超高位双平面（三平面）假体隆乳术的疗效观察和优势分析

吕京陵 庄庆元 李长江 林军 王贺红 彭海峰 喻文悦 魏小雨 李帅

[摘要]目的：分析超高位双平面假体隆乳术的临床结果，探讨更适合亚洲人的假体隆乳术方式。方法：选取2019年8月-2022年8月筆者医院接受假体隆乳术的289例就医者进行回顾性分析，年龄18～56岁，平均35.7岁，采用改良后的双平面技术，在乳头乳晕水平全层横向离断胸大肌，断端分别向上向下回缩，形成上下两个袋状肌瓣，上瓣覆盖了假体上极，下瓣将假体装入袋中，肌肉断端回缩后的乳头乳晕位置假体覆盖为乳腺筋膜后。结果：术后随访13～36个月，平均随访19个月。超高位切断胸大肌后，向上回缩的肌瓣覆盖假体上极，减少假体边缘感和皮肤皱褶；向下回缩的袋状肌瓣将假体装入袋中，既改善乳房下极的丰盈度，减轻假体的触及感，又提高假体的稳定性。另外，超高位切断的胸大肌，保留运动神经支配上部肌瓣收缩时，肌肉呈水平矢量收缩，使假体向下运动最小化；而失去神经支配的下部肌瓣抵消胸肌收缩对假体产生向下的压力，有效地减少动态畸形和双泡畸形。所有患者乳房外形美感佳，手感柔软逼真，假体边界不明显，乳房活动度正常，就医者满意度高。结论：超高位双平面假体隆乳术是一项可靠的技术，可以给假体提供良好的组织覆盖和自然、持久的效果，减少了传统双平面的不足和缺陷，是更适合亚洲人的假体隆乳手术。

[关键词]双平面假体隆乳术；超高位双平面；三平面；胸大肌瓣；组织覆盖；动态畸形

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）06-0005-04

An Analysis of the Efficacy and Advantages of Ultra-high Dual-plane Techniques （Triple-Plane Techniques） for Breast Augmentation

LYU Jingling1， ZHUANG Qingyuan1， LI Changjiang2， LIN Jun2， WANG Hehong1， PENG Haifeng1，

YU Wenyue2， WEI Xiaoyu2， LI Shuai2

（ 1.Department of Plastic Surgery， Wuhu Hospital Affiliated to East China Normal University， Wuhu 241001， Anhui， China; 2.Shanghai Yuemu Jiarong Medical Beauty Clinic， Shanghai 200001， China ）

Abstract： Objective  To analyze the clinical results of breast augmentation surgery with ultra-high dual-plane implants and explore more suitable methods for breast augmentation in Asians. Methods  A total of 289 patients， aged 18-56 years with an average age of 35.7 years， who underwent breast augmentation with prostheses between August 2019 and August 2022 were selected.The modified dual-plane technique was used to horizontally dissect the pectoralis major muscle at the nipple and areola， with the broken ends retracting upwards and downwards to form two baggy muscle flaps.The upper flap covered the upper pole of the prosthesis， while the lower flap placed the prosthesis in a bag， The nipple and areola position after the retraction of the broken muscle end is covered with a prosthesis behind the breast fascia. Results  The postoperative follow-up was 13-36 months， with an average follow-up of 19 months.After cutting the pectoralis major muscle at an ultra-high position， the retracted muscle flap covers the upper pole of the prosthesis， reducing the sense of edge and skin wrinkles of the prosthesis.The retracted pouch-shaped muscle flap packs the prosthesis into the bag， improving the fullness of the lower breast pole， reducing the tactile sensation of the prosthesis， and improving its stability.In addition， when the pectoralis major muscle is cut off at a super high position and retains the motor nerve innervation for the contraction of the upper muscle flap， the muscle contracts in a horizontal vector， minimizing the downward movement of the prosthesis. The lower muscle flap， which loses its innervation， counteracts the downward pressure generated by chest muscle contraction on the prosthesis， effectively reducing animation deformities and double bubble deformities. All patients had good aesthetic breast shape， soft and realistic feeling， no obvious boundary of the prosthesis， normal breast mobility， and high satisfaction of patients. Conclusion  The improved ultra-high biplane breast augmentation technique can provide good tissue coverage and natural and long-lasting effects on the prosthesis， reducing the shortcomings and defects of traditional  dual-plane  breast augmentation surgery and making it more suitable for Asian breast augmentation surgery.

Key words： dual-plane techniques for breast augmentation; ultra-high dual-plane techniques; triple-plane techniques; pectoralis major muscle flap; organizational coverage;  animation deformities

2001年，Tebbetts JB提出了双平面假体隆乳术的设计理念，在胸大肌的起点附近切断部分胸大肌，胸大肌的断端向上回缩，使假体上极被胸大肌覆盖，下极位于乳腺下，两者的优点得以体现，既减少了胸大肌对假体的压迫和束缚，也使乳房的下极变得饱满、柔软[1]。然而，亚洲人组织菲薄、乳腺面积窄小，尤其是小乳症者，胸大肌上移使组织本就不足的乳房下极更显薄弱。自2013年以来，笔者团队将胸大肌切断位置进行调整，设计了超高位双平面假体隆乳术的方法，有效地解决这一问题[2]。本研究回顾性分析了2019年8月-2022年8月于笔者医院接受超高位双平面假体隆乳术的289例女性就医者的临床资料，证实了该方法的效果，现将具体方法结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组共289例女性就医者，年龄18～56岁，平均35.7岁；223例就医者为乳房轻度至中度发育不良（152例为哺乳后乳腺萎缩），66例就医者伴有乳房下垂（54例哺乳后轻度下垂，8例哺乳后中度下垂，1例减肥后轻度下垂，3例减肥后中度下垂）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：分别于就医者体表标记胸正中线、双侧胸骨旁线、双侧腋前线及双侧乳房下皱襞。根据Tebbetts JB的High FiveTM组织评估和决策流程[3]，测量乳房基底宽度（BW）、胸骨切迹-乳头连线（SN-N）、乳头-乳头连线（N-N）、皮肤前拉延伸度（APSS）、乳房上极指捏厚度（STPTUP）、乳房下极指捏厚度（STPTIBF）及乳房下极松弛度等，并测量经乳头胸围及经下皱襞胸围。根据就医者乳房基底宽度（BW）减去1 cm，得到就医者可使用的最大假体直径；根据乳房上极所要达到的位置，确定假体高度；根据皮肤松弛程度，确定假体凸度。由此得出可选择的假体尺寸范围，根据测量结果及就医者的期望体积选择双侧适当大小和類型的假体。就医者麻醉后取平卧位，再次标记画线，标记出双侧胸骨旁线、腋前线以及新乳房下皱襞位置。腋前线为预定剥离腔隙的外侧缘，胸骨旁线为预定剥离腔隙的内侧缘。腋窝切口，选择腋窝处第一处褶皱纹内设计入路切口线；乳晕切口，以乳晕色素交界线设计的半环切口线；环乳头切口，乳头根部皱褶线设计半圈环形切口，并向两侧乳晕缘水平延长，形成“Ω”状切口线。

1.2.2 手术过程：就医者取仰卧位，采用全身麻醉，双手呈外展近90°，常规消毒铺巾。

1.2.2.1 腋窝切口入路：沿切口线切开皮肤，紧邻切口1 cm范围皮肤边缘潜行剥离，以减少拉钩对皮缘的创伤；打开胸大肌筋膜时，尽量避免过度靠近胸大肌外侧缘头侧进入胸大肌下层，以免切断旋股动静脉皮支。沿肌肉外侧缘至胸大肌下，内窥镜辅助下，沿肌肉下泡沫组织层用电钩逐步分离胸大肌后间隙至新下皱襞水平，形成胸大肌后的腔隙。用电钩在新乳房下皱襞与乳头之间离断胸大肌，肌肉的断端向上下方自然回缩，形成Ⅱ型超高位双平面；在乳头乳晕平面离断胸大肌，肌肉的断端向上下方自然回缩，形成Ⅲ型超高位双平面[4]。检查无异常后放置假体，放置完毕后就医者取半坐位，仔细检查两侧乳房大小及形态正常，分层缝合切口，5-0单丝尼龙缝合线或可吸收线皮下缝合关闭切口，并妥善加压包扎。

1.2.2.2 乳晕或环乳头切口入路：根据设计线切开皮肤和皮下组织，皮下向下分离，暴露切口下方乳腺组织，钝性分离至乳腺组织下缘，向上翻起乳腺组织；对乳腺组织较多、范围较大的就医者，避开乳腺导管向下放射状切开乳腺组织，暴露胸大肌，沿胸大肌纤维的走行切开胸大肌，用食指伸入胸大肌后间隙，按术前设计的范围钝性分离胸大肌，形成腔隙。在乳头乳晕水平，用两支血管钳提起胸大肌，用高频电刀水平方向全层切断胸大肌；同法将另一侧胸大肌水平方向切断，用两支拉钩自切口插入分离腔，向上外用力提拉，使离断的胸大肌断端向上下回缩，必要时将胸大肌断端从乳腺组织向上或向下分离松解，扩大乳腺后组织对假体的覆盖范围[2]。之后放置假体，就医者取半坐位，仔细检查两侧乳房大小及形态正常，分层缝合切口，5-0单丝尼龙缝合线或可吸收线皮下缝合关闭切口，并妥善加压包扎。

1.2.3 术后复诊检查：术后进行复诊检查，内容包括假体的手感和外形、是否存在动态畸形、效果的稳定性、假体错位及下垂的复发等。假体错位包括假体脱垂或双泡畸形。采用Spear 4级分级系统[5]评估乳房动态畸形。

2  结果

2.1 手术效果：本组289例就医者，76例采用腋窝切口入路，195例采用环乳头切口，18例采用乳晕切口；231例采用微绒面解剖型假体，58例采用微绒面圆形假体，22例采用光面圆形假体，假体均为美国Mentor公司（国械注进20173130340）产品，大小为225～395 ml；257例两侧选择等大假体，32例两侧选择不同大小假体；胸大肌切断位置均在乳头乳晕水平，切口均一期愈合。术后随访13～36个月，平均随访19个月。223例先天乳房发育不良和哺乳后乳腺萎缩的就医者，均采用超高位双平面假体隆乳术，术后未见假体破裂、假体位置偏移、双重乳房畸形、乳房动态畸形、双侧不对称、切口瘢痕增生、Ⅲ级以上乳房纤维囊性挛缩症、双泡畸形、假体脱垂现象、乳房过低、乳头明显下垂等并发症，所有患者乳房外形美感佳，手感柔软逼真，假体边界不明显，乳房活动度正常，就医者满意度高；66例轻中度乳房下垂就医者，均采用超高位双平面假体隆乳术，59例加用乳腺组织皮下提升固定，7例加用双环法提升固定，下垂乳房均得到不同程度的改善，其中2例乳腺组织皮下提升未达到理想效果，半年后采用双环法乳房提升手术进行修复，获得满意效果。213例乳晕、环乳头切口隆乳术者，149例出现不同程度的感觉异常与减退，多为1～3个月恢复，6例超过6个月恢复；9例双环切口乳房悬吊者，术后出现乳头感觉异常或消失，其中4例双侧乳头感觉基本恢复，3例1侧乳头感觉基本恢复，2例乳头没有感觉恢复的反馈。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，28岁，未婚未育，先天乳房发育不良，要求改善。以小乳症收入院，择期于内窥镜辅助下行腋窝入路超高位双平面假体隆乳术，术中双侧乳房植入璀璨系列334-1104型号330 ml解剖型假体。术后乳房形态明显改善，就医者对双侧乳房形态及大小满意。见图1。

注：A～C.术前；D～F.术后10个月

图1  典型病例1 手术前后

2.2.2 病例2：某女，38岁，已婚，育有1子，哺乳后双侧乳房松垂5年，要求改善。以乳房下垂收入院，择期行环乳头切口入路超高位双平面假体隆乳术，同时进行皮下乳腺组织悬吊固定。术中双侧乳房置入绚耀系列334-1256型号350 ml解剖型假体。术后乳房下垂及形态得到明显改善，就医者对双侧乳房形态及大小满意。见图2。

注：A～C.术前；D～F.术后1年

图2  典型病例2 手术前后

3  讨论

假体隆乳的本质是给假体提供良好的组织覆盖。1964年，Cronin TD等[6]报道在乳腺后间隙置入假体隆乳时，其组织覆盖量最少，但其位置更符合人的生理状态，对乳腺的隆凸作用最强，但包膜挛缩及随着时间推移的乳房下垂让人却步，尤其是亚洲人。在胸大肌后间隙[7]置入假体隆乳时，其组织覆盖量最厚，但肌肉对假体的压迫束缚而使乳房隆凸的外形、手感和动感等受到限制。临床发现无论多充分的腔隙剥离，单一间隙隆乳术仍然会存在手感不佳，凸度不够，动感不足等问题。Tebbetts JB在考虑“腺体-肌肉-假体”动力学关系的基础上，率先提出了双平面设计的理念：于乳房下皱襞处切断胸大肌起点，胸大肌断端向外上旋转回缩显露出乳腺后间隙，达到假体上极仍在胸大肌后，下极接触到乳腺后方，改善乳房下极饱满度的拉伸，充分增加了乳房下极曲线的丰盈度，达到美胸的效果[8]。这样就构建了假体同时存在于乳腺后和胸大肌后这两个平面，两者的优点得以体现，既减少了肌肉对假体的压迫束缚，又使乳房，尤其是乳房的下部变得饱满、柔软[1]。双平面技术代表了隆乳术手术的巨大进步，解决了经典的乳腺后平面造成假体上极的可视感和波紋感问题[9]。同时降低了静态畸形以及肌肉后或部分肌肉后造成的乳房下极扁平的问题[10]。然而，亚洲人胸壁较薄，对于乳腺发育不良，尤其有乳房下极缩窄的就医者，肌肉断端大幅度向上回缩，使下极原本就缺乏乳腺组织覆盖的部分假体基本位于皮下，假体的轮廓更容易显形和触及，尤其是瘦弱的就医者[11]。采用改良后的双平面技术：在新下皱襞与乳头之间的位置，或在乳头乳晕位置水平全层横向离断胸大肌，形成Ⅱ型或Ⅲ型双平面[4]，尤其是改良后的Ⅲ型双平面，在乳头乳晕位置水平全层横向离断胸大肌，形成超高位双平面，离断的胸大肌断端分别向上向下回缩，形成上下两个肌瓣，上瓣覆盖假体上极，可减少假体边缘感和皮肤皱褶；中间是肌肉离断松解后向上、向下回缩的乳头乳晕位置，乳房的前突程度得以增加，这里虽然没有肌肉覆盖，但大多数人在这里都有一定厚度的乳腺组织覆盖，假体显形的概率很低；下瓣由胸大肌起点端、腹外斜肌、前锯肌和腹直肌腱膜形成袋状肌瓣，将假体装入袋中，对假体的覆盖和稳固起了重要的作用，既改善乳房下极饱满度，增加丰盈度，又减轻假体下极的触及感，即使在过薄或下极过度延伸的情况，也可以提高假体的稳定性，有效和稳定地纠正双泡畸形[12]。

在假体隆乳中获得良好且持久的美学效果的另一关键，是了解假体置入后随时间推移的软组织之间关系和变化，并根据每个乳房的具体特征和可供预测结果调整手术技术，将并发症降至最低。动态畸形是胸大肌下假体隆乳术的并发症，也是双平面技术本身的缺陷之一[13]。相对于Tebbetts JB的双平面和高位双平面[14]，超高位双平面不仅仅是胸大肌的离断位置不同。Tebbetts JB的双平面将胸大肌从下皱襞位置离断，高位双平面是沿下皱襞上1.5 cm离断，胸大肌在收缩期间，其断端向外上旋转移位，胸大肌的纤维走向在上部呈水平方向，在下部呈倾斜方向，胸大肌仍然被来自上面的内外侧胸神经的运动分支支配，肌纤维的收缩牵拉乳房向上移动，假体相对向下滑动和出现轮廓感，产生动态乳房畸形或扭曲[10，15]，特别是经常锻炼或举重者[7]。而超高位双平面是在乳头乳晕位置全层水平切断胸大肌，将肌肉分为上下两个肌瓣，来自上面的运动神经支配上部肌瓣活动时产生水平矢量收缩，而使假体向下运动最小化；动态方向倾斜向上的下部肌瓣，被切断神经支配，加上下部肌瓣的袋状结构也可以抵消胸肌收缩对假体产生向下的压力，因此动态畸形发生率最低[16-17]，使假体更稳固。

为了和Tebbetts JB提出的双平面设计理念区别，Roberto B[18]将乳头乳晕位置水平全层横向离断胸大肌技术定义为“三平面技术”（The“Triple-Plane Technique”for Breast Augmentation，下简称为：三平面）。然而，无论所谓的三平面胸大肌的切断位置与双平面不同，切断后肌肉的神经支配和动力学方向发生根本改变，而且假体的覆盖由肌肉-腺体改变为肌肉-腺体-肌肉，但是假体覆盖的平面仍然是肌肉和腺体两个平面，只是将胸大肌切断的切口线变更到更高的位置，使假体覆盖位置和顺序发生改变而已，而不像Ismail KT等将假体实际植入筋膜、腺体和胸肌下，实现真正意义上的三平面[19]，因此，笔者认为将笔者改良的双平面称为超高位双平面为宜。

腋下切口入路者，在新下皱襞与乳头之间或在乳头乳晕位置进行胸大肌水平完全切断操作，在内窥镜辅助下非常轻松完成，对于切断后的肌肉断端回缩不足时，可以采用铲形胸大肌剥离器和反向剥离器（专利号：ZL 22440856.9）[20]，将胸大肌从乳腺组织上分离松解，有效地增加断端向上和向下的回缩率，扩大乳腺后组织对假体的覆盖范围；而乳晕或环乳头切口者，以上操作在直视下便就可以轻松完成[2]。

综上，双平面目前已经成为常用的假体隆乳手术方法之一，通过切断下皱襞处的胸大肌，将胸大肌对假体的压力释放，较大程度减轻胸大肌对假体的束缚，增加乳房下极的丰满度，达到美胸效果。然而，亚洲人胸壁较薄，对于乳腺发育不良，尤其是乳房下极较为缩窄的就医者，下皱襞肌肉离断后，断端大幅度的向上回缩，造成：①乳房下极原本就缺乏组织覆盖的部分假体基本位于皮下，假体的轮廓更容易显形和触及；②下皱襞的附着结构更为薄弱，假体稳固性受到影响；③胸大肌仍然被内外侧胸神经的运动分支支配，假体较易出现动态畸形。采用超高位双平面技术，横向全层切断胸大肌，形成上下两个袋状肌瓣，上瓣覆盖了假体上极，可减少假体边缘感和皮肤皱褶；下瓣将假体装入袋中，对假体的覆盖和稳固起了重要的作用，既改善乳房下极饱满度，增加丰盈度，又减轻假体下极的触及感，提高假体的稳定性。另外，超高位双平面是全层水平切断胸大肌，来自上面运动神经支配的上部肌瓣产生水平矢量收缩，而使假体上下运动最小化；失去神经支配的下部肌瓣的袋状结构抵消胸肌收缩对假体产生向下的压力，有效地减少动态畸形和双泡畸形，使假体更稳固。因此，超高位双平面技术是更适合亚洲人的假体隆乳手术。

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[收稿日期]2023-11-20

本文引用格式：吕京陵，庄庆元，李长江，等.超高位双平面（三平面）假体隆乳术的疗效观察和优势分析[J].中国美容医学，2024，33（6）：5-9.