维持性血液透析病人并发营养不良影响因素的Meta分析

罗佳佳 谭学惠 邵帅 赵清琼 杨一楠 张秋银

Risk elements for concurrent malnutrition in maintenance hemodialysis patients：a Meta-analysis

LUO Jiajia，TAN Xuehui，SHAO Shuai，ZHAO Qingqiong，YANG Yinan，ZHANG QiuyinGuizhou University of Chinese Medicine，Guizhou 550002 ChinaCorresponding Author TAN Xuehui，E-mail：2205267128@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the influencing factors of malnutrition in maintenance hemodialysis patients.Methods：Computerized search CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，PubMed，Web of Science，EMbase，OVID，the Cohrane Library，EBSCO for the risk factors of concomitant malnutrition in hemodialysis patients. Literature related to the risk factors of concurrent malnutrition in hemodialysis patients was searched from the establishment of the database to July 31，2023，and Meta-analysis of the included literature was performed using Stata 17.0 software.Results：A total of 18 articles were included，including 1，640 cases in the malnutrition group and 1，923 cases in the normal nutrition group.Meta-analysis showed that body mass index （BMI），presence of diabetes mellitus，and adequacy of dialysis were the factors influencing malnutrition complication in maintenance hemodialysis patients.Conclusion：Available evidence suggests that BMI，presence of diabetes mellitus，and adequacy of dialysis are influential factors in the development of multiple malnutrition in maintenance hemodialysis patients，and that healthcare professionals should identify and take appropriate preventive and curative measures at an early stage in order to minimize the risk of malnutrition and improve the overall health of patients.

Keywords hemodialysis;malnutrition;risk factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系统评价维持性血液透析病人并发营养不良的影响因素。方法：检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、the Cohrane Library、EBSCO数据库中有关血液透析病人并发营养不良危险因素的相关文献，检索时限从建库至2023年7月31日，使用Stata 17.0软件对纳入文献进行Meta分析。结果：共纳入18篇文献，其中营养不良组1 640例，营养正常组1 923例。Meta分析结果显示，体质指数（BMI）、是否患糖尿病、透析是否充分是维持性血液透析病人并发营养不良的影响因素。结论：现有证据表明，BMI、是否患糖尿病、透析是否充分是维持性血液透析病人发生多种营养不良的影响因素，医护人员应早期识别并采取相应的防治措施，以减少营养不良的风险，改善病人的整体健康状况。

关键词 血液透析;营养不良;危险因素;Meta分析;循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.003

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏疾病病人重要的肾脏替代疗法之一，被广泛应用于临床治疗［1］。MHD能有效延长病人生存期，降低体内毒素水平及缓解病人症状，从而提高病人的生活质量［2］。营养不良是其常见且突出的慢性并发症［3］，调查显示，MHD病人营养不良发生率高达75%，其中10%为重度营养不良，肾脏病基金会（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指出，营养不良影响MHD病人生存质量及长期预后，可导致多种并发症［4］。70%的MHD病人每日能量摄入低于需求量，平均摄入量仅为推荐量的60%［5］;在透析过程中，病人每次透析蛋白质丢失为20～25 g，每周高达80 g［6］。此外，维生素和矿物质摄入不足的现象也普遍存在［7］。营养不良可引发免疫功能下降、肌肉消耗、贫血、骨质疏松等并发症，甚至降低生活质量，影响透析治疗效果，威胁病人的长期生命安全［8］。目前，国内外虽报道较多关于MHD病人营养不良影响因素的临床研究，但多为单个研究，无相关Meta分析。本研究旨在综合多个临床研究进行系统综述，明确MHD病人营养不良的影响因素，为临床实践提供指导。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）、中国生物文献医学数据库（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、the Cohrane Library、EBSCO中的相关文献，检索时限从建库至2023年7月31日。中文检索词为：血液透析/透析治疗/肾脏替代疗法/血液灌流/体外透析/血浆置换，营养不良/营养缺乏，相关因素/影响因素。英文检索词为：hemodialysis/extracorporeal dialysis/blood filtration，dystrophy/undernourishment，factor/element。以CNKI为例，检索策略为：（血液透析OR血浆置换OR血液透析滤过OR血液灌流OR血液净化OR肾透析OR肾脏替代治疗OR体外透析OR超滤透析OR透析治疗）AND（营养不良OR营养缺乏OR营养障碍OR营养失调）AND（原因OR因素OR影响因素）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1）研究对象：各种原因引起的MHD病人;2）研究内容：MHD病人发生营养不良的影响因素、危险因素或暴露因素;3）研究类型：队列研究、横断面研究或病例对照研究;4）结局指标：发生营养不良的相关因素;5）文献语种：中文或英文。

1.2.2 排除标准

1）会议、综述、系统评价类文献;2）重复发表的文献;3）数据不能转化、提取及应用的文献;4）质量评价较低的文献。

1.3 文献筛选流程

将检索到的所有文献导入EndNote X9软件中，由2名研究员单独进行文献筛选，剔除重复文献，然后通过阅读题目、摘要和全文并依据纳入及排除标准进行筛选，当观点有歧义时双方探讨达成共识或寻求第3名研究人员协商解决，确定最终纳入文献。最后提取并归纳文献基本特征，包括作者、发表年份、国家、研究类型、病例数及结局指标。

1.4 文献质量评价

使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］对文献质量进行评价，包括研究人群选择、组间可比性和暴露因素的测量3个维度，共8个条目，总分0～8分，0～3分为低质量文献、4～6分为中质量文献、7～8分为高质量文献。由2名经严格培训的研究者对最终纳入的文献独立完成质量评价，并对评价结果进行交叉核对。当意见不统一时则由第3名研究人员进行判定，最终达成一致意见。

1.5 统计学方法

使用Stata 17.0软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比（OR）及95%置信区间（CI）表示，连续性变量采用均方差（MD）和95%CI表示。采用χ 2检验进行研究间的异质性检验，当P>0.1且I 2<50%时认为各研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行分析;当P≤0.1且I 2≥50%时认为各研究间异质性较大，选用随机效应模型进行分析。若某一影响因素纳入文献＞10篇，则使用漏斗图分析发表偏倚。检验水准α=0.05 ［10］。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献3 045篇，其中中文1 316篇，英文1 729篇;经过剔除、初筛、复筛后最终纳入18篇［11-28］文献，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究基本特征

共纳入18项研究，涉及营养不良1 640例、营养正常1 923例。所评价的13个结局指标可分为3类。1）一般因素：年龄、性别、体质指数（BMI）;2）生化指标：前白蛋白（PAB）、血清清蛋白（ALB）、超敏-C反应蛋白（hs-CRP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）;3）疾病相关因素：透析充分性、透析时长、高血压、糖尿病、尿素清除指数（Kt/V）。见表1。

2.3 纳入研究的质量评价（见表2）

2.4 Meta分析结果

2.4.1 一般因素

18项研究［11-28］均报道了性别因素，各研究间异质性较大（I 2=0%，P=1.000），采用固定效应模型;Meta分析结果显示，性别不是MHD病人发生营养不良的危险因素［OR=1.00，95%CI（0.96，1.04），P=0.91］，见表3。

15项研究［12-16，18-25，27-28］报道了年龄因素，各研究间异质性较大（I 2=93.3%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，年龄是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=0.96，95%CI（0.56，1.35），P＜0.000 1］，见表3。

12项研究［12-16，18-21，24-25，27］报道了BMI因素，各研究间异质性可接受（I 2=44.8%，P=0.047），采用固定效应模型;Meta分析结果显示，BMI是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=-1.71，95%CI（-2.01，-1.42），P＜0.000 1］，见表3。

2.4.2 生化指标

7项研究［16，18，20-21，23-24，27］报道了hs-CRP因素，各研究间异质性较大（I 2=92.6%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，hs-CRP是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=1.16，95%CI（0.56，1.76），P＜0.000 1］，见表3。

8项研究［16，18，20-22，25-27］报道了血肌酐因素，各研究间异质性较大（I 2=98.3%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，血肌酐是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=-0.50，95%CI（-1.40，-0.46），P＜0.000 1］，见表3。

9项研究［14，16，18-22，25-26］报道了血尿素氮因素，各研究间异质性较大（I 2=95.1%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，血尿素氮是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=0.58，95%CI（0.09，1.07），P＜0.000 1］，见表3。

16项研究［12-27］报道了ALB因素，各研究间异质性较大（I 2=88.9%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，ALB是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=-1.54，95%CI（-1.82，-1.26），P＜0.000 1］，见表3。

11项研究［13，15-17，19，21-23，25-27］报道了PAB因素，各研究间异质性较大（I 2=94.6%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，PAB是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=-1.08，95%CI（-1.52，-0.64），P＜0.000 1］，见表3。

2.4.3 疾病相关因素

5项研究［18-20，23，28］报道了Kt/V因素，各研究间异质性较大（I 2=95.5%，P<0.000 1），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，Kt/V是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=-0.36，95%CI（-1.51，-0.20），P＜0.000 1］，见表3。

7项研究［11，14，16，21-22，25-26］报道了透析是否充分因素，各研究间异质性可接受（I 2=0%，P=0.927），采用固定效应模型;Meta分析结果显示，透析是否充分是MHD病人发生营养不良的危险因素［OR=0.79，95%CI（0.75，0.82），P=0.000 8］，见表3。

10项研究［12-16，19-21，25，27］报道了透析时长因素，各研究间异质性较大（I 2=94.2%，P<0.000 1%），采用随机效应模型;Meta分析结果显示，透析时长是MHD病人发生营养不良的危险因素［MD=0.58，95%CI（0.02，1.14），P=0.02］，见表3。

6项研究［11-13，15，23，28］报道了高血压因素，各研究间异质性可接受（I 2=0%，P=0.829），采用固定效应模型;Meta分析结果显示，高血压不是MHD病人发生营养不良的危险因素［OR=1.01，95%CI（0.95，1.08），P=0.61］，见表3。

4项研究［12-13，15，28］报道了糖尿病因素，各研究间异质性可接受（I 2=0%，P=0.768），采用固定效应模型;Meta分析结果显示，糖尿病是MHD病人发生营养不良的危险因素［OR=0.32，95%CI（0.18，0.56），P＜0.000 1］，见表3。

2.5 发表偏倚

本研究对纳入研究数＞10篇且影响MHD的因素进行发表偏倚分析;其中年龄因素的漏斗图显示分布不均，可能存在发表偏倚，陈秀花［14］的研究可能是异质性来源，剔除后漏斗图见图2。BMI的漏斗图两边对称，存在发表偏倚的可能性较小，见图3。ALB的漏斗图分布不均，可能存在发表偏倚，陈秀花等［14，21，26-27］的研究可能是异质性来源，见图4。PAB的漏斗图显示文献分布不均，张世希等［22］的研究可能是异质性来源，见图5。

3 讨论

本研究结果显示，13个因素中，性别、高血压不是MHD病人发生营养不良的影响因素（P＞0.05）;其余11个因素均进行异质性检验，其中，是否患糖尿病、BMI、透析是否充分3个因素的异质性可接受，其余8个因素的异质性较大，需谨慎解释其对MHD病人营养不良的影响。因此，本研究只对是否患糖尿病、BMI、透析是否充分3个因素进行讨论。

3.1 糖尿病

糖尿病引发的持续高血糖影响MHD病人的营养代谢，不仅扰乱了MHD病人蛋白质和脂肪的正常代谢，且与透析过程中的营养流失相结合，进一步加剧了营养不良的风险［29］。孙海洋等［30］的研究进一步揭示了糖尿病在MHD病人中的复杂作用，强调无论作为原发病还是并发症，糖尿病都可能导致营养状态恶化。因此，对于MHD病人而言，糖尿病的有效管理和透析过程中的营养补充至关重要，以确保病人营养平衡及疾病康复。

3.2 BMI

BMI是评估MHD病人营养状态的关键指标，国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）也推荐将其作为诊断营养不良的重要参考［31］。在MHD病人中，低BMI通常表明能量和蛋白质摄入不足，进而引发肌肉消耗和营养缺乏等问题［32］。Yang等［33］的研究指出，MHD病人营养不良与低BMI相关。因此，定期监测BMI并结合适当的营养干预对改善MHD病人的营养状况和提升生活质量至关重要。

3.3 透析是否充分

透析是否充分是评估血液透析充分性的重要指标，对于MHD病人的营养和健康状况至关重要［34］。夏梦霜等［35］的研究指出，透析充分性通过评估透析效率和清除废物能力，可帮助监测MHD病人是否存在营养不良，与本Meta分析结果一致。因此，定期监测透析是否充分可了解病人的营养状况。

4 小结

本研究通过对MHD病人发生营养不良的一般因素、血生化指标、疾病因素3方面的风险因素进行总结。结果表明，BMI、是否患糖尿病、透析是否充分是MHD病人发生营养不良的危险因素。但本研究纳入研究的病例来源不同，其卫生环境及医疗条件存在一定差异，易导致各研究间的异质性，使研究结果存在偏倚。

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（本文编辑赵奕雯 孙玉梅）

基金项目 2024年三级中医院中医优势专科建设项目，编号：黔中医药函〔2024〕27号

作者简介 罗佳佳，护士，硕士

*通讯作者 谭学惠，E-mail：2205267128@qq.com

引用信息 罗佳佳，谭学惠，邵帅，等.维持性血液透析病人并发营养不良影响因素的Meta分析［J］.循证护理，2024，10（12）：2106-2111.