基于六经病“欲解时”应用乌梅丸验案举隅

★ 李昕玥 张斌霞 常光灿 李嘉慧（.南京中医药大学 南京 003；.南京中医药大学附属常州中医医院 常州 3004）

乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》和《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》，书中记载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”［1］“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久痢。”［2］乌梅丸被认为是治疗蛔厥的良方，至今各版本《方剂学》教材仍将其列为驱虫剂首方，这大大限制了该方的临床应用范畴，况因目前临床上蛔厥少见，乌梅丸这张经方鲜少使用。笔者导师张斌霞师从顾植山教授，深受顾植山教授启发和指导，在临床上基于“厥阴病欲解时为相关时”的理论运用乌梅丸屡见卓效，总结如下。

1 病案举隅

1.1 三叉神经痛案

患者史某，男，1954（甲午）年生，2021年8月28日初诊。6年前无明显诱因出现左侧面颊部放射样疼痛，诊断为三叉神经痛，中西医治疗无效，近半年加重，现服普瑞巴林75 mg、奥卡西平0.15 g、加巴喷丁0.3 g，每日各1粒，疼痛未得控制，每晚夜间2—3时必发病，疼痛常持续到天亮方缓解，发作时呈电击样剧痛，牙关咬紧，且白日里左面颊从耳前至下颌不可触碰，动作稍大及任何外力甚轻如毛发之刺激均可诱发疼痛，从卧位起身须非常小心，口苦，需含水漱口但不欲饮，稍动则汗出，大便正常，夜尿1次，色黄，舌淡苔薄黄腻，脉左沉右弦。处方：醋乌梅30 g，黄连6 g后下，黑顺片5 g，花椒3 g炒润，细辛3 g，黄柏5 g，干姜3 g，桂枝10 g，人参10 g，当归10 g，熟地黄10 g，生地黄10 g，黄芩10 g，黄芪10 g。7剂，水煎服。2021年9月2日二诊：患者诉服药当晚即未发疼痛，一觉睡至凌晨4时，白天亦无发作，张口吃饭，面部揉搓按压均未引起发作，可随意躺卧起身，原怠惰无力感消失，现精神振作，精力充沛，仅偶有轻微发作，大便正常，晨小便黄，稍动微汗出。舌淡苔薄黄微腻，脉左小滑右沉。上方续服7剂。随访近1个月，未见发作，仅左侧牙关处拘紧感。

按：患者初诊以左侧面颊部放射样疼痛为主诉，就诊之前已经过全国知名西医院及诸多中医治疗，均未获效，今年加重，每日痛不堪言，导师之前并无三叉神经痛的诊治经验，但这些症状多在夜间2—3时即丑时加重，与厥阴病发病时间相吻合，根据“厥阴病欲解时，从丑至卯上”的特点，运用乌梅丸治疗，患者白昼汗出，动辄尤甚，加用当归六黄汤滋阴泻火止汗，服第1剂汤药后患者症状在丑时发作即消失，且白天症状明显减轻，汗出减少。二诊患者左侧面颊疼痛明显好转，汗出亦减少，继予原方巩固治疗。

1.2 严重胸背胀闷案

患者何某，女，1980（庚申）年生，2021年7月1日初诊。十几年前因坐过山车受惊吓后出现胸闷、胸部拘急感，后渐冬春季节半夜背部胀，每于夜间1—2时背部酸胀甚致醒，初服舒肝颗粒可缓解。原每年冬春季节多发，夏季不发，今年夏季亦发作，自服舒肝颗粒未效而来诊。发作时背酸胀伴胸及胃脘部闷胀、嗳气、大便秘结、舌淡苔薄白隐紫、脉弦。心电图、胸部CT等检查未见明显异常。予乌梅丸治疗，处方：醋乌梅30 g，黄连6 g后下，黑顺片5 g，花椒3 g炒润，细辛3 g，黄柏5 g，干姜3 g，桂枝10 g，人参10 g，当归10 g。7剂，水煎服。2021年8月11日二诊：诉服上方1剂后症状消失，后一直未发，立秋日又发，但程度较前轻，夜寐转佳，舌淡苔薄白、舌尖微红，脉弱。续服原方7剂，后电话随访，诉一直未发。

按：患者以背部酸胀伴胸及胃脘部闷胀为主诉，每于丑时症状加重，病因受惊吓而起，惊则气乱，机体气机阻滞，升降失常，而发为胸及胃脘部闷胀，原予舒肝颗粒舒肝理气、调畅气机可获效，综上遂辨病为厥阴病，予乌梅丸原方治疗。服用1剂后症状即消失，但患者未连续服药巩固疗效，立秋日再于夜间1—2时小发，遂予以上方继服，获效未再发。

1.3 胃痛失眠案

患者蒙某，男，1978（戊午）年生，2021年5月25日初诊。夜寐不佳月余，每于夜间1—3时醒来，伴胃痛、胸闷不适、口苦、口干不显、大便时干时稀、舌淡苔薄白、舌尖红、脉弦。胃镜、肝功能正常。予乌梅丸原方（方药及煎服方法同前案）治疗。2021年6月2日二诊：患者诉服用1剂后即见效，1周来夜间睡眠明显改善，胃痛伴胸闷好转，大便正常，舌淡苔薄白，脉细弦。效不更方，予乌梅丸继服7剂。2021年6月10日三诊：患者睡眠改至4点多即早醒，随症更方，亦获佳效。

按：患者以夜间1—3时易醒伴胃痛胸闷为主诉，笔者导师之前已用乌梅丸治疗睡眠不连续，丑时醒来的失眠患者多例显效。此次仍考虑是阳不入阴，阴阳不相顺接而发为此病，有口苦、大便干稀不调等上热下寒的厥阴病象，且在厥阴病时间段发作，遂选用乌梅丸原方调燮阴阳。当日服药后即效，二诊患者症状明显改善，予上方继服巩固疗效。三诊时患者夜间醒来时间后移，进入少阳时间段，表明此时患者疾病已由厥阴转入少阳，此为阴出于阳，是疾病向愈的标志，再根据“欲解时”理论调方亦显效。

2 分析与体会

关于六经病“欲解时”《伤寒论》中记载：“太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上；太阴病欲解时，从亥至丑上；少阴病欲解时，从子至寅上；厥阴病欲解时，从丑至卯上。”诸多医家的诠释都围绕“欲解”，或阐发其所主时辰，或释其所解之因，该理论被严重忽视并未对临床实践有直接指导意义。而顾植山教授对六经病“欲解时”有独到的见解，他将“欲解时”解释为“相关时”，是运气学说中“天人相应”理论与疾病之间的一种时间相关性［3］。六经的欲解时与十二时辰的匹配是以《黄帝内经》中“天人相应”和昼夜阴阳消长理论为依据。《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”［4］11-12顾植山教授认为三阴三阳各有其开阖枢，他们是有序的动态时空变化，而六经病“欲解时”正是基于这一概念，是对人体气化状态的表述［5］。既可以“欲解”而解，也可以“欲解”而不解，或在“欲解时”节点出现一些病症，“欲解时”是判定分辨“六经”的时间节点，《伤寒论》中讲究“病脉证并治”，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨病即辨三阴三阳，而辨“欲解时”是张仲景辨三阴三阳的一个重要特色［6］，其本质是通过“欲解时”这一时间节点来判定疾病的六经归属，由于辨“欲解时”只是《伤寒论》中辨六经病的方法之一，所以临床运用时还需结合脉、证这些疾病所表现出来的“象”态整体分析，从而正确指导临床应用经方。而关于厥阴病，《素问·至真要大论》曰：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”［4］151太阴、少阴两阴交尽谓之厥，厥为阴之至极，即为阳之所生。两阴交尽，若阴阳之气不相交接，则阳气不出，疾病缠绵难愈或逆传少阴转为重症；若阴极阳复，阴尽而阳生，病邪传入少阳，由阴出阳，则疾病向愈。此时顺应时间节点，选用厥阴主方乌梅丸来治疗，顺势帮助患者调理阴阳，使阴阳顺接，助推气化由阴出阳，促进疾病向愈，故厥阴病“欲解时”在临床上运用机会最多。另外，六经病“欲解时”时辰的划分并非均等，三阳病“欲解时”每经占3个时辰而不重叠，这是《伤寒论》《内经》以及开阖枢运动重阳思想的体现，除去三阳经所占时辰，剩下的三阴经占5个时辰，所以就出现了两两重叠。顾植山教授认为每经“欲解时”的首个时辰更为重要［3］，临床实践验证，确实如此。所以厥阴病“欲解时”最主要的相关时即是丑时（凌晨1—3时）。凡在丑时症状出现或加重者，多考虑属厥阴病，从厥阴论治。

关于乌梅丸，诸多医家有不同的看法。乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黄连、黄柏、人参、当归10味药组成。成无己在《注解伤寒论》中批注曰：“肺主气，肺欲收，急食酸以收之，乌梅之酸，以收肺气；脾欲缓，急食甘以缓之，人参之甘，以缓脾气；寒淫于内，以辛润之，以苦坚之，当归、桂、椒、细辛之辛，以润内寒；寒淫所胜，平以辛热，姜、附之辛热，以胜寒；蛔得甘则动，得苦则安，黄连、黄柏之苦，以安蛔。”［7］本方酸甘辛苦并投、寒热并用、攻补兼施，正是基于机体寒热错杂、阴阳不相顺接而设的方剂，为厥阴病主方［6］。柯琴认为：“仲景此方，本为厥阴诸证之法。叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶……厥利发热诸证，诸条不立方治，当知治法不出此方矣。”［8］陈修园在《金匮要略浅注》中写到：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也。”“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。”他们均认为乌梅丸是厥阴病的主方。在不知“欲解时”可判定疾病三阴三阳的归属时，乌梅丸在临床极少应用。顾植山教授对六经病“欲解时”的创新解读，使我们对厥阴病有了进一步的认识，激活了千古名方乌梅丸。笔者导师遵循顾植山教授的思想，临证时多用《伤寒论》原方，尊重原方的用药、用量，临床效果显著。

3 小结

上述病案虽为不同疾病，但患者均是在“厥阴病欲解时”即“从丑至卯上” 时间段内症状发生或加重，并伴有寒热错杂的“象”态，笔者老师在临床实践中根据顾植山六经病“欲解时”理解为“相关时”的理论，推知为厥阴之病而从厥阴着手均获奇效，扩大了乌梅丸的主治范围。“欲解时”即是临床治疗疾病的机遇时，灵活运用“欲解时”理论，既可执简驭繁，又可达“四两拨千斤”之效，值得中医工作者深入探索和进一步实践。