疼痛干预对腹腔镜下直肠癌切除术后患者疼痛及睡眠质量的影响

张舒萍

摘要  目的：分析疼痛干预在腹腔镜下直肠癌切除术后患者的应用效果。方法：选取2021年9月至2023年6月泉州市第一医院收治的直肠癌患者56例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组28例。对照组术后采用患者自控静脉镇痛（PCIA），观察组在PCIA的基础上接受综合疼痛干预。比较2组术后疼痛程度、非切口疼痛发生率、PCIA按压次数、睡眠质量。结果：观察组术后6 h、12 h、24 h及48 h疼痛视觉模拟评分（VAS）低于对照组（ P <0.05），术后24 h非切口疼痛发生率较低（ P <0.05），术后24 h内PCIA按压次数较少。观察组术后1 d睡眠效率指数高于对照组，觉醒指数较低（ P <0.05）。观察组术后匹兹堡睡眠质量指数显著低于对照组（ P <0.05）。结论：综合疼痛干预可减少直肠癌患者腹腔镜术后疼痛，减少睡眠障碍。

关键词  直肠癌；腹腔镜；疼痛干预；睡眠质量

The Effect of Pain Management on Pain and Sleep Quality in Patients after Laparoscopic Rectal Cancer Resection  ZHANG Shuping

（Department of Gastrointestinal Surgery，Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective： To analyze the effect of pain management in patients after laparoscopic rectal cancer resection. Methods： A total of 56 patients with rectal cancer were enrolled and randomly divided into a study group（ n =28） and a control group（ n =28）.The control group received patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） after surgery，while the study group received comprehensive pain management based on PCIA.The degree of postoperative pain，incidence of non-incision pain，number of PCIA compressions，and sleep quality were compared. Results： The VAS of the study group was significantly lower at 6 h，12 h，24 h，and 48 h after surgery（ P <0.05），and the incidence of non-incision pain was lower at 24 h after surgery（ P <0.05）.And times of PCIA pressing within 24 hours significantly decreased.The sleep efficiency index of the study group was higher than that of control group 1 d after surgery，and the awakening index was lower（ P <0.05）.The study group′s postoperative Pittsburgh Sleep Quality Index score was significantly lower than that of the control group（ P <0.05）. Conclusion： Comprehensive pain management can reduce postoperative pain and sleep disorders in patients undergoing laparoscopic rectal cancer resection.

Keywords  Rectal cancer; Laparoscopy; Pain management; Sleep quality

中图分类号：R473.73 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.057

结直肠癌为全球第三大恶性肿瘤。国际癌症研究机构发布的数据显示，2020年直肠癌新发病例数与死亡数分别占全部恶性肿瘤的3.8%与3.4%［1］。对于病变超过黏膜下层的直肠癌，根治性手术为主要治疗方案。近年腹腔镜技术在直肠癌根治术得到了推广，相对于开放性手术，腹腔镜直肠癌根治术具备微创性，可减少术后并发症，患者术后恢复较快［2］。但直肠癌根治术范围大，造成的创伤重，患者应激反应强烈，在术后早期可出现严重疼痛。疼痛可引发焦虑、烦躁等负性情绪，限制早期活动的开展，也会引发睡眠障碍，对术后康复产生影响［3］。术后睡眠障碍也会降低患者疼痛耐受度，并对心血管、免疫、内分泌等多系统产生影响，严重时可诱发谵妄等并发症［4-5］。因此，术后疼痛管理及睡眠干预具有重要意义。本院胃肠外科医护组为行腹腔镜手术的直肠癌患者提供了综合疼痛干预，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年9月至2023年6月泉州市第一医院收治的直肠癌患者56例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组28例。观察组与对照组年龄、性别、TNM分期、手术时间、术中出血量差异无统计学意义（ P >0.05）。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 1）符合直肠癌诊断标准，经组织学检查确诊；2）年龄30～79岁；3）拟行腹腔镜直肠癌根治术；4）具备良好的理解与沟通能力；5）患者对治疗方案知情同意。

1.3 排除标准 1）合并其他原发性恶性肿瘤；2）合并严重心、肺、肝、肾功能障碍；3）有胃肠道手术史；4）有乙醇依赖或药物滥用史；5）术前即存在慢性睡眠障碍。

1.4 治疗方法 2组患者均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术（直肠低位前切除术），手术均由同一团队完成。对照组术后接受常规干预方案，包括给予患者自控静脉镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）、密切监测生命体征、低流量吸氧、做好管道管理、积极防治并发症、个体化营养支持与饮食指导、循序渐进开展康复活动、睡眠干预等。PCIA药物为舒芬太尼1.0 μg/kg+氟派利2.5 mg+右美托咪定1.0 μg/kg，加生理盐水配置为100 mL药液，背景剂量1.5 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间为20 min，手术结束时启用。睡眠干预包括优化休息环境、辅助患者建立良好的作息习惯、指导患者开展放松训练、穴位按摩助眠等。观察组在常规干预方案的基础上接受综合疼痛干预，具体如下：腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block，QLB）：于麻醉前30 min行双侧QLB，采用外侧入路法，操作均由同一位麻醉医师完成，局麻药物采用0.375%的罗哌卡因20 mL，在超声引导下穿刺，针尖到达腰方肌前外侧缘位置后边回抽边推注少量生理盐水，确定位置后注射局麻药物，超声显示药物在腰方肌后表面呈低回声影。术后假饲：麻醉复苏后给予口香糖，每2 h 1粒，咀嚼20～30 min/次，直至恢复经口进食。音乐疗法+冥想训练：播放患者喜欢的轻音乐（如德彪西《月光》），指导患者跟随音乐进行冥想，想象音乐中的意境，或回忆愉快的过往，30 min/次。肩颈按摩：给予肩颈、腰背部按摩，动作轻柔，10 min/次，2～3次/d。早期活动：麻醉复苏后指导患者进行上下肢活动。术后8 h协助患者坐在床边，上下肢下垂，进行前后、左右摆动与足伸屈运动，双足放在地面或脚凳20 min；术后12 h指导患者进行床边站立，可耐受者进行室内行走，该过程中给予必要的协助，走动15 min/次左右，每2 h走动1次（夜晚休息期间除外）。

1.5 观察指标 术后疼痛程度：采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评价，总分0～10分，由患者依据自身感觉在10 cm线段划出，评分越高提示疼痛越重。非切口疼痛发生情况，镇痛药物使用情况：记录术后各时段PCIA按压次数。睡眠情况：采用多导睡眠监测仪检测睡眠参数，包括睡眠效率指数（Sleep Efficiency Index，SEI）、觉醒指数（Arousal Index，AI）、快动眼睡眠时间占总睡眠时间的百分比（REM）。出院前采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评价术后住院期睡眠质量，该量表包括入睡时间、主观睡眠质量、睡眠时间等7个因子，各因子采用4级评分（0～3分），总分0～21分，评分高提示睡眠质量越差。PSQI Cronbach′s α系数为0.84［6］，≥7分认为存在睡眠障碍。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量数据用均数±标准差（  ±s ）表示，采用 t 检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛情况比较 观察组在术后6 h、12 h、24 h及48 h疼痛VAS显著较对照组低，且观察组术后24 h非切口疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.2 2组患者PCIA按压次数比较 观察组术后0～6 h、7～12 h、13～24 h PCIA按压次数均少于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.3 2组患者睡眠情况比较 观察组术后1 d SEI高于对照组，AI较低（ P <0.05），2组REM差异无统计学意义（ P >0.05）。观察组术后PSQI显著低于对照组（ P <0.05）。见表4。

3 讨论

疼痛是外科临床术后管理的重要问题，是患者投诉的首位原因。疼痛是阻碍术后康复的重要因素，疼痛会降低患者早期开展康复活动的积极性，患者由于害怕诱发或加重疼痛会主动控制活动，严重者甚至会出现活动恐惧，导致康复活动意愿下降，康复活动延迟与完成度不足［7］。疼痛也会导致或加重患者负性情绪，降低舒适度，控制不佳会引发医疗纠纷。此外，急性疼痛如未得到及时、充分干预可能发展为慢性疼痛，影响患者远期健康与生命质量。因此，积极控制疼痛对加快术后康复，减少手术对患者身心健康的影响具有重要意义，也可提升医疗质量，减少医疗纠纷。腹腔镜手术一定程度减少了手术创伤，但在疼痛方面也带来了新的问题。腹腔镜直肠癌根治术后疼痛主要见于以下几种：切口疼痛、术中牵拉所致及CO 2气腹所致的内脏疼痛、术后残留CO 2刺激导致的肩颈部疼痛。CO 2对膈神经产生刺激，支配膈神经与肩颈部皮肤的神经节位于C3与C4，因此患者术后可出现肩颈痛［8］。术中气腹压力越大、CO 2充入越多、手术时间越长，患者术后内脏与肩颈疼痛发生率越高，疼痛持续时间越长也越严重［9］。因此，对于行腹腔镜手术的患者，术后疼痛管理需同时强调切口疼痛与非切口疼痛。

对直肠癌根治术等创伤重的大型手术，传统疼痛管理以阿片类镇痛药物为主，其起效迅速，可高效控制急性、重度疼痛。但部分患者单用药物镇痛效果难以达到满意水平，而大剂量应用阿片类镇痛药物不良反应发生率较高，会影响术后康复，延长住院时间［10］。多模式镇痛理念近年在外科临床得到了迅速推广。该理念提倡通过联合应用不同类型的镇痛技术提升疼痛控制效果，减少药物相关不良反应，为早期康复提供有利条件，是加速康复外科的重要主张［11］。本研究即采纳了该主张，在PCIA的基础上联合应用QLB、注意力转移法等镇痛技术，取得了较好的效果。本研究显示，观察组在术后48 h内各时点疼痛VAS显著低于对照组，非切口疼痛发生率明显较低，且术后24 h内各时段PCIA按压次数明显减少，提示上述疼痛干预方案可有效减轻腹腔镜直肠癌根治术后疼痛，减少阿片类药物使用量。区域神经阻滞近年在围术期疼痛管理的应用增加。QLB已在腹部、髋部等手术的术后镇痛得到了广泛应用，相对于腹横肌平面阻滞，其具备阻滞范围广、镇痛效果好、作用持久与安全性好等优点［12］。QLB不仅可有效减轻切口疼痛，局麻药也可渗透至椎旁间隙阻滞部分交感神经，从而减少或减轻内脏疼痛。音乐疗法等注意力转移法等非药物镇痛技术也可在术后镇痛中发挥重要作用，其可通过“感觉饱和”、注意力分散、刺激脑垂体分泌内啡肽等机制减少中枢对疼痛的感知，从而减少疼痛敏感，促进疼痛缓解［13］。术后早期假饲、早期开展活动则可促进残留CO 2排出，从而减少其刺激膈肌导致的肩颈疼痛。

外科手术后早期患者睡眠障碍发生率高。研究显示，90%的患者在术后第一个晚上会出现睡眠时间缩短或（和）睡眠结构紊乱［14］。睡眠障碍严重影响术后康复，也会增加并发症发生风险。直肠癌根治术造成的创伤重、应激反应强，患者术后疼痛严重、持续时间长，睡眠问题显著。直肠癌患者术后睡眠质量受多因素影响，主要包括疼痛、应激、心理因素等。减轻疼痛、应激是改善术后睡眠质量的重要措施。此外，QLB等区域神经阻滞技术不仅可减轻疼痛与应激反应，也可减轻炎症反应，上述效应均可减少睡眠障碍［15］。本研究结果显示，观察组术后1 d SEI较高，AI较低，且术后PSQI评分较低，提示综合疼痛干预可减少睡眠紊乱，改善睡眠质量。

综上所述，疼痛干预可减少腹腔镜直肠癌切除术患者术后疼痛，降低非切口疼痛发生率，减少睡眠障碍，有利于术后康复，在直肠癌术后管理中具备较高的应用价值。

利益冲突声明 ：无。

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