二尖瓣手术联合三尖瓣修复治疗老年退行性二尖瓣关闭不全并发三尖瓣轻中度反流及环形扩张的临床研究

张冬琼 雷勇

摘要  目的：探讨老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张病人采用二尖瓣置换（MVR）同期三尖瓣成形术（TVP）治疗的效果。方法：对我院2016年1月—2021年1月实施手术治疗的95例老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张病人进行回顾性分析。仅采取MVR治疗的47例病人作为对照组，MVR同期TVP实施手术的48例病人作为研究组，比较两组病人手术过程及术后恢复指标、手术前后超声心动图指标、三尖瓣反流程度分级、并发症发生率。结果：研究组手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组重症监护室（ICU）停留时间、心包纵隔引流量、呼吸机使用时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24个月，两组右心房内径（RVEDD）、右心室舒张末期内径（RV）、三尖瓣舒张期瓣环径（DTV）、动脉高压（SPAP）测定值均较术前明显降低（P＜0.05），两组左室短轴缩短率（LVFS）较术前均明显提高（P＜0.05）；研究组RA、RVEDD、DTV、SPAP明显低于对照组，LVFS明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后24个月，研究组无反流23例、轻度反流25例，对照组无反流4例、轻度反流14例、中度反流29例，研究组术后的三尖瓣反流病情明显减轻（P＜0.05）。两组手术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张病人采用MVR同期TVP治疗较单纯的MVR治疗临床效果更好，且不会增加手术并发症发生率。

关键词  二尖瓣关闭不全；三尖瓣反流；老年人；二尖瓣置换术；三尖瓣成形术

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.027

Feasibility Study of Mitral Valve Surgery Combined with Tricuspid Valve Repair in Elderly Patients with Degenerative Mitral Valve Insufficiency Complicated with Low， Moderate Tricuspid Regurgitation and Annular Dilation

ZHANG Dongqiong， LEI Yong

Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China， E-mail： Z5615q@163.com

Abstract  Objective：To investigate the effect of mitral valve replacement and tricuspid valvuloplasty in elderly patients with degenerative mitral insufficiency complicated with low，moderate regurgitation and annular dilation.Methods：Retrospective analysis was performed on 95 elderly patients with degenerative mitral valve insufficiency combined with low，moderate regurgitation of tricuspid valve with annular dilatation.Forty-seven patients were treated with mitral valve replacement（MVR） only as the control group，while 48 patients who underwent tricuspid valvuloplasty（TVP） surgery during the same period of MVP were treated as the study group.The surgical process and postoperative recovery indexes，preoperative and postoperative echocardiographic indexes，tricuspid regurgitation grade，and complication rate were compared between the two groups.Results：Operation time，aortic block time and cardiopulmonary bypass time in the study group were significantly longer than those in the control group，with statistical significance（P＜0.05）.There were no significant differences in ICU stay time，pericardial mediastinal drainage and ventilator use time between the two groups（P＞0.05）.At 24 months after surgery，the measured values of right atrial diameter（RA），right ventricular end-diastolic diameter（RVEDD），tricuspid valve diastolic annular diameter（DTV），and arterial hypertension（SPAP） in two groups were significantly lower than those before surgery（P＜0.05），and left ventricular short axis shortening rate（LVFS） in two groups were significantly higher than those before surgery（P＜0.05）.RA，RVEDD，DTV，and SPAP in the study group were significantly lower than those in the control group，and LVFS were significantly higher than those in the control group，with statistical significance（P＜0.05）.After 24 months of operation，there were 23 cases with no regurgitation，25 cases with mild regurgitation in the study group，4 cases with no regurgitation，14 cases with mild regurgitation and 29 cases with moderate regurgitation in the control group.The disease of tricuspid valve regurgitation in the study group was significantly reduced after surgery（P＜0.05）.There was no significant difference in postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：In elderly patients with degenerative mitral valve insufficiency combined with moderate，low tricuspid regurgitation and annular dilation，mitral valve replacement with concurrent tricuspid valve plasty can achieve better results than mitral valve replacement alone，and does not increase the incidence of surgical complications.

Keywords  mitral valve insufficiency; tricuspid regurgitation; elderly patients; mitral valve replacement surgery; tricuspid valvuloplasty

随着老年化进程的加剧，老年退行性二尖瓣关闭不全发病人数逐年增加［1］。二尖瓣关闭不全还会造成肺淤血及肺动脉高压等并发症，继而使心室负荷增大及尖瓣环形扩张，引起三尖瓣反流，病情严重时还会导致右心功能衰竭［2-3］。二尖瓣修复术是常用的手术治疗方法，有研究发现二尖瓣修复术可以有效抑制三尖

基金项目  川北医学院青年（自然科学）项目（No.CBY21-QA19）

引用信息  张冬琼，雷勇.二尖瓣手术联合三尖瓣修复治疗老年退行性二尖瓣关闭不全并发三尖瓣轻中度反流及环形扩张的临床研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（11）：2059-2063.

瓣反流的进展［4-6］。但最近有研究发现，如果单纯行二尖瓣膜手术而不对三尖瓣实施干预，病人远期预后较差，三尖瓣反流程度会加重，增加病人死亡风险［7-8］。因此，临床上对于合并中度、重度三尖瓣反流的二尖瓣关闭不全病人常选择二尖瓣置换手术（mitral valve replacement，MVR）同期行三尖瓣成形术（tricuspid valvuloplasty，TVP）治疗，且效果较好［9-10］。如果术前仅合并有轻度功能性三尖瓣反流，MVR同期是否须行TVP，目前仍有争议［11］。本研究观察老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻中度反流伴环形扩张病人采用MVR同期TVP治疗的临床效果。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取我院2016年1月—2021年1月实施手术治疗的95例老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张病人进行回顾性分析。仅采取MVR治疗47例病人作为对照组，MVR同期实施TVP手术的48例病人作为研究组，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究方案获得我院医学伦理委员会批准。

1.2  诊断标准

退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流诊断标准参考《外科学》［12］第8版中的相关诊断标准：具有胸部外伤史、风湿性心脏病病史等，表现为严重心力衰竭、呼吸困难、下肢水肿；听诊可闻及心尖区响亮、粗糙、音调较高的全收缩期吹风样杂音；超声心动图检查示左房、左室增大，二尖瓣反流，左室射血分数（LVEF）降低，三尖瓣反流，三尖瓣形态呈轻度、中度异常，右心径线正常或呈轻度扩张；下腔静脉内径正常或呈轻度扩张≤2.5 cm，连续多普勒频谱致密频谱，抛物线呈三角形，缩流颈宽度≤0.69 cm；肝静脉血流收缩期血流圆钝，三尖瓣血流变化较多，等速球面至缩流颈半径≤0.9 cm。

1.3  纳入标准

1）年龄≥65岁；2）二尖瓣置换手术病人的适应证：经心脏超声检查确诊退行性二尖瓣关闭，病人二尖瓣瓣环扩大或交界部位局限的瓣叶发生了卷曲，通过成型手术难以完全矫正或成型手术失败，则需要进行二尖瓣置换；3）三尖瓣反流修补手术适应证：三尖瓣轻度、中度反流（反流口面积≤4.0 cm2）伴环形扩张；4）术前病人心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级。

1.4  排除标准

1）心脏起搏器植入病人；2）合并严重的周围神经病变；3）精神疾病病人；4）合并严重的肝、肾功能疾病；5）病人合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、免疫功能障碍、凝血系统功能疾病；6）合并严重的感染性疾病。

1.5  手术方法

对照组于右心房处做一切口，并于中段处跨过房间沟纵行切开，形成“T”形切口。初步探查前后瓣叶，将牵引线于腱索下牵向对面，显露出二尖瓣闭合全貌。评价两瓣叶的对合水平，将前后瓣叶的牵引线牵起，仔细探查瓣下结构，MVR操作时，在前后瓣叶的边缘折返部分对合二尖瓣，依次进行修复瓣叶穿孔、瓣裂、交界单纯粘连等操作。研究组在对照组的基础上实施TVP，从前隔瓣交界处开始，沿前瓣环和后瓣环时针方向；第2道缝合位置在第1道缝合线外3 mm处，两道间距与深度保持均匀，右心室注水无反流即为成功。

1.6  观察指标及检测方法

统计分析两组病人手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间、重症监护室（ICU）停留时间、心包纵隔引流量、呼吸机使用时间；病人术前、术后24个月采用Acuson Sequoia512型彩色多普勒超声心动图（德国SIEMENS公司）检查，比较两组病人右心房内径（inner diameter of right atrium，RA）、右心室舒张末期内径（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、三尖瓣舒张期瓣环径（diastolic annular diameter of tricuspid valve，DTV）、LVEF、左室短轴缩短率（left ventricular short axis shortening rate，LVFS）、肺动脉高压（pulmonary systolic hypertension，SPAP）；比较两组病人手术前后三尖瓣反流程度，三尖瓣反流分级：0级为无反流，1级为轻度，2级为中度，3级为中重度，4级为重度［13］。统计病人术后继发性心房颤动、血栓形成、胸腔积液、肺部感染的发生率。

1.7  统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  两组手术及术后恢复指标比较

研究组手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组ICU停留时间、心包纵隔引流、呼吸机使用时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.2  两组手术前后超声心动图指标比较

术前，两组RA、RVEDD、DTV、LVEF、LVFS、SPAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24个月，两组RA、RVEDD、DTV、SPAP均较术前明显降低（P＜0.05），LVFS较术前明显提高（P＜0.05）；研究组术后24个月RA、RVEDD、DTV、SPAP明显低于对照组，LVFS明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后LVEF比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.3  两组手术前后三尖瓣反流情况比较

术前，两组三尖瓣反流程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24个月，研究组三尖瓣反流病情明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

2.4  两组手术并发症情况比较

两组手术并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.401，P＞0.05）。详见表5。

3  讨  论

退行性二尖瓣关闭不全发生机制是肺血管管壁顺应性变小，使从左房回流到左室的血液受阻，继而导致心肌重塑，引发三尖瓣反流。我国人口老龄化进程逐渐加剧，退行性心脏瓣膜病发病人数也呈增加趋势。三尖瓣反流、二尖瓣关闭不全是该类疾病的常见类型。目前，手术在治疗退行性心脏瓣膜病方面发挥了重要作用［14］。

老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张病人采用MVR同期TVP治疗效果较少有临床报道［15］。本研究结果显示，研究组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间长于对照组（P＜0.05）；两组心包纵隔引流量、ICU停留时间、呼吸机使用时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示与单纯的MVR比较，同期实施TVP能够明显缩短主动脉阻断时间、体外循环时间，但是研究组所需手术时间较长，相信随着手术熟练度的增加，所需时间会有所缩短。

有研究对行MVR术三尖瓣反流病人进行随访发现，RA、RVEDD水平增大者，复发概率更高［16］。SPAP增加易导致右心室负荷增大，诱导三尖瓣形态结构病变的发生，与三尖瓣反流的发生及复发密切相关［17］。DTV增大可使瓣叶发生牵连，引起瓣叶接触面积减小，使三尖瓣关闭不全的发生概率增加［18］。LVFS、LVEF水平与左心功能密切相关。本研究结果显示，术后24个月，研究组RA、RVEDD、DTV、SPAP明显低于对照组（P＜0.05），LVFS则高于对照组（P＜0.05）。两组术后LVEF值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后采用超声心动图有助于检测血管血流量和心脏结构，判断手术效果。单纯MVR易造成RVEDD代偿性增大，继而导致心肌重塑，不利于改善反流症状。总之，采用MVR同期TVP治疗有效保持血流的单向流动，改善反流症状，改善其心功能，治疗效果确切。

本研究结果显示，研究组术后24个月三尖瓣反流病情明显减轻，提示MVR同期行TVP处理具有可行性，分析原因：TVP手术花费时间较少，具有较高安全性。MVR术后若复发，还需要进一步手术，病人死亡率比初次手术高。三尖瓣反流病人出现了不可逆性肺血管损害，MVR术后病人左心功能出现了一定程度的改善，但是也不能说明三尖瓣反流获得了完全改善，随着时间推移，还有可能加重病情［19］。本研究表明，MVR同期TVP治疗能有效减少三尖瓣反流复发。针对退行性二尖瓣关闭不全病人，即使病人只是合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张，也应该考虑积极行TVP治疗，更有利于改善病人预后。

本研究结果显示，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。MVR可对瓣环、瓣叶、腱索进行成形，还能矫正瓣膜形态并维持其功能，此过程不用实施抗凝。TVP对中重度三尖瓣反流病人的治疗效果已被临床认可［20］。本研究发现，两种方案对病人中的近期疗效类似，但后期仍需扩大样本量进一步证实。本研究仍存在不足之处，病例数较少，缺乏长期随访资料。

综上所述，老年退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣轻度、中度反流伴环形扩张病人采用MVR同期TVP治疗能比单纯MVR治疗效果更好，并且不会增加手术并发症发生率。

参考文献：

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［13］  VOLPATO V，MANTEGAZZA V，