房室传导阻滞病人左束支起搏与右心室起搏的临床对照研究

潘非非 张冰航 车星星 王睿

摘要  目的：比较房室传导阻滞病人右心室起搏（RVP）与左束支起搏（LBBP）的起搏特点及起搏参数长期稳定性。方法：回顾性纳入2021年4月—2023年4月山西医科大学第一医院收治的50例需要植入起搏器的房室传导阻滞病人，25例病人接受了RVP，作为RVP组，另外25例病人接受了LBBP，作为LBBP组。比较两组手术时间、电极放置及透视时间、QRS间期、术中及随访时心室导联参数。结果：50例病人均成功完成起搏器植入。LBBP组术后QRS间期较术前明显缩短（P＜0.01），而RVP组术后QRS间期呈现增加趋势（P＜0.05），且RVP组术后QRS间期较LBBP组延长（P＜0.01）。术中LBBP组起搏阈值低于RVP组［（0.83±0.25）mV与（1.33±0.61）mV，P＜0.01］，R波振幅明显升高［（10.8±5.3）mV与（6.9±3.4）mV，P＜0.01］，两组起搏阻抗比较差异无统计学意义。LBBP组手术时间和透视持续时间明显长于RVP组（P＜0.01）。在随访过程中，RVP组与LBBP组起搏参数都保持稳定。结论：与RVP相比，LBBP具有更低的起搏阈值、更高的R波振幅和更短的QRS时间来实现更接近生理传导的起搏，表明LBBP是房室传导阻滞病人的一种生理起搏策略。

关键词  房室传导阻滞；左束支起搏；右心室起搏；生理起搏

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.029

右心室起搏（RVP）是目前应用较为广泛的一种起搏方式，随着应用人数的增加，这种起搏方式带来了新的临床问题［1］。研究表明，RVP会增加心房颤动（AF）和心力衰竭（HF）的发病率，同时，RVP还会增加高起搏率病人的心力衰竭住院率和死亡率［2-4］。尽管临床专家尝试在右心室的多个位置（心尖、间期、右心室流出道）起搏，但并未实现心脏的生理性泵血，因此临床效果未产生明显差异［5］。Deshmukh等［6］首次将希氏束起搏（His bundle pacing）作为一种先进的生理性起搏方法用于治疗慢性心房颤动病人，并且验证了其安全性与有效性。这项发现引起了医学界的广泛关注，并促使了一系列临床研究来进一步考察和证实其可行性和疗效。随着对该起搏方式疗效的深入了解，已有的临床研究结果不仅证明希氏束起搏是一种安全、有效的起搏方法，而且其适用病种也正持续扩大。希氏束起搏是目前被广泛认可的一种重要的生理性心脏起搏技术。希氏束起搏通过心脏固有的传导系统来调控心率，可以改善病人的临床预后。然而，在越来越多的临床实践中，也逐渐揭露了希氏束起搏技术的潜在不足。尤为突出的问题包括起搏阈值的偏高，这可能加速电池能量耗竭和更频繁的需求；导线脱位率的增加，给予病人额外的风险及导致需要进行再次手术；起搏器植入流程的成功率不甚理想，这为心脏起搏的广泛应用带来了挑战［4，7-12］。2017年，黄伟剑及其研究团队在心脏起搏领域取得了划时代的突破，其成功实施并

通讯作者  王睿，E-mail：wangruixnk@163.com

引用信息  潘非非，张冰航，车星星，等.房室传导阻滞病人左束支起搏与右心室起搏的临床对照研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（11）：2070-2073.

详细报告了全球首例左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）植入手术。这项创新技术的应用，不仅标志着对心脏起搏方法的一大进步，更为那些患有心脏传导系统疾病的病人提供了新的治疗方案［13］。在此背景下，本研究回顾性选取RVP与LBBP治疗的房室传导阻滞病人，比较这两种起搏方式术后及随访期起搏参数情况。

1  资料与方法

1.1  研究对象

本研究为回顾性分析，选取2021年4月—2023年4月我院收治的因房室传导阻滞而需接受起搏器植入术的病人50例，其中，25例病人接受了RVP，另外25例则采用LBBP。纳入标准：被确诊为房室传导阻滞的病人且具有起搏器植入的临床指征，同时已经成功完成了起搏器的植入手术。排除标准：1）冠心病或接受经皮冠状动脉介入（PCI）术病人；2）合并窦房结功能障碍或心房颤动的病人；3）有严重认知障碍或精神障碍类疾病的病人；4）患有甲状腺功能亢进、心脏瓣膜疾病或恶性肿瘤的病人；5）患有重度器官功能衰竭或存在凝血功能异常等可能无法承受手术治疗的病人。

1.2  植入过程

RVP导线按标准方式植入右心室心尖或右室间隔。LBBP植入全部由同一名术者完成，植入过程严格遵守已发布的相关指南及操作规程［14-15］。

1.3  数据采集

首先记录起搏导线放置成功所需的透视总时间和手术总时间。同时，记录阈值、振幅和阻抗等起搏器参数，并在病人术后1个月及术后3个月进行随访。同样测试起搏相关参数，收集病人心电图和心脏彩超各项参数，如QRS间期、左室射血分数（LVEF）等。另外，询问病人症状改善情况，评价病人纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，描述并记录病人术后并发症情况，包括起搏阈值突然升高、电极脱位等。

严格记录病人接受心脏起搏治疗过程中的关键临床数据，包括术中所需的透视时间和整个手术持续时间。监测并详尽记录术中起搏器参数：起搏阈值、R波振幅以及电极阻抗。在病人术后1个月和3个月进行定期的随访检查，以评估起搏器功能的稳定性和长期性能。

作为起搏治疗效果评估的一部分，采集详尽的起搏相关参数，具体包括双极R波振幅、单极起搏阈值与单极起搏阻抗。此外，收集病人术后心电图和超声心动图数据，以便对起搏器治疗后的心脏功能和结构变化进行全面分析。所评估的参数包括但不限于QRS间期、LVEF以及三尖瓣反流（TR）的程度，三尖瓣反流按反流严重程度分为轻度、中度和重度。

记录病人的主观感受和生活质量，根据NYHA心功能分级系统评估病人的心功能状态。同时，记录病人可能出现的起搏器植入相关并发症，如术后感染、起搏阈值明显增加、右束支损伤、左束支夺获失败以及电极脱位等症状。

1.4  统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本间的差异性采用Student′t检验，相同样本在不同时间点的相关测量数据采用配对样本t检验或协方差分析（ANCOVA）；定性资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  一般资料比较

纳入的50例房室传导阻滞病人，年龄（62.13±10.55）岁，男25例，女25例；术后随访时间为（4.2±3.1）个月。根据起搏方式不同分为RVP组和LBBP组，各25例。两组年龄、性别、疾病类型、高血压、糖尿病、冠心病、LVEF、NYHA心功能分级、三尖瓣反流程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2  两组手术时间、电极放置及透视时间、QRS间期比较

LBBP组术后QRS间期较术前明显缩短（P＜0.01），而RVP组术后QRS间期呈现延长趋势（P＜0.05），且RVP组术后QRS间期较LBBP组明显延长（P＜0.01）。与RVP组相比，LBBP组手术时间和电极放置及透视时间明显延长（P＜0.01）。详见表2。

2.3  两组术中及随访时心室导联参数比较

术中、术后1个月及3个月，LBBP组起搏阈值低于RVP组（P＜0.01）；术中，LBBP组R波振幅明显高于RVP组（P＜0.01）。此外，两组均未发生手术相关并发症，在术后随访中两组病人起搏参数都能保持稳定，心脏超声提示心功能参数无明显变化。详见表3。

3  讨  论

LBBP是一种创新的起搏治疗方式，本研究对比分析了LBBP与RVP应用于房室传导阻滞病人中的安全性与效果，发现在治疗房室传导阻滞病人中，LBBP的成功率较高，而且具备安全且高效的生理起搏特性；LBBP相比于RVP，不会导致QRS间期的延长。值得关注的是，对于左束支传导阻滞（LBBB）病人，LBBP能明显缩减QRS复合波的持续时间，这一效应对于维持心室电激动的合理序列有重要意义。常规RVP治疗往往会诱发左束支阻滞样心室激动波形，进而破坏正常的心室机电同步，提高了因心力衰竭引起的心房纤颤发生率、再住院率以及整体死亡率［2-4］。

自生理性起搏理念的提出即引起了心脏电生理领域内的广泛关注。在这一理论框架的指引下，Deshmukh等［6］率先在临床实践中实施希氏束起搏，并作为一种治疗慢性心房颤动病人的生理性起搏技术。该团队的研究成果不仅证实了该技术的临床安全性，而且在一定程度上确认了其有效性。得益于Deshmukh等［6］的开拓性工作，希氏束起搏技术随之成为重要研究方向，并迅速催生了一系列后续的临床研究。这些研究不断丰富着对希氏束起搏技术的认识，不但证实了希氏束起搏在植入与调节方面的持续改善，而且证实了其适应证范围的逐渐扩大。新近的研究成果进一步证明，希氏束起搏技术在改善心脏同步化以及优化心力衰竭病人的心脏功能方面具有潜在的应用前景，从而标志着生理性起搏领域一个新的里程碑。这些不断累积的证据充分展现了希氏束起搏技术在心律失常治疗方面的创新潜力，为进一步优化心脏病病人的临床治疗策略提供了重要的参考依据。

Huang等［12］首次提出了LBBP起搏方式。在高捕获阈值的希氏束起搏失败后，3830导线被成功地放置到左束支区域，LBBP起搏方式可以纠正左束支传导阻滞，且长期随访也显示出了较好的治疗效果。在本研究中，LBBP组术中起搏阈值低于RVP组（P＜0.01），R波振幅明显高于RVP组（P＜0.01）；两组起搏阻抗无明显差异，与其他研究结果相符。本研究中，LBBP组术后QRS间期较术前明显缩短（P＜0.01），也较RVP组术后QRS间期明显缩短（P＜0.01）。由于LBBP起搏利用了心脏本身的起搏传导系统，更有可能改善心脏不同步病人的临床预后，并达到三腔起搏疗效，这可能是传统三腔起搏的替代策略。在后续的随访中，在术后随访中两组病人起搏参数都能保持稳定，心脏超声提示心功能参数无明显变化，且未发生严重的手术相关并发症，提示LBBP是一种安全可靠的起搏方式。

综上所述，LBBP作为一种先进的生理起搏治疗方式，在房室传导阻滞病人中是有效安全的、可行的，且相较于常规的RVP起搏可以产生更好更稳定的起搏参数。

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（收稿日期：2023-08-25）

（本文编辑郭怀印）