医院成本管理方式探究

范燕

摘 要：随着医疗行业的不断发展，医院面临着日益严峻的竞争压力。在这种背景下，医院成本管理成为了提高医院竞争力的关键因素。文章以A医院为例对成本管理方式进行探究，为医院降低成本、提高效益提出相关建议。

关键词：成本核算 成本分析 成本管理

中图分类号：F233  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）06-235-03

引言

为进一步规范医院成本核算工作，发挥成本核算在医院控制成本、医疗服务定价、绩效评价中的作用，2021年1月国家组织制定了《公立医院成本核算规范》，从政策制度层面为成本核算提供了要求和保障。随着以按病种付费为主的医保支付方式改革，东营市为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，成本管理提质增效具有很强的紧迫性和重要性。

一、成本管理的必要性

（一）国家政策要求

近年来，国家关于公立医院成本核算的规范和指引逐步完善，相关文件密集出台，要求医院建立健全成本核算与管理体系。

（二）医院运营管理需求

随着医改的深入，药品、耗材加成的取消，分级诊疗制度、财政补助政策变化等影响，对医院运营管理有巨大的影响和冲击，医院亟需转变发展模式，进行精细化管理，提高医院运营的效率，而成本核算就是精细化管理的有效手段。

（三）医保支付制度改革要求

DIP付费方式下，医保按病种分值付费，多出的部分由医院自付。目前多检查、多化验、多用药、多用耗材、延长住院时间等都不能给医院带来医保收入，过度医疗带来的将是医院成本的增加，这要求我们通过DIP成本数据的分析，进一步规范医疗行为。

二、医院成本管理的形势和困境

（一）医院信息化水平及数据关联性不高

成本管理项目推进中，需要与医院HIS、HRP等多个信息系统实现数据互联互通，医院其他系统中存在数据不规范、不完善、数据口径不一致等问题都严重影响了成本核算的颗粒度和准确性。

（二）成本管理意识不强

医院成本管理过程中，在广度上要实现从成本预算、成本核算、成本管控到成本绩效管理的全过程闭环管理;在深度上应从科室成本、项目成本、病种成本、DIP成本等方面进行深化，这个过程与医疗活动联系越来越密切。临床科室人员应实现成本管理意识转型，积极参与到成本管理项目推进中。

（三）成本管理精细化不足

某些费用精细化不足，比如水电费、保洁费、安保费等，公共区域仍有一大部分无法直接细分到具体科室。根据四类三级分摊采用相关参数进行分摊，虽参数相对合理，但分摊至科室后仍存在部分间接成本不合理、临床科室或医技科室不易认可的问题。

三、医院成本核算方式论述

（一）科室成本核算

1.概述。成本核算按对象不同可分为科室、项目和病种或DIP成本核算。科室成本核算是医院普遍采用的成本核算方法，按科室归集费用、计算成本，与医院以科室为架构进行管理相符合。

为满足内外部管理和数据采集的需要，医院根据成本管理制度要求，将科室分为临床、医技、医辅和行管科室。科室间接成本应当本着相关性、成本效益关系及重要性等原则，采用阶梯分摊法，按照分项逐级分步结转的方式进行三级分摊，最终将所有科室间接成本分摊到临床服务类科室[1]。

A医院通过成本核算系统出具医院各科室直接成本表、医院各科室全成本报表、医院成本损益表等14个科室成本报表，清晰掌握科室成本情况，并且数据可以追溯至最末级来源。利用科室成本数据，对科室开展多维度的成本分析，为医院运营管理及绩效考核提供数据基础。根据医院的运营情况，通过比率分析、差异分析、趋势分析、量本利分析、波士顿矩阵等方法，对科室成本从管理层和业务层开展分析，建立对医院运营管理决策的支持，助力医院高质量发展。在成本系统中通过成本报表可查询各科室收入及成本明细、三级分摊金额明细、收支结余等，不同科室及期间也可进行对比，便于进行科室成本分析。

2.波士顿矩阵分析。通过波士顿矩阵分析，实现各学科精准合理的定位，确定不同学科的发展战略，提升医院精细化管理水平。本文以某半年外科为例开展波士顿矩阵分析。

传统的波士顿矩阵通过销售增长率和市场占有率的相互作用，将产品或业务发展分为4种类型。现对波士顿矩阵进行调整，设置医疗结余率和医疗收入占比两个指标[2]。横坐标为医疗收入占比，以外科科室收入占比的平均值5.88%为界值。纵坐标为医疗结余率，以外科科室的平均医疗结余率18.63%为界值。

按照以上分类原则，将外科科室分为以下四类。

（1）医疗收入占比高、医疗结余率高的科室归为“金牛科室”，包括关节外科、疼痛科、脊柱外科、神经外科、胃肠外科。这些科室发展已经成熟，科室医疗收入高、成本控制好、结余大且科室配备齐全，不需医院大量投资也可以稳定发展，对医院现金流贡献较大。

（2）医疗收入占比低、医疗结余率高的科室归为“明星科室”，包括儿外科、血管外科、胸心外科、创伤骨科。这些科室医疗结余率高，但科室规模较小。医院对这些科室应该重点培养，加大资源投入，使其迅速提高业务量，尽快转化为金牛科室。例如儿外科，引进了全市具有较高知名度的儿外科专家，陆续开展了先天性巨结肠等高难度儿外科手术，并在腹腔镜微创诊疗方面进行业务扩展，多项技术填补了东营地区的空白，业务量实现了持续上升，在东营地区打造了品牌效应。

（3）医疗收入占比高、医疗结余率低的科室归为“问题科室”，包括肝胆外科、耳鼻喉科、泌尿外科、两腺外科。这些科室业务量较大，但是由于成本控制不到位、人员较多、技术水平落后等因素，医疗结余较少，对这些科室加以管控和引导，存在很大的发展空间。比如两腺外科业务量和手术量都较大，但是通过对其成本进行分析，科室药品和耗材成本较高，科室发展的方向是通过对成本进行管控，提高科室医疗结余率。

（4）医疗收入占比低、医疗结余率低的科室归为“瘦狗科室”，包括肛肠外科、手足外科、口腔科、眼科。这些科室业务量小并且成本控制能力也较差。科室应加强管控，充分调动人员积极性，提高业务量和医疗结余率。例如口腔科加强科室耗材、收费等管理，建立科室耗材二级库，做到应收尽收，减少项目和耗材漏费现象的发生。

（二）项目成本核算

医院按收费项目进行费用归集核算，计算每个医疗服务项目的成本，对于医院合理控制成本、政府部门进行医疗服务定价和绩效评价都有促进作用。A医院采用的作业成本法，通过资源动因将成本分配至不同的作业，通过不同的作业动因将成本分配至不同的医疗服务项目。通过项目成本核算，全面掌握医院各医疗服务项目单位成本及盈亏情况，对同一项目在不同科室间成本的差异进行分析，是各临床医技科室进行成本管控着力点，也是临床科室进行运营分析，提升科室运营质量的关键点。

以A医院某半年为例，按收费类别对医疗服务项目进行分析。按照收费类别共分为44个大类，包括病理、检查费、护理费、化验费、手术费、理疗费、麻醉费、诊疗费、抢救费、放射费、彩超等。44类收费类型中，24类是盈利的，20类是亏损的，盈利项目主要以化验、CT类项目为主;亏损项目主要以治疗费、护理费和诊疗费类项目为主。其中，化验和CT的收入最多，成本收益率也较高，是盈利的主要来源;床位费的成本收益率最高，且整体收入及利润都较大。诊疗费、治疗费和护理费的成本收益率较低并且亏损金额较大，是亏损的主要来源，均属劳务性项目，具体体现医务人员的劳务价值，成本收益率较低说明现行收费标准下诊疗活动劳务价值被低估。

从收入占比角度看，化验费占总收入比例最高（19.48%），其次是CT费（11.50%）、治疗费（8.12%），医院的主要收入来源于这几类收费项目，占总收入的39.1%;从成本占比角度看，诊疗费最高（21.97%），其次是护理费（19.58%）、治疗费（10.02%）、化验费（8.25%），这4类收费项目的成本占总成本的59.82%。诊疗费和护理费的成本占比合计41.55%，收入占比合计7.82%，收入和成本严重不匹配。

从各收费类别的盈亏来看，化验费、CT费、床位费的盈利金额较大，盈利额占整体项目盈利额的一半以上。亏损项目中，诊疗费、护理费、治疗费亏损额度最大，占到全体亏损项目的一半以上，亏损项目数量占全体亏损项目的1/3，其中诊疗费单个项目的亏损较为严重;诊疗费、护理费、治疗费无保本点项目数量占全部亏损无保本点项目的近一半，亏损额占全部亏损无保本点项目的2/3以上，在关注治疗费政策性亏损项目的同时还应提高有保本点项目的工作量，从而实现扭亏。

（三）DIP成本核算

DIP病种成本核算出院病人治疗疾病所耗用成本，包括单独收费的卫材和药品、以及所有医疗服务项目的成本。即：

单病种成本=∑医疗服务项目成本+∑单收费材料成本+∑药品成本

DIP病种盈亏与住院天数分析，以下以A医院某半年数据为例。

从住院天数与总收益趋势图中可以看到，整体患者在第一天时处于盈利状态，第二天业务与成本到达峰值，盈利已大幅度下降，从第三天开始，整体出现亏损状态，此后收入与成本迅速下滑，逐渐趋于稳定。出现此种情况主要原因为：住院首日次日，医生会集中开检验检查类医嘱，此类项目收益率较高，所以整体收益偏高。

通过对市医保局反馈的DIP分组信息加工分析，根据医保局分组结果和患者费用信息，计算出DIP组盈亏情况。通过DIP成本核算，从科室费用差异角度分析DIP组科室成本差异，为临床诊疗行为提供参考，为医院持续经营提供支撑。DIP成本核算和分析对医院战略定位的达成，也起到一定助推作用。进行缺失病种、已有病种工作量、工作效率、盈余情况分析，相关病种及上下游学科的工作量、工作效率和盈亏分析，为医院在本地区发展、学科建设进一步指明了方向。

四、结论及建议

随着财务人员走进科室和兼职成本管理员制度的推广，通过临床科室主任参与成本管理培训，根据分配的权限和账号查询本科室成本核算结果等方式，使科主任了解成本管控的重要意义，认识到成本数据的价值，大大缩短了与临床科室的距离，提升了对成本管理和成本管控的认可程度。财务部门与临床科室进行双向互动，一方面科室就运营中的疑问向财务部门征求意见，另一方面财务部门对科室的成本进行核算和分析，了解科室需求，及时为科室提供意见和建议。

要提高数据质量，提高成本数据分析能力。不完整、不一致和不准确的成本数据会直接影响医院运营管理。在准确性方面，医院应将业务特点与成本核算深度结合，精细化地合理归集分摊各科室成本数据，梳理医疗服务项目作业流程，以保障并持续提高成本数据的准确性。提高核算员独立核算能力与成本数据分析能力，将成本数据作为医院绩效考评和资源配置的依据。

“算为管用，管算结合”，医院成本管理必须核算和分析运用并重。财务人员深入了解临床科室运营情况，对成本核算产出的数据进行分析，为科室出具包含科室总体情况、成本结构分析、科室盈亏分析、科室运营特点等方面的运行分析报告。每季度召开成本专题会议，与科室采用“面对面”形式讨论科室在运营过程中遇到的困难和存在的问题，提出改善科室运营管理的合理化建议，提升内部资源配置效率和运营管理效益。

参考文献：

[1] 张一枝，吴卫军，刘慧，周立涛.波士顿矩阵在医院运营分析中的应用[J].解放军医院管理杂志，2019.

[2] 刘强安.FGRC框架构建的整合[J].财会月刊，2009（25）：44.

[3] 黄瑞霞.职业教育从“层次教育”到“类型教育”何以可能？——职业教育的变革动因研究[J].职教发展研究，2023（03）：92-98.

（责编：若佳）