安宁疗护在癌性疼痛患者中的应用现状

胡琪汭 陆壮壮 刘立华

1长春中医药大学护理学院，长春 130117；2吉林省人民医院特诊科，长春 130021

全世界每年有超过一千万人被诊断出患有癌症〔1〕，与癌症相关的疼痛症状是一个严重的问题，也是癌症患者最常见症状之一。癌性疼痛及癌痛是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，其中因癌症直接引起的疼痛占80%以上〔2〕。国际疼痛研究协会(International Association for the Study Pain，IASP)将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验〔3〕。一项Meta分析显示，44%的癌症患者报告了疼痛，30.6%的患者在患病期间经历了中度至重度疼痛〔4〕。经历疼痛和疼痛得不到缓解，将严重影响患者生活质量和身心健康，限制日常活动并缩短生存时间。安宁疗护是为无法治愈的患者及家属提供身体、心理、精神等全方位的照护，帮助患者减轻痛苦，控制不适症状。癌性疼痛的患者早期获得安宁疗护可以改善疼痛症状，提高其生存质量，使其感受到尊严与安宁。本文拟综述对于癌性疼痛患者实施安宁疗护的必要性及应用现状，以期为安宁疗护在癌性疼痛患者中的发展提供参考。

1 安宁疗护的概述及癌痛患者实施的必要性

世界卫生组织(WHO)提出,癌痛是肿瘤姑息治疗中需优先解决的问题〔5〕,而安宁疗护又是姑息治疗的终末期重要组成部分。当患者预存生命期在当个月之内,患者不能再从原发病治疗中获益或者治疗的弊大于利时,即可考虑转诊安宁疗护治疗〔6〕。在为临终患者和家庭成员服务的过程中,安宁疗护侧重于充分尊重患者和家庭成员的意愿,在不刻意缩短患者生存时间的前提下,全力确保患者在临终过程中的舒适和尊严〔7〕。癌性疼痛是慢性疼痛里级别最高的一类,在癌症患者中很常见〔8〕。它是由癌症产生的组织损伤以及与治疗相关的神经结构毒性或创伤性损伤引起的,疼痛的症状可能在治疗后持续存在,也可以在治疗后几个月甚至几年出现。国外研究发现,69%的癌症疼痛患者报告说,疼痛限制了他们的日常生活活动,32%的患者报告说他们感觉很糟糕〔9〕。晚期癌症患者遭逢难以忍受的疼痛,常常感到生命没有意义,但其疼痛的症状仍然被低估和治疗不足。在发达国家,安宁疗护已被认为是能为癌症患者提供更好的疼痛管理和症状控制的护理方式,与传统的疼痛控制方法相比,安宁疗护优化了整个癌症的护理过程。它侧重于症状控制和心理社会支持,不仅考虑生物医学因素,还考虑患者及家庭照护者的心理社会和精神困扰,帮助其度过哀伤,顺利回归家庭与社会〔10〕。

2 安宁疗护在癌性疼痛患者中的干预措施

2.1 疼痛管理

2.1.1药物治疗 大部分情况下，镇痛药物被认为是控制癌性疼痛最简单有效的方法，阿片类药物也一直被认为是癌症疼痛管理的基础。WHO 推行的癌痛三阶梯疗法作为癌痛治疗规范在国际上广泛应用，是临床上最基础、最常用的药物治疗方法之一。新发或轻度疼痛患者通常从非阿片类药物开始，疼痛如果没有被很好控制，可调整为弱阿片类药物；严重的癌症疼痛时，强阿片类药物是治疗的基石。大量研究发现〔11-12〕，渐进式的给药方式可以降低患者的IPS评分，三阶梯的给药原则可以使患者的疼痛降低57%～81%，其中75%的患者报告疼痛控制良好或极佳〔13〕。根据患者的情况灵活、合理地使用镇痛药物不但可以减轻疼痛症状，还能缓解患者焦虑等负性情绪。但其使用也存在严重挑战，例如患者害怕成瘾而影响其接受阿片类药物治疗的意愿〔8〕，长期使用可能会导致患者出现多种不良反应和药源性疾病〔14〕等。国内外针对疼痛管理还存在诸多不足，ASCO指南也强调目前明显缺乏指导成人阿片类用药的临床实践研究，使得癌症患者面临疼痛不受控制的巨大风险〔7〕，未来有必要针对癌症疼痛患者的药物疼痛管理开展进一步研究。

2.1.2非药物治疗 随着对于癌痛发病机制和疼痛评估认知的深入，癌痛治疗理念的内涵也在不断发生变化。感官艺术疗法是针对个体视、嗅、听等感官的一系列艺术活动〔15〕，包括音乐疗法、绘画疗法等多种形式。声音可以促进镇痛的皮质丘脑回路，有效抑制疼痛〔16〕。音乐疗法是通过音乐或音乐元素旋律节奏刺激自主神经发挥直接的生理作用，情感核心区域功能或能得以调节〔17〕。患者表示在音乐治疗过程中身心放松，完全沉浸其中，躯体的疼痛也得到了缓解〔18〕，同时也有助于患者使用更少的镇痛药物〔19〕。绘画疗法分为自由绘画、填充涂色等不同形式，在绘画过程中自由创作，鼓励患者表达自己的内心感受和情绪，患者绘画期间注意力发生转移，疼痛感显著降低。癌症疼痛评估和治疗具有挑战性，为帮助患者缓解疼痛，Perez等〔20〕进行跨学科合作，创建MUHC癌症疼痛诊所，将药物疗法与非药物疗法(介入治疗、心理干预、物理治疗、职业治疗等)相结合，其中最常用的是介入治疗和心理治疗，对缓解患者的疼痛症状发挥着积极作用。有学者认为应将介入方法等纳入癌痛阶梯治疗的第四阶梯〔21〕，但也有学者认为应将其作为辅助伴随三阶梯的治疗〔22〕。现如今，越来越多的非药物治疗方式在缓解癌痛方面发挥了重要作用，但治疗的方案必须因人而异，与患者及其家属共同决定。

2.1.3疼痛教育 随着三阶梯止痛原则的普及，疼痛得到明显的控制，但仍有许多患者未得到最佳的疼痛治疗方案，其中主要的因素是患者对疼痛治疗的误解〔23〕。疼痛是患者的主观感受，患者的主诉是疼痛评估的核心标准，也是疼痛管理的关键。接受安宁疗护治疗的癌痛患者，首先要接受疼痛的筛查和评估，但受年龄、疼痛信念等因素的影响可能会降低评估的准确性〔24〕。因此，首先要告知患者疼痛评估的正确方法及重要性，《北京市癌症疼痛护理专家共识》中也强调疼痛教育应贯穿于疼痛治疗的全过程〔25〕。以意义为中心的疼痛技能培训是一种认知行为干预，以视频会议或电话形式进行，每周4次，每次60 min〔26〕。Azizoddin等〔27〕开发了应用程序，通过图形、动画视频、测验和音频录制等对患者进行全面的癌症疼痛教育以及药物和行为的自我管理。医护人员主动与患者沟通，有针对性地对病人及家属开展多种形式的疼痛教育，树立无需忍受疼痛的观念，让病人了解疼痛自评方法及减轻和避免疼痛的其他方法，消除其用药的顾虑及错误认知〔25〕。积极进行疼痛教育是安宁疗护患者缓解癌痛行之有效的办法之一，但要遵循一定的程序，即评估、计划、实施、评价〔25〕，保证教育措施达到预期的效果。

2.2 中医技术

中医技术以阴阳五行为理论基础，以整体观念和辨证论治为原则，在控制临床症状上有着不可忽视的作用。近年来，针灸治疗癌痛的研究日益深入，邹赟等〔28〕采取抽签法对干预组晚期胃癌患者实施安宁疗护的同时配合针灸、按摩刺激脉络，缓解肌肉紧张引起的疼痛。结果显示，疼痛状况指标评分值、生命力指标评分值等明显提升。宋静雨等〔29〕为1例终末期肺癌骶尾部剧烈疼痛的患者及时调整镇痛药物用药方案，同时选择了能够减缓疼痛、舒缓情绪和改善睡眠的植物精油，并教会患者丈夫精油按摩的手法，建议他亲自为患者按摩，以促进情感交流；配合温柔的抚触为患者提供支持，患者的躯体痛苦得到缓解。大量研究证明〔30-32〕，针灸、按摩、穴位贴敷、芳香疗法等中医技术联合安宁疗护能够发挥协同作用，提高镇痛药物作用，但目前多中心、大样本的临床实践研究较少，缺乏客观指标的评价标准。应将中医护理之特色进行延伸，积极探索安宁疗护患者癌性疼痛的规范化中医护理流程，构建中医特色癌痛评价指标体系。

2.3 灵性照护

癌性疼痛的患者到了生命最后阶段常常遭受疼痛引起的一系列不适症状，又由于疾病预后和生命轨迹的不确定性，患者又常伴有焦虑、抑郁等负性情绪。患者表示虽已接受自己患病的事实，但仍有较强的负罪感、自卑感，希望能够在家庭社会中体现自己的价值〔33〕，约78.8%的患者表示他们的精神需求没有得到满足〔34〕。生命回顾为临终病人提供了一个独特的机会，让他们反思和肯定自己过往的经历，有助于帮助他们寻找人生的意义〔35〕。高梦〔36〕采取希望干预联合微信平台对150例晚期肺癌患者实施干预，在住院期间与患者共同设立生活和健康目标，定期开展文娱活动，通过观看影视作品、建立“愿望树”、与家人回忆人生过程等形式给予患者精神慰藉；出院后利用微信平台为患者提供延续性护理，引导患者意识到健康生活行为对缓解疼痛的积极作用，干预后患者重燃对生活的希望，增强了其成就感与尊严感。李新宁〔37〕在临终关怀的基础上应用积极的心理关怀同样也可以增强患者的自我效能和自我幸福感，干预的内容涵盖沟通教育、放松训练、正念疗法、希望灌输、感恩训练等方面。对于乐于沟通、渴望得到社会支持的患者可以采取团队心理辅导，团体中的互动会使成员提高对自我及他人的觉察力，促进团队成员相互接纳，减轻自我感受负担〔38〕。癌痛患者的心理状态并不是一成不变的，他们往往经历着常人难以想象的心理痛苦和恐惧，只有得到妥善灵性照护和精神支持的患者才可能实现真正的安宁。

2.4 社会支持

与安宁疗护的其他研究对象不同，癌症患者患病周期长、经济压力大，他们需要面对心理和生理两方面的巨大痛苦，需要社会情感支持及适当的干预。对于大部分癌症病人来说，来自伴侣、家属及其他朋友的支持在帮助病人抵抗疾病及症状带来的痛苦感受中发挥着巨大的作用〔39〕。研究发现，约53.7%的患者渴望与有相同经历的人交谈，“路灯计划”作为一种新型姑息治疗的同伴支持计划，能够为患者提供积极的体验、更多社交机会和有意义的同伴支持〔40〕。不仅如此，曹李耘〔41〕建立了由癌末患者及家属组成的安宁照护小组，根据访谈和调查结果确定小组活动主题，包括“相识陪伴路”，“安心茶话屋”、“我的五个心愿”、“爱要及时说”等，每次活动循序渐进，由浅入深，逐渐帮助组员对死亡话题进行脱敏，直观面对死亡，思考生命的意义。除此之外还包括上门看望、揭赠物资、对家人进行开导慰藉等其他形式〔42〕，帮助患者及家属摆脱悲伤，积极面对人生与死亡。社会支持主要提供情感和信息支持，对患者的情绪调整具有缓冲作用〔43〕，充分的社会支持应作为癌症患者全程结构化安宁疗护的一部分。

2.5 居家社区管理

受我国传统文化的影响,大多数患者希望能够在自己家中和平而有尊严地无疾而终〔44〕。而社区或居家的安宁疗护不脱离患者的生活区域,在自己熟悉的环境里患者可以减轻压力和不适感,也能为临终患者在家人身边有尊严地度过人生最后一程提供保障。日常照护由患者亲属而非医护人员承担时,安宁疗护团队成员为家庭照护者提供指引,鼓励患者和家属共同决策,参与制订服务计划,引导患者保持顺应的态度度过生命终期〔45〕。在照护者需要休息时代替其提供临时照护,并为其提供哀伤辅导、喘息服务等缓解其情绪负荷〔46〕。国外的居家社区安宁疗护已成为一种重要趋势。奥地利的一项研究使用软件对居家癌症患者进行视频会议随访,当患者遇到医疗问题时可以直接发送请求;软件不仅提供可视化的图像数据,还能记录患者的治疗变化和当前的治疗,同时提供症状管理、照护技能等学习模块供患者及照顾者学习〔47〕。Jud等〔48〕为乳腺癌患者开发了“疼痛图”小程序,当患者出现症状时填写疼痛问卷并在人体形象图上标记疼痛区域,从“ 0”指示黑色(100%痛苦)到“ 255”指示白色(0%痛苦),黑色区域越大、颜色越深,代表着疼痛程度越重。该方法易于使用,可以帮助生成多种疾病的“疼痛图”,有助于医护人员监测居家癌痛患者的症状变化。这些举措为居家社区安宁疗护带来了一系列的益处,减轻照护负担作用明显,值得借鉴。

3 安宁疗护在癌性疼痛患者中的应用效果

3.1 患者得到高质量的照护，优化部分结局指标

随着病情的发展，癌痛患者的需求从治愈疾病到希望控制疼痛症状，提高临终期生活质量，实现人生的价值〔49〕。安宁疗护就是将疼痛控制作为提高癌痛患者生命质量、达到舒适状态的重要干预措施。张遥、蒋中陶〔50〕根据患者需求布置安宁疗护病房，如室内摆放适量绿色植物，采用居家式花色的床上用品，使患者感到温馨舒适。刘爱琴等〔51〕为患者积极控制症状，辅助芳香疗法等减轻疼痛，结合患者的情况开展针对性的心理疏导，有意识地开展死亡教育，与家属一起选择合适的方式渡过临终期，干预后患者的疼痛控制满意度、正性心境评分、生活质量评分明显提高，而疼痛信念、疼痛对活动的影响、疼痛程度评分、负性心境评分降低。李彩英等〔52〕的心理护理可以帮助患者调整心态，亲情护理可以帮助患者减轻孤独感。可见，因人而异的安宁疗护不仅能够有效缓解癌症患者的疼痛症状，还能改善其负性心理状态，使患者真正在人间温情的照护下，舒适、安详、有尊严地度过人生的最后阶段。

3.2 减轻照护者的照护和心理负担，增强家庭凝聚力

癌痛患者的家庭照护者面对繁重的照护任务、亲人因疼痛备受折磨和即将来临的死亡，无论在身体上还是精神上都面临着巨大的挑战。一项系统分析显示，安宁疗护的患者和家庭照护者可以通过相互承认他们面临的挑战、保持积极态度并共同适应他们不断变化的角色来相互支持〔53〕。Seyedfatemi等〔54〕对癌症家庭照护者进行半结构式访谈，使用尊严干预联合表达性写作帮助照护者更好地了解自己，并提高了他们应对照护困难的能力。Zaider等〔55〕对257名晚期癌症患者和其家庭成员实施了家庭会议联合聚焦悲伤疗法，结果显示可以增强关于癌症病情的沟通以及病人和家属临终时的凝聚力，缓解悲伤、抑郁等负性情绪。家庭照护者的压力通常随着病人病情轨迹的推移而发生相应的变化，安宁疗护能够促进家庭照顾者与患者的情感沟通，减轻其情绪压力，相互支持共同面对疾病带来的痛苦和身心折磨。

3.3 减轻患者的经济负担，节约社会医疗资源

我国政府已经将发展安宁疗护事业上升到国家战略层面，服务场所也逐渐从院内延展至院外，为患者及家属提供的服务内容也更加多样〔56〕。Yadav等〔57〕研究发现，安宁疗护使患者住院的医疗保健成本降低了1 285～20 719美元，门诊和住院费用合计降低了1 000～5 198美元，家庭治疗减少了4 258美元。随着医学技术的进步，维持生命、缓解疼痛的手段日益增多，即使癌症患者到了生命末期仍可用机器延续生命，但这些支持技术不仅耗费大量的医疗资源，还延长了患者不必要的痛苦〔58〕。而安宁疗护通过镇痛、心理治疗等缓解疼痛等不适症状，降低医院和社会无效医疗的资源消耗〔59〕。安宁疗护不仅可以帮助癌痛患者选择最优的治疗方案，使得患者的医疗成本下降，减轻患者及其家庭的经济负担，同时还可以合理分配医疗资源，缓解医疗资源紧缺的局势。

4 小结与展望

安宁疗护在癌性疼痛患者中的应用价值确切，能够有效提高癌症患者的服务质量，尊重生命价值。建议从患者及家属有益的角度出发，今后的相关研究及实践可以从以下几个方面开展：①向公众开展疼痛相关教育，完善癌症患者的安宁疗护指导方法。②畅通培训通道，培养护理专科人才，加强与患者家属、社区、安宁机构等的合作。③将国际癌性疼痛评价标准与中医治疗理论相结合，选用客观的量化指标，建立符合中医临床规律的疗效评价体系。④丰富研究内容和类型，对照已有的照护体系进行改革，探索出符合中国国情的癌痛患者多样化的安宁疗护管理模式。

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