沈智理基于“寒温并用”治疗溃疡性结肠炎经验

2024-06-11郝梦茜沈智理湖南中医药大学长沙4008湖南中医药大学附属岳阳医院名医堂门诊部湖南岳阳44000

江西中医药 2024年4期

★ 郝梦茜沈智理（.湖南中医药大学长沙 4008；.湖南中医药大学附属岳阳医院名医堂门诊部湖南岳阳 44000）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，以肠道黏膜连续性、弥漫性病理改变为主要特点，病变部位主要在大肠黏膜和黏膜下层，很少深入黏膜肌层［1］，发病者以青中年人群为主［2］。UC的病因目前尚不明确，认可度较高的发病机制是与遗传、环境、免疫等因素有关［3］，以慢性、反复性发作的腹痛、腹泻及黏液脓血便为主要症状［4］。近年来，我国UC的发病率呈现上升趋势。UC的治疗现主要以控制炎症反应与对症治疗为主，临床上常用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂等药物，但这些治疗仅可短暂控制病情，且药物副作用较多，不宜长期使用［5］。中医药在治疗UC上有显著特色，并具有副作用小、疗效好等优势。

沈智理主任医师是湖南省名中医，全国优秀中医临床人才，从事消化内科临床工作30余年，对UC的诊治有其独到的学术观点。沈师认为，UC在临床上多为脾阳虚与湿热并存，正虚难以抗邪，故缠绵难愈、反复发作是UC的一大特点。笔者有幸跟诊沈师获益匪浅，现将其治疗UC的临床经验整理如下。

1 病因病机

根据UC的临床表现，该病可与中医学的“痢疾”“久痢”“肠澼”“肠风”“注下”等相对应［6］。《太平圣惠方》云“风冷热毒，搏于大肠，大肠既虚，时时下血”，沈师在继承此观点基础上参以己见，认为溃疡性结肠炎多是虚实、寒热错杂，基本病机为脾失健运，气机阻滞，水湿不化，湿遏热伏。现代人或饮食不洁，嗜食辛辣、生冷，或情志失调，亦或药石所伤，皆可致正气受损，正气既虚，邪之所凑，湿热交蒸而成痢。由于个人体质不同，日久湿邪从寒化，或从热化，最终可导致寒热错杂，甚至可累及于肾。有学者认为，湿热蕴结大肠，久泻则无火，日久而成寒热错杂［7］，与沈师对于UC病机的认识不谋而合。而有关UC证型的研究也发现，轻中度UC以湿热下注、脾虚气滞证为主，中后期则多见寒热错杂证［8］。

2 临证经验

唐代孙思邈基于“寒热错杂”理论，提出治疗“痢疾”首当寒热同调、温下破积［9］。沈师在继承医家观念的基础上，认为UC常表现为本虚标实、寒热错杂，专于温阳，火热之邪容易循经上犯于心；专于清利，苦寒太过，又易损伤脾土。因此在总结临床用药规律后，沈师取乌梅丸、驻车丸及四君子汤寒热并用、健脾止泻之义，自拟清温止泻方（黄芪30 g、当归10 g、黄连6 g、乌梅炭10 g、仙鹤草30 g、陈皮10 g、茯苓20 g、白术10 g、苍术10 g、白芍10 g、炮姜10 g），多以此为基础方，灵活运用寒热并调之法，辨发病之病机、病势、病位，以此调整用药。

下利脓血者，初多因湿热下迫大肠，日久调养不当，气血津液亏损，而成正虚邪实。正虚者，或以脾气虚弱，或为脾肾阳虚；邪实者，多为湿热交阻，治疗上以寒热并用，以苦寒燥湿清湿热，辛热之品温补脾肾，使寒热升降调和，痢下得止。

2.1 以“寒”治之

沈师认为，湿热既是病因，也是UC的关键病机。湿热下注肠道，相互搏结，日久气血瘀阻，阻于肠道，不通则发为腹痛；湿热熏灼肠腑，使肠垢不爽，损伤脂膜，则见下利脓血。当出现UC时，肠道黏膜会受到损伤，从而影响肠道上皮细胞的通透性，细菌等有害物质则可通过通透性下降的肠道上皮细胞转移到黏膜和黏膜下层，释放大量的炎症因子，从而引起肠道黏膜炎症［10］。以黄芩汤或芍药汤等加减可清热燥湿、行气活血［11］，除血中之瘀阻。沈师喜用黄连、黄芩等药物，力专燥湿制热而走中焦。药理学研究表明，上述方剂及药物恰好可以起到保护肠道黏膜、抗炎以及调节肠道菌群的作用［12-13］。相关研究也表明，黄芩汤可以减少有毒物质进入结肠，从而减少结肠损伤［14］。湿热蕴于肠内，日久肠脉络受损，血溢于外，表现多以脓血便为主，内镜下可见肠黏膜充血水肿或糜烂，出现血管模糊或消失，黏膜接触即可出血［15］。此时可加仙鹤草、地榆、败酱草、白头翁、秦皮等药物入血分，清血分之热，凉血止血，使血循于脉中而肠道静。若以大便次数增多为主兼夹脓血者，用苍术、马齿苋、仙鹤草、白芍等，苍术行于中焦而不守，其性偏燥可祛湿；马齿苋入大肠凉血止痢；仙鹤草兼以补虚，UC患者不论分期均可使用；白芍和血脉，养血止痛。中医重在辨证，使用清热药物时需辨明热邪偏盛的部位，当热邪偏于上焦，常加黄芩、栀子、连翘等；偏于中焦可加黄连、石膏、知母之属；偏于下焦则加黄柏等，用药时需注意，苦寒太甚易伤脾阳。治疗时应辨湿热之偏盛，以舌苔脉象为辨证之要点：湿热并重时，舌苔黄腻，脉象弦滑，见口干而不欲饮、肛门灼热等症状，予黄连、茵陈、佩兰等；湿重于热，舌质淡，苔黄白腻或苔白中厚腻，不见口干等症状，予厚朴、草果等燥性药物为主；热重于湿，舌质红甚至绛，舌苔黄腻或干，症见小便黄赤、口干欲饮、尤喜凉，予仙鹤草、地榆炭、赤芍、黄连等。

2.2 治痢以“温”

泻痢诸证多表现为本虚标实、寒热错杂之象，用药时宜温运。李中梓《医宗必读·痢疾》云：“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚。”［16］据此，沈师认为脾阳虚而湿邪生，而UC反复发作易致脾阳亏虚，日久失于运化，水反为湿，谷反为滞。清气下陷，大便溏泄，时夹有未消化的食物，伴脘痞腹胀、形瘦体倦、面色不华。脾阳虚与湿热之邪相伴而生，在治疗时需同时兼顾，故在以苦寒之品清利湿热的同时，常佐温热之品升和分化，如炮姜、白扁豆、莲子、山药之属，或合用黄芪建中汤、理中汤、异功散等经典方剂温中以健中焦之脾阳，正如《临证指南医案》所言“太阴湿土，得阳始运”［17］。久泻可伤阴，此时治当予以甘寒药物，如白芍、炙甘草、木瓜等。中气不足，夹有食滞，泻下食糜，治当消食导滞，多加山楂、神曲等。

久泻则肾阳衰微，痢疾不愈，常自太阴传于少阴，病久脾虚则无以运化水谷精微充养先天之本，而致命门火衰，丹田不暖，这也是UC的发展趋势之一。此时患者可见畏寒怕冷、腰膝酸软、滑脱不禁、久泻不止，内镜下多见肠黏膜粗糙颗粒样改变，也可见自发性出血［18］，治疗需散虚寒、固真阴，温肾暖脾、涩肠止泻，大补下焦元阳，多加肉豆蔻、肉桂、菟丝子等。肉桂补火助阳，引火归元；肉豆蔻专旺心包之火，心包下接命门，心包火旺则命门不衰；菟丝子阴阳俱补，功擅偏阳。此时虽以脾肾阳虚为主，但仍有存在伏火的可能，故治疗时仍需稍佐苦甘药物解郁清热，多予葛根、黄芩、薏苡仁等。

2.3 调脾胃为要

UC的病位在大肠，与脾胃密切相关。“邪之所凑，其气必虚”，外邪乘虚侵袭，也可导致脾虚加重，运化无权更甚，故使脾气健运亦为治疗UC的一大重点，脾气健则散津，水津四布，五经并行。“四季脾旺不受邪”，沈师常以人参、陈皮、白术等健脾益气祛湿，复其运化之本，以此来对症患者因脾胃气虚而出现的乏力、食欲下降、腹胀等不适。人参、白术甘益脾土，陈皮醒脾燥湿，现代药理学也证实，黄芪、党参、白术可以在抗炎的基础上起到缓解肠道损伤，保护肠道黏膜的作用［19-21］。若见腹部有下坠感、乏力等气虚下陷之证则加大黄芪用量，再加升麻等益气升举。肠道气机郁滞不行，下焦气闭则见里急后重，此时多以性味温和之行气药使大肠气机宣通，槟榔、砂仁、佛手、木香之属常效果显著。多项研究证明，砂仁具有胃肠道保护、促进胃排空、抗菌和抗炎等功效［22］；木香烃内酯、去氢木香内酯可起到抗炎、抗溃疡活性的作用［23］。

3 验案举隅

患者周某，男，43岁，2022年1月14日初诊。主诉：腹痛、腹泻、黏液脓血便半月余。现病史：患者诉半月前劳累受寒后出现黏液脓血便，日行3~4次，伴腹痛腹泻、肛门坠胀、里急后重感，直立时加重，休息时可稍缓解，肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎。现症：腹痛、腹泻、黏液脓血便，每日3~4次，怕凉，纳差，心烦，稍有乏力，睡眠一般，小便正常，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：痢疾（脾虚湿蕴化热，兼有气滞）。治法：健脾益气，清热化湿，调气行血。处方：黄芪30 g，茯苓20 g，陈皮10 g，白扁豆20 g，山药30 g，炮姜10 g，仙鹤草30 g，白及15 g，砂仁6 g，厚朴10 g，芡实30 g，木香10 g，黄连6 g，蒲公英30 g，乌梅炭10 g，醋白芍10 g，炙甘草6 g，六神曲15 g，白术20 g，党参20 g。10剂，每日1剂，分2次饭后温服，每次150 mL。

2022年1月26日二诊：服药后，大便日行2~3次，脓血显著减少，腹痛较前明显好转，里急后重较前改善，舌淡红，苔厚腻、中偏黄。此时湿热渐除，治以健脾理气为主，祛湿为辅，稍予止血。处方：黄芪30 g，党参20 g，茯苓20 g，陈皮10 g，炒白术15 g，苍术6 g，黄连6 g，炮姜10 g，仙鹤草30 g，蒲公英30 g，石榴皮10 g，砂仁6 g，木香10 g，厚朴10 g，炒白芍12 g，麦芽30 g，炙甘草10 g。15剂，煎服法同前。

2022年2月8 日三诊：患者大便未见明显黏液脓血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。治以补虚为主。处方：黄芪30 g，党参20 g，茯苓20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，黄连10 g，木香10 g，蒲公英30 g，炮姜10 g，仙鹤草30 g，白芍10 g，扁豆20 g，炒山药30 g，槐花30 g，麦芽30 g，炒白术10 g，甘草6 g。15剂，煎服法同前。经治疗1月余，患者诸症向愈，大便逐渐成形，日行1次。随访1年未复发。

按语：吾师诊察后认为，该患者半月前劳累受寒，寒邪直中，损伤脾阳，无法温化寒湿，温煦、推动功能失职。湿邪中阻，日久化热，湿热阻于肠道，湿热并下损伤肠道脂膜，发为此病。患者虽有下利脓血、舌苔薄黄、脉弦滑等湿热之象，但怕凉、纳差为脾肾阳虚之征，里急后重明显为肠道气滞所致。故治疗以寒热平调为要，健脾与理气缺一不可。

治疗首先予清温止泻方，取其平调寒热之用。寒邪中伤脾阳之象，以炮姜徐徐温之；湿蕴日久化热则以黄连、黄芩少许及蒲公英清热化湿；黄芪、白术、茯苓、党参共奏健益脾气之功；砂仁、木香行肠道气滞，《河间六书》云：“里急后重闭者，大肠气机不宣通也。宜加木香、槟榔宣通其气。”以木香、槟榔、砂仁等辛温之品入药，不仅理肠道之气滞，也可助补脾之功，使肠道气运通达，糟粕从魄门而出，寓“调气则后重自除”之义；佐以白扁豆、陈皮、芡实健脾化湿；仙鹤草、白及、乌梅炭止血止痢；醋白芍柔肝，以防土虚木乘；六神曲健脾和胃，使诸药补而不滞；炙甘草调和诸药。二诊、三诊时，该患者脓血便症状明显减轻，故减止血止痢药物；治病求本，以健脾理气为主，辅以祛湿，使湿有去路，佐以少量清热药物，以免湿热留恋。