成年病人;4）研究内容：含有左右上肢PICC置管的对比;5）结局指标：对≥1项并发症进行观察。

1.1.2 排除标准

1）主题不符;2）无法获取全文;3）文章数据缺失，无法提取数据;4）会议摘要、综述、个案报告等;5）样本量≤10例。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Sciense数据库中的相关文献，检索时限从建库至2023年5月7日，采用主题词和自由词结合的方法进行检索，中文检索词为：“PICC/外周导入中心静脉置管/经外周静脉置入中心静脉导管/经外周静脉穿刺中心静脉置管术/外周穿刺中心静脉导管”“上肢/上臂”“随机/队列研究/临床对照/病例对照/回顾性分析”;英文数据库以PubMed为例，检索策略如下：

#1 （peripheral catheterization）OR（catheterizations，peripheral）OR（venous catheterization，peripheral）OR（catheterization，peripheral venous）

#2 （extremities，upper）OR（upper extremities）OR（membrum superius）OR（upper limb）OR（limb，upper）OR（limbs，upper）OR（upper limbs）OR（extremity，upper）

#3 （randomized controlled trial）OR（clinical comparative study）OR（cohort study）OR（retrospective study）OR（case control study）

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，并进行数据提取。提取内容包括第一作者、发表年份、国家、研究类型、左右上肢各自的样本量、资料收集时间及相关结局指标。

1.4 文献质量评价

对纳入的RCT采用Cochrane系统评价手册中描述的7个方面（随机方法、分配隐藏、参与者和人员盲法、结果评估盲法、不完整数据结局、选择性报告、其他偏倚）进行风险偏倚评估，采用“低风险”“高风险”或“不清楚”进行逐条评价;完全满足以上7个标准，提示各种偏倚风险低，质量评价为A级，不完全满足以上7个标准，提示各种偏倚风险中度，质量评价为B级，完全不满足以上质量标准，提示各种风险发生高，质量为C级。对非随机对照试验采用纽卡斯尔-渥太华质量评价表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评价，主要包括研究人群选择（暴露组的代表性、非暴露组的代表性、暴露因素的确定、肯定研究起始时尚无要观察的结局指标）4个条目、组间可比性（设计和统计分析时考虑暴露和非暴露组的可比性）1个条目和结果测量（结局指标的评价、随访时间足够长、暴露组和非暴露组随访的完整性）3个条目，总分为0～9分，>6分认为文献质量较高［6］。横断面研究选用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［7］的风险评价工具，包括“是否明确了资料的来源”“是否列出了暴露组和非暴露组的纳入及排除标准或参考以往的出版物”“是否给出了鉴别病人的时间阶段”“如果不是人群来源的话，研究对象是否连续”“评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况”“描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检测）”“解释了排除分析的任何病人的理由”“描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施”“如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的”“总结了病人的应答率及数据收集的完整性”“如果有随访，查明预期的病人不完整数据所占的百分比或随访结果”11个条目;“是”计1分，“否”和“不清楚”计0分;总分为0～11分，8～11分为高质量文献，评为A级，4～7分为中等质量文献，评为B级，0～3分为低质量文献，评为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。通过分析各研究间的I 2进行异质性检验，若P>0.1且I 2<50%，认为各研究间异质性可接受，选择固定效应模型;若P≤0.1且I 2≥50%，表明各研究间异质性较大，选择随机效应模型，并查找异质性来源。二分类变量使用比值比（OR）及95%置信区间（CI）表示;连续性变量使用加权均方差（MD）表示。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究初步检索共获得相关文献3 118篇，通过剔重、初筛和复筛最终纳入26篇文献［2-5，8-29］，其中英文5篇，中文21篇。文献检索流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入26项研究，其中RCT 6篇［2-3，8-11］、横断面研究1篇［12］、队列研究9篇［13-21］、回顾性分析10篇［4-5，22-29］;涉及左上肢PICC置管病人5 489例，右上肢PICC置管病人7 425例。见表1。

2.3 纳入文献的质量评价

本研究纳入的6篇RCT［2-3，8-11］质量均为B级，见图2。纳入的19篇非随机类研究中，3篇文献［22-24］的NOS评分为7分，质量较高，16篇文献［4-5，13-21，25-29］NOS评分为6分，质量中等。1篇横断面研究［12］采用AHRQ进行质量评价，其条目1、2、3、6、8均评为“是”，条目4评为“不适用”，条目5评为“不清楚”，条目7、9、10、11均评为“否”，最终得分5分，质量等级为B级。26篇文献均纳入进行Meta分析。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 继发性异位

5项研究［2，5，13，25，27］报道了左右上肢PICC继发性异位的发生情况，共涉及左上肢组2 498例和右上肢组4 089例。各研究间异质性可接受（P=0.35，I 2=9%），选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，与右上肢相比，左上肢发生继发性异位的风险较低［OR=0.66，95%CI（0.47，0.94），P=0.02］，见图3。

2.4.2 送管困难

6项研究［3-4，9，13，15，26］报道了左右上肢PICC送管困难发生的情况，共涉及左上肢组1 148例和右上肢组777例。各研究间异质性可接受（P=0.30，I 2 =17%），选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，与左上肢相比，右上肢行PICC置管相对容易［OR=1.83，95%CI（1.36，2.46），P<0.000 1］，见图4。

2.4.3 导管异位

10项研究［2-3，8，10，13，15，20，24，26，28］报道了左右上肢PICC导管异位情况，共涉及左上肢组1 741例和右上肢组1 421例。异质性检验显示，各研究间存在一定异质性（P=0.07，I 2=43%），采用逐一剔除法检查异质性来源，发现张玉珍等［20］的研究对结果影响较大。分析原因可能与其未纳入导管头端进入右心房的病人有关。剔除该研究后各研究间异质性可接受（P=0.38，I 2=6%），选用固定效应模型，Meta分析结果显示，左右上肢PICC导管异位发生情况无差异［OR=0.89，95%CI（0.66，1.19），P=0.43］，如图5。

2.4.4 静脉炎

12项研究［2，5，9-15，17，19，27］报道了左右上肢PICC导管发生静脉炎的情况，共涉及左上肢组1 861例和右上肢组2 041例。异质性检验显示，各研究间异质性较大（P=0.000 8，I 2=66%），采用逐一剔除法检查异质性来源，结果发现裴维英等［13］的研究对结果影响较大，分析原因可能与其静脉炎观察的时间过早，导致置管前期一些暂时的应激反应也被记录在内有关。剔除该项研究后各研究间异质性可接受（P=0.14，I 2=32%），选用固定效应模型;Meta分析结果显示，与左上肢相比，右上肢发生静脉炎的风险较低［OR=1.35，95%CI（1.04，1.75），P=0.02］，见图6。

2.4.5 一次置管成功

6项研究［2，18，21-22，26，29］报道了左右上肢PICC导管一次置管成功情况，共涉及左上肢组1 153例和右上肢组754例。异质性检验显示，各研究间异质性较大（P=0.002，I 2=73%），检查异质性来源发现，杨小琴［18］的研究对结果影响较大，分析原因，可能与其采用体外测量法穿刺，而其他研究多采用超声引导下穿刺有关。剔除该研究后异质性减小（P=0.06，I 2=55%），选用随机效应模型；Meta分析结果显示，左右上肢PICC导管一次置管成功比较差异无统计学意义［OR=0.98，95%CI（0.65，1.48），P=0.93］，如图7。

2.4.6 其他结局指标（见表2）

2.5 敏感性分析

对所纳入观察指标分别采用固定效应模型和随机效应模型合并效应量，结果提示各指标均相近，说明本研究结果基本可靠。

3 讨论

3.1 成人左右上肢PICC置管效果

本研究结果发现，与右上肢相比，左上肢发生PICC导管继发性异位、导管破裂及渗血的风险较小，且舒适度更优;但左上肢置管相对困难，静脉炎的发生率也较右上肢高;对于其他并发症，如血栓、置管障碍、导管相关感染及非计划拔管等10个结局指标，左右侧置管均无统计学差异（P>0.05）。

3.1.1 继发性异位

PICC留置期间，机体由于胸腔内压增加或充血性心力衰竭、肢体或颈部的不当活动及外部高压注射等，易导致中心静脉压和血流改变，从而使导管在血管内随血流及压力梯度的变化而改变末端位置［30］。右侧发生继发性异位之所以高于左侧，是因为在解剖上，右侧无名静脉、颈内静脉、上腔静脉处于同一连线上，而左侧无名静脉比右侧长，需跨过锁骨及胸骨汇入上腔静脉，与同侧颈内静脉和右侧颈内静脉都形成角度。因此，在导管留置期间，当血流和血管压力梯度改变时，右侧导管易顺着血流及压力梯度移动，发生相应的异位，左侧则不易发生［2］。因此，对于无法处理的同侧颈内静脉异位者，选取左上肢置管效果相对会更好，还能减少导管尖端异位对病人造成的心律失常、血栓形成和心脏穿孔等不良影响。

3.1.2 送管困难

本研究结果显示，右上肢置管较左上肢容易，这主要由于右上肢先天的解剖结构所致：1）右侧静脉路径较短、直，而左侧静脉路径通常较弯曲且长;2）右侧头静脉入路瓣膜数量为（8.23±1.46）个，贵要静脉入路瓣膜数量为（6.13±1.24）个，而左侧头静脉瓣膜数量为（8.38±1.70）个，贵要静脉瓣膜数量为（6.46±1.21）个，其静脉入路瓣膜数量明显少于左侧［31］;3）右侧头静脉与上腔静脉纵轴间的夹角为（27.56±9.08）°，左侧为（48.02±13.92）°，夹角较左侧小，从而导致右侧置管会相对容易［3］。尽管如此，当前超声等新技术的引入在一定程度上减少了解剖结构带来的置管困难，使得左右侧PICC置管困难的差异逐渐较小。因此，当右上肢置管情况糟糕或有安装起搏器及放射治疗史、右乳腺癌根治术史等不宜选择右侧行PICC置管术时，临床也可在明确左上肢解剖特点的前提下，借助超声进行左侧PICC置管，提高置管成功率。

3.1.3 不适感

本研究结果显示，优势手置管会增加病人不适感。分析原因主要是因为导管置入增加了病人心理压力，从而使其刻意减少置管侧肢体活动，部分病人甚至发生运动恐惧症。长时间的恐动症会导致病人肢体运动受限、生活行动减少、术后恢复延迟，进而导致病人肢体功能处于较低水平，从而影响其生活质量，尤其以优势侧置管肢体为甚。尽管之前1项针对10例PICC置管病人的质性研究指出，手臂选择对病人日常活动没有显著影响，但该质性访谈中的大部分参与者仍坚持表示，不希望在优势臂一侧置管，这会影响他们对生活参与的体验感及幸福感［32］。因此，未来临床为病人行PICC置管时，应充分考虑其意愿，并尽可能选择非优势手置管。

3.1.4 导管破裂、渗血与留置时间

本研究中导管留置时间纳入的3项研究异质性较大（P=0.09，I 2=58%）。采用逐一剔除法检查异质性来源，发现李健等［26］的研究与其他两项研究存在差异，可能与其研究类型及时间有关，该研究为回顾性研究，调查时间长达7年多;而另两项研究均为前瞻性RCT，调查时间仅1年，可能是造成该指标异质性较高的原因之一。当剔除后，各研究间异质性可接受（P=0.56，I 2=0%），选用固定效应模型;结果显示，与右上肢相比，左上肢PICC导管留置时间相对更长［MD=-1.84，95%CI（-3.26，-0.42），P=0.01），但由于该指标纳入研究数少，其结论还应进一步明确。生活中，大多数人习惯用优势手，即右手进行阅读、写作、举重或吃饭等。因此，对于优势手置管的病人而言，即便他们在日常生活中会有意识地减少置管肢体的活动，但先天的条件反射依然会使这类病人置管肢体的活动机会高于非优势手病人，从而增加了导管的磨损和牵引，导致导管破裂和置管部位出血、渗血的概率增高，潜在缩短了PICC导管的留置和使用时间。因此，操作人员如果一味选择右上肢为病人行PICC置管，而不关注优势手置管存在的潜在弊端，则可能与行业内进行PICC置管的初衷相悖，而不利于PICC导管的使用与留存。

3.1.5 静脉炎

本研究结果显示，右侧置管静脉炎发生风险较左侧低，分析原因可能是由于右侧肢体先天的解剖结构，使其置管较左侧容易，操作人员在置管过程中反复调整导管位置的概率减小，也减少了对血管造成的机械性刺激和损伤［4］，从而减少了静脉炎的发生。尽管当前研究结果显示，左右侧置管发生静脉炎的情况有统计学差异，但仍存在一定异质性（I 2=32%），今后对于该指标还需要进一步探讨。

3.1.6 一次置管成功

本研究结果显示，左右侧肢体PICC一次置管成功比较差异无统计学意义，由于其存在较高的异质性（I 2 =73%），本研究采用逐一剔除法检查异质性来源，结果发现杨小琴［18］的研究对结果存在影响；剔除后Meta分析结果显示，左右侧肢体PICC一次置管成功比较依旧无统计学意义，且异质性仍较大（I 2 =55%）。因此，对于双上肢PICC一次置管成功情况的比较，今后亦需要更多研究进一步探讨。

3.2 局限性

本研究存在一定局限性：1）纳入的26项研究中，6篇RCT和1篇横断面研究质量评价较好，均为B级，其他19项研究中有16项NOS均评为6分，文献质量较低;2）本研究纳入文献多来自国内，可能造成一定偏倚;3）本研究部分结局指标纳入文献较少，可能存在潜在的发表偏倚。尽管本研究存在一定局限性，但对所有结局指标进行敏感性分析时，其结果显示本研究分析结果较稳健，研究结果较可信。

4 小结

现有证据表明，成人左右上肢PICC置管各有利弊。高新科技对PICC置管技术的引导使解剖结构及置管操作中引起的部分并发症明显降低。因此，将解剖优势作为置入肢体首选的衡量标准在当下已不适用，需理性看待“右上肢为首选”的观点，在选择PICC置管上肢时，操作者需充分评估病人双上肢静脉情况，综合考虑导管留置期间并发症及病人的临床需求和生活习惯，尽量在达到最佳治疗的情况下，最大化满足病人需求。

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（本文编辑赵奕雯 孙玉梅）

作者简介 王梅，护师，硕士，E-mail：3286748366@qq.com

引用信息 王梅，周会兰.成人左上肢与右上肢PICC置管效果比较的Meta分析［J］.循证护理，2024，10（12）：2123-2130.