口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停合并失眠的疗效评价

杨珊棠 林晓明 陈玉玲

摘要  目的：分析口腔矫治器（OA）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠共病（COMISA）的效果。方法：选取2023年3月至2023年10月泉州市第一医院收治的COMISA患者78例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组39例。对照组接受常规治疗，观察组在常规治疗的基础上采用OA治疗。治疗前后行多导睡眠图检测，记录呼吸参数与睡眠参数。结果：呼吸参数方面，观察组在治疗后呼吸暂停指数、低通气指数、呼吸暂停低通气指数均显著低于对照组，最低血氧饱和度较高，而最长呼吸暂停时间较短（ P <0.05）。睡眠参数方面，观察组在治疗后睡眠潜伏期短于对照组，睡眠效率较高，觉醒指数较低，N3占有效睡眠百分比较高（ P <0.05）。结论：OA是COMISA治疗的有效方法，具备较高的应用价值。

关键词  阻塞性睡眠呼吸暂停；失眠；阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠共病；口腔矫治器；多导睡眠图；呼吸参数；睡眠参数；疗效

Evaluation of the Efficacy of Oral Appliance for Obstructive Sleep Apnea Combined with Insomnia  YANG Shantang，LIN Xiaoming，CHEN Yuling

（Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective： To know the effect of oral appliances（OA） on comorbid insomnia and sleep apnea（COMISA）. Methods： A total of 78 patients with COMISA were enrolled and randomly divided into a study group（ n =39） and a control group（ n =39）.The control group received routine treatment; the study group received OA treatment based on routine treatment.Polysomnography was performed before and after treatment，and the respiratory and sleep parameters were recorded. Results： Regarding respiratory parameters，the study group had significantly lower apnea index，hypopnea index，and apnea-hypopnea index compared to the control group after treatment，and the lowest SpO 2 was higher，while the longest apnea time was shorter（ P <0.05）.Regarding sleep parameters，the study group had shorter sleep latency，higher sleep efficiency，lower arousal index，and a higher percentage of N3 than the control group after treatment（ P <0.05）. Conclusion： OA is an effective COMISA treatment method with high application value.

Keywords  Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Insomnia; Comorbid insomnia and sleep apnea; Oral appliances; Polysomnography; Respiratory parameters; Sleep parameters; Curative effect

中图分类号：R766;R740 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.063

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS以睡眠时反复发作的上气道狭窄/堵塞导致的呼吸暂停、间歇低氧为主要临床特征的睡眠呼吸疾病，成年人群患病率为5% ～10%［1］。OSAHS可导致交感兴奋性增加、全身性氧化应激及炎症反应，长期未得到治疗可对心脑血管、内分泌与神经认知等多系统功能造成损害［2］。失眠是OSAHS患者常见并发症，二者关系密切。研究显示，30% ～50%的OSAHS患者常伴随睡眠紊乱或失眠症状，而慢性失眠患者中30% ～40%满足OSAHS诊断标准［3］。失眠与OSAHS同时出现时被称为阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠共病（Comorbid Insomnia and Sleep Apnea，COMISA），其具备自身发病特征，是近年临床研究的热点，治疗上需兼顾呼吸暂停或失眠［4］。口腔矫治器（Oral Appliance，OA）是轻中度OSAHS治疗的有效方法，也可用于不耐受/不愿意接受持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure Ventilation，CPAP）重度OSAHS患者。已有研究显示，OA不仅可改善OSAHS患者呼吸参数，也可治疗慢性失眠［5］，因此其可能治疗COMISA有效。本研究拟探讨OA治疗COMISA的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年3月至2023年10月泉州市第一医院收治的COMISA患者78例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组39例。观察组中男29例，女10例，年龄34～82岁，平均年龄（51.4±9.4）岁，体质量指数（Body Mass Index，BMI）（27.5±3.3）kg/m2；基础疾病：高血压27例，糖尿病10例，冠心病8例。对照组中男26例，女13例，年龄35～78岁，平均年龄（50.7±8.9）岁，BMI（27.2±3.0）kg/m2；基础疾病：高血压26例，糖尿病12例，冠心病6例。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准 1）年龄≥18岁；2）符合美国医师协会提出的OSAHS诊断标准［6］；3）合并失眠：依据ICSD-3标准，满足至少以下一项判定为失眠：睡眠潜伏期（Sleep Latency，SL）＞30 min，入睡后醒来＞45 min，睡眠效率（Sleep Efficiency，SE）＜75%，存在明显的日间功能损伤（如疲劳、情绪障碍、对睡眠时间/质量不满、缺乏活力、注意力或记忆受损等）［7］；4）未接受过其他OSAHS治疗方式，本次就诊拒绝/无法耐受CPAP或其他治疗方法；5）近3个月内未服用过安眠类药物；6）对OA治疗具备良好的依从性，能按时复诊复查；7）对研究知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）合并严重牙周炎，牙槽骨吸收超过根长2/3，或余牙数＜9颗；2）合并其他会导致失眠的急慢性疾病；3）合并严重的颞下颌关节功能紊乱；4）合并严重的器质性疾病。

1.4 治疗方法 2组患者均接受综合治疗，积极控制基础疾病，维持血压、血糖与血脂稳定，给予患者羧甲司坦口服液（广州白云山制药）治疗，10 mL/次，3次/d，连续治疗4周；同步开展非药物治疗， 包括控制饮食、规律运动、呼吸训练、制定并实施减重计划，指导患者采用侧身睡眠，睡觉时适当抬高床头。观察组在上述常规治疗的基础上接受OA治疗：行口腔检查，拍摄全颌曲面断层片、头颅定位侧位片、双侧颞下颌关节薛氏位X片，无异常者取双颌模型及重建合蜡，戴蜡拍摄头颅定位侧位片、双侧颞下颌关节薛氏位X片，确认上气道较未佩戴前扩大、双侧颞下颌关节髁状突前移距离一致且前移后位于关节结节下后方/下方，后选用该蜡制作单一体软硬塑/硬塑下颌前移OA。嘱患者睡觉时佩戴OA，1个月后复诊，了解症状与睡眠情况，评估咬合变化，并在佩戴OA的情况下复查多导睡眠图（Polysomnography，PSG）。

1.5 观察指标 于治疗前后行夜间PSG检查，记录6项呼吸参数与9项睡眠参数，呼吸参数包括呼吸暂停指数（Apnea Index，AI）、低通气指数（Hypopnea Index，HI）、呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）、最低血氧饱和度（Lowest SpO 2，LSpO 2）、平均血氧饱和度（Average SpO 2，ASpO 2）与最长呼吸暂停时间；睡眠参数包括SL、快速眼运睡眠潜伏期（REM Latency，RL）、总睡眠时间（Total Sleep Time，TST）、SE、觉醒指数（Arousal Index，ArI）、REM占有效睡眠百分比（REM%）、N1占有效睡眠百分比（N1%）、N2占有效睡眠百分比（N2%）、N3占有效睡眠百分比（N3%）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量数据用均数±标准差（  ±s ）表示，采用 t 检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者呼吸参数比较 治疗前，2组患者呼吸参数比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。治疗后，观察组AI、HI、AHI均显著低于对照组，LSpO 2较高，而最长呼吸暂停时间较短（ P <0.05），2组治疗后ASpO 2无显著差异（ P >0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后睡眠参数比较 治疗前，2组患者睡眠比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。治疗后，观察组SL短于对照组，SE明显较高，ArI较低，N1%较低而N3%较高，差异有统计学意义（ P <0.05），其余无显著差异（ P >0.05）。见表2。

3 讨论

OSAHS主要症状包括睡眠时打鼾、夜间频繁觉醒、晨起头痛、日间嗜睡、注意力减退与情绪障碍，可促进高血压、糖尿病、肥胖、失眠等慢性疾病发生与进展，严重影响患者身心健康。早在1973年，Guilleminault即提出OSAHS与失眠是一种的新的临床综合征，即COMISA，后续研究发现该类患者呼吸紊乱与单纯OSAHS相近，而心理行为特征与原发性失眠患者类似［3］。COMISA的主要临床特征包括睡眠觉醒次数增多、睡眠时缺氧、深睡眠减少等，既存在OSAHS患者的睡眠特点，也具备原发性失眠患者的临床症状，但比单一疾病患者的临床特征更显著，病情也通常更重，且患者会出现更为显著的心理精神症状，包括兴奋、恐惧、幻觉、抑郁症等，精神与躯体损害程度、心血管疾病相关疾病的患病风险也显著增加［3，8-9］。因此，对于COMISA患者，应积极提供干预，且干预应兼顾呼吸暂停与睡眠问题。

目前，临床治疗COMISA的非手术方法包括药物治疗、CPAP、失眠认知行为疗法等，现有方法具备各自的优缺点，单一方法通常难以达到满意的效果。CPAP可有效改善OSAHS症状及睡眠结构［10-12］，但可造成面部压力过大、口腔干燥、鼻塞等不良反应，噪声也会造成不适，加之失眠、精神心理障碍等因素影响，患者治疗依从性不足，失眠认知行为疗法可有效改善患者失眠症状与心理精神症状，且效果持续时间较长，但单用无法改善OSAHS症状［13］。CPAP联合失眠认知疗法可提升疗效，但不能改善患者对CPAP的依从性。药物治疗如苯二氮  艹  卓  受体激动剂等可改善失眠问题，但存在反弹性失眠、夜间精神错乱、耐药性等问题，通常仅作为非药物治疗无效时的备选［3，14］。这类药物对OSAHS治疗的效果也并不显著。

OA治疗轻中度OSAHS效果明确，也可用于不愿意/不耐受CPAP等治疗方法的重度OSAHS患者，具备效果明确、取戴方便、耐受性与依从性好等优点，近年在OSAHS治疗中的应用增加。饶明聪等［15］的研究显示，OA可改善不同严重程度OSAHS患者呼吸指标与睡眠参数，可用于不同程度OSAHS治疗。钟榕槟等［5］对14例COMISA患者的研究显示，佩戴OA后1个月患者SL、ArI、AI与AHI显著减少，而TST、SE、N3%与LSpO 2则显著增加，提示OA可改善COMISA患者呼吸参数、睡眠状态与睡眠结构。但该研究仅设置自身对照，且样本较小。本研究通过临床对照设计，评价了在常规治疗基础上联合应用OA的效果。本研究显示，观察组在治疗后呼吸参数、睡眠参数均有显著改善，且治疗后均优于对照组，具体表现为AI、HI、AHI显著较低，LSpO 2较高，最长呼吸暂停时间较短，SL较短，SE较高，ArI较低，且N3%较高。上述结果进一步提示OA治疗COMISA有效，可有效改善呼吸暂停与睡眠结构，提升睡眠质量。

OA治疗COMISA的机制尚不完全明确，可能包括以下几个方面：1）OA可使患者下颌骨迁移，让舌体稳定在前移状态，避免舌后坠，让其在睡眠时气道维持开放，从而减轻呼吸问题［16］。2）OA可稳定或扩大上气道，让患者在睡眠时呼吸运动平稳，减少浅睡眠与睡眠片段化，从而改善失眠症状［17-18］。3）下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal，HPA）轴过度激活可能是COMISA的重要发病机制。HPA轴调节皮质醇分泌具备生物节律性，后者分泌水平过高时可导致代谢异常、血糖波动、疲劳与失眠等问题［19］。OA可改善呼吸暂停、缺氧导致的睡眠障碍，让皮质醇分泌趋于正常。4）COMISA患者多存在不同程度的情绪障碍，精神心理问题可与失眠问题相互影响，形成恶性循环。OA可通过改善睡眠问题打破这种恶性循环，减轻患者焦虑、烦躁等负性情绪［20］。

综上所述，OA可有效改善COMISA患者呼吸参数与睡眠参数，可能是COMISA非药物治疗较为理想的选择之一。

利益冲突声明 ：无。

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