新安程氏内科辨治心悸病经验

2024-06-18蔡珊珊程丹胡静程晓昱

中西医结合心脑血管病杂志 2024年11期

关键词：经验

蔡珊珊程丹胡静程晓昱

摘要新安医学根植于徽文化，鼎盛于明清，流传至今。新安程氏内科作为其重要分支，在世代传承之下，积累了丰富的临证经验。通过阅读新安程氏相关病案和跟师门诊等，总结程氏临证经验，并举临床医案辅以证明。新安程氏内科认为心悸病多为本虚标实，病机多为气血亏虚为本，痰瘀气滞为标，施以补气健脾、滋养心肾兼以化痰、祛瘀、调畅气机。总结新安程氏内科治疗心悸病的特色，即审舌查脉、顾护脾胃、心肝同调、穴位贴敷、冬令膏方，以期对临床有借鉴意义。

关键词心悸病；新安程氏内科；经验

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.036

心悸病作为以心慌为主要特征的中医内科疾病之一，以老年人群发病居多。该病常因情志波动或劳累过度而发作，临床表现为病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，且常伴心中苦闷不乐、失眠、易惊、肢冷汗出、眩晕等症［1］。汉代张仲景的《金匮要略》首次记载“心下悸”，以及提出治疗该病经典方炙甘草汤。心悸的病情有轻有重，吴谦在《医宗金鉴·卷二十》曰：“病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。”近年来，随着社会节奏的不断加快，生活方式的不断转变，中青年心悸病的发病率逐年上升。有研究显示，心律失常50岁以下人群占37%，且在猝死成人中，心律失常占80%以上，对病人的身心产生较大的负面影响［2］。而心律失常多属“心悸”范畴［3］，该病起病急、进展快、并发症多、危害性大，通常由于心脏搏动频率、心律起源部位、心脏传导等异常导致，严重影响病人的生命健康。目前，西医主要治疗的药物有琥珀酸美托洛尔、酒石酸美托洛尔、胺碘酮［4］等，然而长期使用西药将会引起缓慢性心律失常，或者严重的心外脏器不良反应。中医传承至今，在诊疗疾病时注重整体观念，综合判断，临证处方遵循“三因制宜”原则，临

基金项目国家自然科学基金面上项目（No.81373774）；国家自然科学基金面上项目（No.81473386）；安徽省中医药学术流派传承工作室建设项目，编号：皖中医药发展秘〔2021〕30号；安徽省名中医工作室项目，编号：中发展〔2020〕10号；安徽省中医药领军人才建设项目，编号：中医药发展秘〔2018〕23号；安徽省高校自然科学研究重点项目（No.KJ2020A0380）；安徽中医药大学自然科学研究项目（No.2020sfyzc06）

通讯作者程晓昱，E-mail：cxy478@163.com

引用信息蔡珊珊，程丹，胡静，等.新安程氏内科辨治心悸病经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（11）：2098-2101.

床常采用中药、针灸、拔罐、贴敷等多种治疗手段，尚未发现明显毒副作用，在防治心血管疾病方面具有积极作用。

新安医学世医不绝、流传至今，对中医的发展作出了重大贡献［5］。而新安程氏内科是新安医学众多家族链传承较好的一支，蕴含着丰富的新安医学治疗思想及文化理念。新安程氏内科擅内科杂病，尤长于脾胃、心血管病治疗。心血管病病情复杂，病程长，需辨证与辨病相结合。程氏治疗心血管病时注重病证统一，不求速效，循序渐进，处方遣药时，多以瓜蒌皮、谷芽、山药等价廉易得之品，以轻灵见长。程晓昱教授是新安程氏内科的第十代传人，秉承古训，开拓创新，其处方用药始终遵循“证同治亦同，证异治亦异”的治疗原则，即病机相同，则治法相同，病机不同，则治法不同。本研究探讨新安程氏内科治疗心悸病的思路和特色，以期对临床治疗心悸提供借鉴。

1 病因病机认识

对于心悸的病因病机，历代医家有不同的见解。如《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”［6］。由此可见外感邪气，痹阻心脉，气血运行凝滞，正气虚弱，可发为心悸。《医学心悟·惊悸恐篇》［7］有云：“惊者，惊骇也。悸者，心动也。恐者，畏惧也。此三者皆发于心，而肝肾因之。”肝藏血，肾藏精，肝肾不足，精微物质无法输送于心，心血亏虚，心神失养，发为心悸。徐春甫在《古今医统大全·卷之五十·惊悸门》［8］指出：“人之所主者心，心之所主者血。心血一亏，神气不守，此惊悸之所肇端也。惊者恐也，悸者怖也，血不足则神不守，神不守则惊恐悸怖之证作矣”。可以看出心主血脉，心血亏虚，则心神不守，易发为心悸。程晓昱教授临证有三十余年，其发现心悸病人多表现为胸闷、心慌气短，或兼见健忘失眠，体倦乏力，或兼见多梦易惊等，或兼见急躁易怒、盗汗；舌尖多红、边有齿痕，舌苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉多弦。程晓昱教授通过继承前人经验以及总结自身临证经验，认为久病劳倦、情志所伤、感受外邪、药食失当等耗伤气血阴阳，致心神失于濡养而受扰，痰浊、水饮、火热、瘀血等实邪阻滞心脉，心神不安，亦可作心悸。该病病位在心，与肝、脾、胃、肾、肺等脏腑关系密切，多属本虚标实之证，本虚是气血阴阳亏损，标实是体内气机不畅、内生痰浊、瘀血等，治疗上补气养血，滋阴温阳兼以调气、化痰、祛瘀。

2 论治特色

2.1 审舌查脉，明确证候

舌诊和脉诊是中医四诊中的重要组成部分，对于辨明证候有着重要的指导作用，且心为君主之官，开窍于舌，临床上程氏非常重视舌脉。早在内经中就有记载，如《灵枢·脉度》曰：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”以及《望诊遵经》［9］曰：“盖舌者心之苗，心者身之主，故观舌之形，可诊身之病也。”由此可见舌象是人体气血津液、胃气充盈、邪正盛衰的外在表现，舌象变化与病情变化密切相关。临床上程晓昱教授不仅望舌质、舌苔，还重视舌下络脉的望诊，舌下络脉一定程度上也能反映气血运行的情况。如血瘀病人舌下络脉通常迂曲、粗大，气血不足者则表现为短小、纤细。脉象的形成与心息息相关，在宗气和心气的作用下，心脏通过舒张、收缩，使血液进入脉管形成脉搏。心脏正常搏动，脉搏从容和缓，均匀有力。反之脉律不齐是心脏病变的重要表现。如《素问·平人气象论》曰：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”。提示脉象节律不齐是心悸的重要表现，预示气血已乱，病情较重，预后较差。

2.2 顾护脾胃，事半功倍

藏象学言脾胃属土，心属火，根据五行相生的关系，火生土，心病及脾病，即母病及子，脾胃失调亦可致心病，即子病犯母［10］。脾胃通过运化水谷精微化生气血并在肝肺协调作用下输送于心发挥濡养作用。若脾胃功能不足，气血化生不足，无法输送于心，则心失所养而动悸，脾虚则湿邪易生，痰湿扰动心神而发病。故程晓昱教授在辨证治疗基础上常用理气药、祛湿药、消食药以顾护脾胃。根据临床的经验，程晓昱教授自拟出治疗心悸的经验方，主要药物为酸枣仁、煅龙骨、牡蛎、瓜蒌皮、山药、茯苓、茯神、党参、丹参、苦参、甘松、桔梗、枳壳、甘草等。该方特色有运用到《景岳全书》［11］中的酸枣仁汤，《名医别录》也曾记载酸枣仁的妙用：“主心烦不得眠，虚汗，烦渴，益气，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气”［12］。现代药理研究表明，酸枣仁含有黄酮类化合物、皂苷等多种化学成分，具有镇痛、抗惊厥、抗心律失常的作用［13］。瓜蒌利气散结以宽胸，取《金匮要略》中经典方“瓜蒌薤白白酒汤”之意。桔梗、枳壳［14］合用，一升一降，调畅气机，全身气血运行调达，则心中舒畅，病症自除。以及佐以茯苓、山药健脾护胃。党参、丹参和苦参合为三参汤，起到益气清热、养血活血的作用，甘松味辛能行气，芳香可醒脾，具有醒脾开郁、理气止痛之功效，经现代药理学研究，从党参内提取的甾体类、三萜类、糖类、生物碱类、木脂素类及黄酮类等多种化合物，在抗缺氧、抗肿瘤、抗氧化、调节血糖等诸多方面发挥其药理活性［15］。徐旖旎等［16］探讨氧化苦参碱对心肌纤维化的影响，研究发现氧化苦参碱可逆转醛固酮联合高盐饮水所引起的心肌纤维化，其作用机制可能与Nothc-1信号有关蛋白表达水平的下调有关。甘松［17］内含有多种活性有机化合物，具有较强的抗心律失常、抗炎、保护心肌细胞、抗癫痫、改善血糖、抑菌以及抗氧化的作用。

2.3 心肝并治，双心同调

现代社会因工作节奏的变快，生活方式的改变，越来越多人出现心理及身体的健康问题。心血管疾病病人会伴随焦虑、抑郁、失眠、神经衰弱等症状，即“双心疾病”［18］。而这些伴随症状在中医学中是情志不畅的表现。《医碥》有言：“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作？”程晓昱教授临床诊疗中发现心血管疾病病人常合并焦虑，因此治疗心血管疾病时，十分注重调节病人的情绪，即“心肝并治”。程晓昱教授认为，双心疾病与中医“心主神明”和“肝失疏泄”密切相关。《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心。”提示心在受到外界刺激时会做出反应，并进行意识、思维等活动。心悸病因复杂，所以情志所伤，心神首当其冲，其次是相应脏腑，导致脏腑气机紊乱［19］。《景岳全书·郁证》言：“至若情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”程晓昱教授认为心悸病发作与肝关系密切。因为肝属木，“木之性主于疏泄”，肝失疏泄，气机不畅导致心神受扰，发为心悸。治疗上程晓昱教授注重理气不伤阴，常用一些疏肝解郁之品，如川楝、佛手、绿梅花等，用药可事半功倍；以及给予病人必要的心理干预，帮助病人缓解心理压力，提高心悸病人的疗效。

2.4 穴位贴敷，内外兼护

穴位贴敷治疗是中医治疗方法其中之一，具体方法是把中药研磨成细粉，配制成丸、散、膏等剂型，根据经络学的理论，直接贴敷于治疗疾病的相关经络的主穴上，此法运用中药透皮吸收后直接刺激局部神经［20］，调节机体，从而发挥预防及治疗疾病。如王威等［21］研究证明冠状动脉介入术后给予病人中药穴位贴干预，可改善西雅图心绞痛量表评分；郭晓梅等［22］研究发现，中药复方穴位贴敷联合心可舒片治疗冠心病心绞痛效果明显，可缓解胸闷、胸痛等症状，提高心功能及临床疗效，改善血液流变学。由此可见穴位贴敷法和汤药联合使用，可以提高疗效。程晓昱教授临床上治疗心血管疾病病人喜加用院内制剂消瘀接骨散，该制剂主要由乳香、没药、肉桂、姜黄、白芷、生南星、血竭、丁香、花椒、五加皮等组成，具有温经通络、行瘀止痛之功效，贴敷在膻中、心俞、厥阴俞、内关、足三里等穴。纵观全方理气活血、通经止痛。膻中、心俞、厥阴俞、内关是治疗胸痛、惊悸的重要穴位，与足三里配伍，可补气升阳、宽胸止痛，可有效缓解病人胸闷、胸痛等症状。目前，消瘀接骨散多数是运用到骨折、膝骨性关节炎以及类风湿关节炎［23］，该制剂通过抑制核因子κB（NF-κB）通路过度活化［24］，下调炎性细胞因子白细胞介素（IL）-17表达，改善病人生活质量。而冠心康［25］同样通过抑制NF-κB信号通路，减少炎性因子的释放，进而控制动脉粥样硬化的发生与发展。由此消瘀接骨散可能通过NF-κB通路的抑制可以减少炎性因子的释放，延缓心血管疾病发生与发展。当然这需要进一步研究其作用机制。

2.5 冬令膏方，补泻兼施

冬令膏方也是程教授用药的一大特色。“膏者熬成稠膏也”，膏方是古代医家治疗虚弱病人所采用的一种便捷疗法，效果奇佳，能够滋补强身、抗衰延年、防病纠偏。因此膏方得到了很好的发展。如谭露等［26］通过研究发现，益心通脉膏方可调节血脂代谢，改善心功能，且临床应用较为安全。程晓昱教授认为冬令膏方不应囿于“补”，应根据病证标本缓急、寒热虚实等特点来标本兼治、补泻兼施。临床上程晓昱教授常先用“开路方”祛邪外出，调整脾胃，然后膏方施补，精准辨证，平衡药性。常运用对症药物针对性治疗心悸合并症的病人，以补中寓治、逐邪外出，如伴夜寐不佳者，加栀子、穿心莲、酸枣仁、煅龙骨、牡蛎、珍珠母等清心火、养心安神、重镇安神之品；伴有血脂异常的病人，加绞股蓝、赤芍、灵芝、黄精等；伴肝功能受损的病人加垂盆草、茵陈等。

2.6 验案举隅

病例［1］病人，女，46岁，1968年10月4日初诊，头晕心悸，脘中不适，纳衰不思进食，夜寐亦差。临证补养心脾治疗，选用茯神3钱，淮山药3钱，菊花碳1钱5分，炒枣仁2钱，丹参1钱，川芎8分，柏子仁3钱，炒夏曲1钱5分，广皮1钱5分，炒谷芽3钱，广木香6分，炒冬瓜子3钱，以健脾理气、养血安神。服药后好转。

按：病人以心悸为主症，辨为心悸病。本病人辨证为心脾两虚，因为心主血，气血互根互用，血不足则气虚，脾为气血生化之源，脾气不足，则气血生化不足，不能上养于心，心失所养，则心悸；心神不宁，故失眠，头目失养，则头晕；脾气不足，运化失健，故食欲不振，脘中不适。治以补益心脾之剂，方中山药益气健脾，以资气血生化之源；陈皮、谷芽、枳壳健脾助运；木香理气醒脾，使补而不滞；茯神、川芎、丹参、酸枣仁宁心安神。全方不仅体现了程晓昱教授顾护脾胃，固本培元，还体现其用药轻灵，予山药、谷芽等药食同源之品，补而不燥。

病例［2］病人，女，76岁，2020年6月12日初诊。主诉：心悸胸闷伴双下肢水肿1个月余，现症：心悸、胸闷，劳累后加重，伴双下肢水肿，纳差，口干不欲饮，夜寐欠佳，小便较少，大便正常，已绝经。舌淡苔白滑，脉沉细。拟瓜蒌薤白白酒汤合苓桂术甘汤加减。组方：瓜蒌皮20 g，瓜蒌子20 g，茯苓10 g，狗脊10 g，白术10 g，车前子10 g，瞿麦10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，山药20 g，丹参10 g，茯神10 g。7剂，水煎服，每日1剂，2次分服。

二诊：2020年6月19日，病人心悸、胸闷较前好转，双下肢水肿较前稍改善，纳食较前改善，口干不欲饮，夜寐一般，小便较少，大便正常。舌淡苔白滑，脉沉细。病人心悸胸闷较前好转，但水饮内阻，津不上承，饮无去路，故拟上方加厚朴12 g、薏苡仁10 g，以加强行气利水之力。7剂，水煎服，每日1剂，2次分服。

三诊：2020年6月26日，病人心悸胸闷较前好转，双下肢水肿较前有所改善，纳食一般，夜寐尚可，小便较前稍增多，大便正常。舌淡苔白，脉沉细。病人诸症好转，拟二诊方加猪苓10 g利水道、消水肿。7剂，水煎服，服药后好转。

按：病人以心悸、胸闷为主症，辨病为心悸病。病人老年女性，脾肾渐虚，肾阳虚不能温阳利水，脾阳虚失于化生及转运水液，水饮内停，上凌于心，故有心悸、睡眠欠佳；气机不利，则有胸闷；水津不布，则口干不欲饮，双下肢水肿，小便少；脾胃虚弱，则见纳差。舌淡苔白滑，脉沉细为“水饮凌心证”。程晓昱教授认为心悸分为虚实两端，因虚致实，由实转虚，虚实夹杂，且年老脏腑虚弱，脾肾易阳虚，夹饮夹瘀，故立足本证病机，标本兼顾，温补脾肾，行气活血化水。方中茯苓主胸胁逆气、恐悸，可利水渗湿，现代药理研究表明，茯苓中茯苓素为其有效利尿成分［27］；瓜蒌皮利气宽胸，现代药理研究显示瓜蒌皮能抗动脉粥样硬化，改善缺血再灌注损伤［28］，二者共起利水宽中之效。臣以瓜蒌子以助宽胸，白术健脾燥湿，狗脊温补肾气。佐以车前子、瞿麦利水；山药益肾气、健脾胃；枳壳、桔梗调畅上下气机，以助行水；丹参活血化瘀；茯神宁心安神。诸药共奏温补脾肾、行气化水之效。由此可见心悸病人多为本虚标实，治疗时要标本兼治。

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