手术治疗眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻

蔡丹瑞 邢瑶 王文菁 李婷 柏凌 熊全臣 许珉 刘子瑶

[摘要]目的：回顾分析治疗眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻这类手术的关键技术。方法：回顾性分析2015年3月-2017年12月在笔者医院接受手术治疗的眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻患者8例（8只眼），所有患者仅行针对结膜囊畸形的手术矫正，而未采取针对下睑外翻常用的下睑全层楔形切除、外侧睑板条锚定、皮瓣法等术式。结果：8例患者均单纯行二期义眼台植入+结膜囊成形术并穹窿部弧形压管获得了深在、稳定的结膜囊，佩戴义眼片后，下睑缘位置满意，无内外翻。在无需接受任何下睑外翻矫正措施的情况下获得了满意的下睑形态及功能。结论：眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻手术关键点在于矫正眼眶凹陷，恢复结膜囊正常形态，尤其是加深下穹窿。

[關键词]结膜囊畸形；结膜囊成形；下穹窿；下睑外翻；眼球摘除术；矫正；眼眶凹陷

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）06-0045-03

Surgical Treatment of Lower Eyelid Ectropion Associated with Conjunctival Sac Malformation after Enucleation

CAI Danrui1， XING Yao1， WANG Wenjing1， LI Ting1， BAI Ling1， XIONG Quanchen1，XU Min2， LIU Ziyao1

（ 1.Department of Ophthalmology， 2.Department of ENT， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective  The key techniques for the treatment of lower eyelid ectropion with conjunctival sac deformity after enucleation were reviewed. Methods  Retrospective analysis of 8 patients （8 eyes） with lower eyelid ectropion due to conjunctival sac malformation after enucleation who received surgical treatment in the author's hospital from March 2015 to December 2017. All patients only underwent surgical correction for conjunctival sac malformation， but than full-thickness wedge resection of the lower eyelid， lateral eyelid bar anchoring and flap method， which are commonly used for the lower eyelid ectropion. Results  All 8 patients underwent second-stage eye socket implantation and conjunctival sac plasty surgery with a fornix arc compression tube and obtained a deep and stable conjunctival sac. After wearing ocular prosthesis， the position of the lower eyelid margin was satisfactory， without entropion and ectropion. Satisfactory shape and function of lower eyelid were obtained without any corrective measures for lower eyelid ectropion. Conclusion  The key point of surgery for the lower eyelid ectropion associated with the conjunctival sac malformation after enucleation is to correct the orbital depression and restore the normal shape of the conjunctival sac， especially to deepen the lower fornix.

Key words： conjunctival sac malformation; conjunctival sac plasty; lower fornix; lower eyelid ectropion; enucleation; correct; orbital depression

下睑外翻是眼科常见的一类眼睑位置异常疾病，表现为下睑缘向外翻出，脱离眼球，导致结膜、角膜暴露[1]。按病因可以分为退行性、瘢痕性、麻痹性三类[2]。下睑外翻的手术治疗是眼科基本的外眼手术，但绝不是简单的手术。其手术方式多样，常用的有下睑全层楔形切除术[3-4]、外侧睑板条锚定术[5]（The lateral tarsal strip，LTS）、Medpor下睑插片植入术[6]，以及各种皮瓣转位、推进、易位[7-11]或游离植皮[12]矫正下睑外翻。在临床工作中，笔者发现，并发于眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻，其成因不能简单归于退行性、瘢痕性或麻痹性某一类，手术矫正有其特殊之处，目前也少有文献将其列出讨论，故本研究特总结汇报如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2015年3月-2017年12月在西安交通大学第二附属医院眼科接受手术治疗的眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻患者8例（8只眼）。根据睑外翻分级量表（Ectropion grading scale，EGS）[13]：0级为眼睑外观和功能正常；Ⅰ级为眼睑外观正常但有症状，查体有眼睑松弛；Ⅱ级为巩膜暴露，不伴睑外翻；Ⅲ级为睑外翻，不伴泪点外翻；Ⅳ级为严重睑外翻伴泪点外翻；V级为睑外翻伴有并发症如结膜上皮化生、眼睑前层缩短、泪道系统狭窄等。8例患者因合并结膜囊下穹窿消失、结膜外露上皮化生，均属于睑外翻V级。其中男5例，女3例，年龄36～48岁，平均年龄（43.12±3.21）岁。均为眼球摘除术后未植入义眼台，眼球摘除术后（8～30余年不等）出现结膜囊畸形，合并下睑外翻，无法稳定佩戴义眼片而就诊，7例患者就诊时因无法佩戴义眼片而影响外观小于2年，1例患者因经济原因延误就诊，病程30年余。其中7例为眼外伤，1例为眼肿瘤自幼行眼球摘除，具体肿瘤类型不详。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：入院患者行血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图检查等常规检查，排除手术禁忌。因患者仅存单眼，重视健眼的视功能检查，包括视力、眼压、眼底、眼B超、OCT、中心视野、视觉电生理检查等。眼眶CT观察眶内情况，排除肿瘤复发、外伤后眶内异物残留等情况。需行唇黏膜移植患者术前3 d起复方硼砂溶液三餐后漱口清洁口腔。

1.2.2 术中操作要点：①常规消毒铺巾，结膜下及眶下神经局部浸润麻醉。②结膜囊底部横行剪开，分离结膜与其下瘢痕粘连，充分分离松解，直至出现较为深在的上下穹窿。寻找四条直肌或残余巩膜壳（见图1A～B），植入适当大小的羟基磷灰石义眼台入肌圆锥或巩膜壳背面，拉拢缝合筋膜组织，严密包裹于义眼台表面。③结膜囊放入塑料薄壳眼模，充分撑开穹窿部，根据结膜囊底部缺损程度不同，选用唇黏膜或中厚皮片移植成形结膜囊[14]（见图1C～E）。④弧形压管加深结膜囊穹窿部：将头皮针软管修剪至同上/下穹窿长度，做3对褥式缝线，置于结膜囊穹窿部，从结膜面进针，经眶缘方向从皮肤面穿出，在皮肤面穿软管后打结，形成深在的结膜囊穹窿部（见图1F～G）。⑤凡士林纱条包裹塑料薄壳眼模后植入结膜囊，4-0线临时缝合睑裂。⑥10～14 d拆睑裂缝线，取出义眼塑料薄壳，佩戴义眼片。

2  结果

8例患者均单纯靠二期义眼台植入+结膜囊成形术并穹窿部弧形压管获得了深在、稳定的结膜囊，佩戴义眼片后，下睑缘位置满意，无内外翻，获得了满意的眼睑形态及功能。典型病例图片见图2～3。

3  讨论

下睑外翻不仅影响美观，还会带来眼睑闭合不全、角膜暴露、角膜潰疡甚至穿孔、泪点外翻进而引起溢泪等诸多并发症，尽早解决下睑外翻问题，对于提高患者生活治疗、避免更严重并发症有积极意义。眼肿瘤如视网膜母细胞瘤眼球摘除术后放疗或临床观察肿瘤是否复发未行义眼台一期植入[15]；眼内炎眼球摘除术后，由于眼眶局部的炎症水肿，不宜早期植入义眼台[16]。而眼肿瘤、外伤、炎症及其他疾病导致的眼球丧失，常可引起结膜囊大小和形状的改变，包括下睑松弛外翻、下穹窿变浅、下方结膜囊后退、上穹窿凹陷加深等[17]。因此这些患者二期植入义眼台还是尽早为宜，尤其对于儿童是非常必要的，否则易引起眶骨及颜面发育异常[18]。视网膜母细胞瘤眼球摘除并放疗患者，术后6个月～1年无复发征象，即可植入[14]；眼内炎患者只要炎症控制，局部消肿，即可植入[16]。对于二期手术进行较晚者主张眼球摘除或眼内容剜除后坚持配戴义眼片以降低结膜囊缩窄的发生率[19]。

对于三类不同病因引起的下睑外翻，大家有较为公认的手术不同关注点。例如瘢痕性下睑外翻，手术关键点在于充分松解瘢痕粘连、补充下睑在垂直向的组织量不足、加强下睑支撑固定几个方面[20]；退行性下睑外翻的手术关键点在于缩短眼睑横径、提高眼睑水平向张力[21]；麻痹性下睑外翻的手术关键点在于解决眼轮匝肌及韧带的松弛、加强睑板的支撑力[22]。而对于眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻手术矫正，有其特殊之处，手术关键点应该在于矫正眼眶凹陷，恢复结膜囊形态，尤其是加深下穹窿，就可以矫正下睑外翻。当然，由于大部分结膜囊畸形缘于眼外伤后眼球摘除，有些患者合并瘢痕引起的下睑外翻，也适时需要配合瘢痕性下睑外翻的手术方法如皮瓣法等，但对于依靠缩短眼睑横径如下睑全层楔形切除术等方法要慎用，可能会加重下穹窿浅在、结膜囊畸形问题。

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[收稿日期]2023-01-17

本文引用格式：蔡丹瑞，邢瑶，王文菁，等.手术治疗眼球摘除术后结膜囊畸形的下睑外翻[J].中国美容医学，2024，33（6）：45-47.