王林分期论治小儿腺样体肥大经验

★ 杨帆倩 王林（1.天津中医药大学第一附属医院 天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381）

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽腔后壁，是咽淋巴管环的重要组成部分，能够产生并分泌免疫球蛋白IgG、IgA等，引起黏膜局部免疫和系统免疫，对上呼吸道发挥重要的防御功能。2~10岁的小儿腺样体增殖旺盛、免疫作用活跃，一般6~7岁时腺样体最大，10岁以后开始萎缩。由于环境因素、物化刺激以及上呼吸道感染引起的反复炎症刺激等因素导致腺样体病理性增生肥大，从而引起慢性鼻塞 （包括打鼾和习惯性张口呼吸）、流涕和闭塞性鼻音，甚则导致颌面部发育畸形或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、婴儿猝死综合征等临床表现，称为腺样体肥大（adenoid hypertrophy，AH）［1-2］。西医采用口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素或手术切除作为AH的临床常规治疗方式。近年来有关中医药治疗腺样体肥大的临床报道增多，且有较多的研究数据表明中医药治疗AH确切有效。王林主任医师潜心儿科临床工作30余载，对治疗儿童呼吸系统疾病经验颇丰，对于AH的治疗有独特见解且临床疗效显著。笔者有幸拜师于王林主任医师门下，受恩师教诲获益良多，现就王师治疗AH的经验介绍如下。

1 病因病机

腺样体肥大在古代中医典籍中尚无明确记载，但根据其临床特点，可将其归属于“鼻窒”“鼾眠”“痰核”等范畴。王师认为腺样体肥大病位在肺，与脾（胃）肝关系密切，其发病不外乎热、痰、瘀、虚4个原因，其中痰、瘀是其关键所在，贯穿于AH整个病程。

《诸病源候论·鼻窒塞气息不通候》载：“肺气通于鼻。其脏为冷风所伤，故鼻气不宣利，壅塞成齆。冷气结聚，搏于血气，则生息肉。冷气盛者，则瘜肉生长，气息窒塞不通也。”［3］外邪从口鼻而入，肺先受之，肺气失司故发鼻窒。《温病条辨·儿科总论》载：“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。”［4］因小儿脏腑稚弱，致其易感外邪，故易于发病，且临床易反复。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［5］脾主运化水湿，肺主通调水道，肺脏受邪，肺气失司，水液运化失常，则水液聚而成痰，久之影响气血运行不畅，乃生瘀血，痰瘀搏结，则生AH，其如《诸病源候论·鼾眠候》所言：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。”［3］

2 分期论治

王师以为AH具有病程长且易反复的特点，故其治疗应当分为3期：急性期（风热犯鼻证）、迁延期（痰凝血瘀证）、缓解期（肺脾气虚证）。王师认为AH属于上焦疾病，“治上焦如羽”，其治疗药物宜轻灵，用量宜轻，且因痰、瘀贯穿整个病程，故治疗不离化痰散瘀之法。

2.1 急性期（风热犯鼻证）

此期患儿感受外邪，或寒或热，但因小儿脏腑、阴阳稚弱，形气未充之生理特点，致其感邪易化热，正如《黄帝内经宣明论方·小儿门》所言“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”［5］，故其证以热证居多。风热之邪，从口鼻而入，阻塞肺气，失于宣肃，发为鼻塞，火热之邪易灼津液，故生痰瘀，三邪杂糅，壅滞鼻咽，故生鼾眠。此期患儿刚发病或病程较短，临证可见：鼻塞，流黏涕（或黄或黄白相兼），咽红肿痛，或呼吸气粗，夜眠张口呼吸，甚或夜眠打鼾，纳食尚可，大便或如常或干硬、甚则便秘，咽红，扁桃体肿大，舌红，苔薄黄或黄腻，脉浮数（指纹浮紫）。治以疏风清热、宣通鼻窍。选方自拟腺样体热证方，药物组成为金银花、连翘、荆芥穗、炒牛蒡子、薄荷、辛夷、白芷、炒苍耳子、炒僵蚕、蝉蜕、桔梗、石菖蒲、炙甘草等。若见目胀目痒，加菊花、蔓荆子；若咽红痛甚，加射干、板蓝根。

2.2 迁延期（痰凝血瘀证）

朱丹溪言“痰挟瘀血，遂成窠囊”，痰饮、瘀血成为此期最突出的病理产物，而痰饮、瘀血难化，气血不利渐生有形实邪，凝滞咽喉故成AH。此期临床病程较长，临证可见：鼻塞，夜眠鼾重甚则出现睡眠呼吸暂停，喉间时可闻及痰鸣，咳痰质黏，流黏涕，常伴见扁桃体肿大、咽部黏膜暗红、咽后壁滤泡增多或融合成片等，大便溏结不调，舌红或紫暗，苔腻，脉滑或涩（指纹紫滞）。王师以为痰饮、瘀血为阴邪，用药时应选用温散之品，过用寒凉药不仅使痰瘀不得化，还易损伤脾胃。治以化痰散瘀、祛风通窍。选方自拟化痰通窍汤，药物组成为辛夷、炒苍耳子、白芷、蝉蜕、炒僵蚕、清半夏、陈皮、石菖蒲、薄荷、桃仁、牡丹皮、三棱、莪术、赤芍、路路通、炙甘草等。

2.3 缓解期（肺脾气虚证）

因小儿肺常不足、脾常不足，肺脾气虚难御外邪，邪入引动内生之痰瘀，反复发病；或因饮食不节，脾胃难消，食积乃滞，阻遏气机，则生痰浊，久之成瘀；或因情志不舒，小儿肝常有余，肝失条达，肝气乘脾，致脾失健运，乃生痰浊，痰浊挟肺气而上逆，壅滞鼻咽，故成AH。诚如喻嘉言所言：“痰饮结聚于膈膜而成窠囊，清气入之，浑然不觉，每随浊气而动，乃至寒之亦发，热之亦发，伤酒伤食亦发，动怒动欲亦发。”临证可见：反复外感，鼻塞时轻时重，涕白黏，偶伴咳嗽咳痰，夜鼾日久，时轻时重，多汗，夜卧不安，偶有夜眠齘齿，食欲欠佳，纳食不香，大便正常或溏结不调或便秘，舌淡，苔或薄白或白厚，甚则见地图舌，脉弱（指纹淡）。此期治疗王师意从《东垣试效方》所述“宜养胃气，使营运阳气宗气上升，鼻则通矣”［6］，治以补益肺脾，佐以化痰散结。选用自拟脾胃方，药物组成为黄芪、炒白术、茯苓、砂仁、山药、木香、柴胡、陈皮、厚朴、鸡内金、山楂、当归、赤芍、连翘、炙甘草等。若见咽干、咽痒，加沙参、竹叶。

3 病案举隅

患儿孟某，男，4岁，2022年6月24日初诊。主诉：间断鼻塞、夜眠打鼾数月余，加重伴夜间呼吸困难3 d。患儿病初家长未予重视，未行诊疗，曾不规律口服氯雷他定、盐酸左西替利嗪片、孟鲁司特钠等，每于症状明显时加用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，用药期间症状缓解，停药后症状发作。近3日患儿夜眠呼吸困难加重，出现睡眠呼吸暂停情况，家长拒绝手术治疗，遂到我院门诊寻求中医治疗。刻时症：鼻塞，流涕，涕色黄质黏，寐时打鼾，夜间憋醒，咽痛不甚，纳食尚可，寐欠安，大便质硬、日1行，舌质红、苔薄黄，脉浮数。查体：咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ°，心肺腹（-）。辅助检查：血常规（-），CRP（-），鼻咽侧位片示腺样体肥大，腺样体-鼻咽腔比率（A/N）0.91。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼻窒-风热犯鼻证。治以疏风清热、宣通鼻窍，予腺样体热证方加减。处方：金银花10 g，连翘10 g，荆芥穗10 g，炒牛蒡子10 g，薄荷10 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕10 g，桔梗10 g，辛夷6 g，白芷10 g，炒苍耳子10 g，陈皮10 g，半夏10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，路路通10 g，木香10 g，射干10 g，板蓝根10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎，早晚温服。

2022年7月1 日二诊：鼻塞较前明显缓解，仍有少量黄黏涕，寐时仍打鼾，憋醒次数较前减少，纳可，寐欠安，二便调，舌质红、苔薄黄，脉数。查体：咽稍红，双侧扁桃体I°，心肺腹（-）。予一诊方减射干、板蓝根、木香，加桃仁10 g、红花10 g。7剂，煎服法同前。

2022年7月9 日三诊：偶鼻塞，寐时偶打鼾，未再发憋醒，纳可，寐安，二便调，舌质淡红、苔厚不腻，脉数。查体：咽稍红，双侧扁桃体I°，心肺腹（-）。查鼻咽侧位片示A/N：0.85。予二诊方减牛蒡子、路路通、红花，加木香10 g。14剂，煎服法同前。

2022年7月23 日四诊：诊前因气温变化出现鼻痒、鼻塞甚、稍流涕、偶咳嗽、无痰、咽痛，无夜鼾，纳可，寐安，二便调，舌脉同前。查体：咽红，双侧扁桃体I°，心肺腹（-）。予三诊方加射干、板蓝根。4剂，煎服法同前。

2022年7月28 日五诊：无鼻塞，无咳嗽，无夜鼾，纳可，寐安，大便干、2日1次，舌淡红、苔薄，脉平。查体：咽稍红，双侧扁桃体I°，心肺腹（-）。复查鼻咽侧位片示A/N：0.69。改用自拟脾胃方加减：炒白术10 g，茯苓10 g，净砂仁10 g，山药10 g，木香10 g，柴胡10 g，连翘10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，山楂10 g，当归10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。7剂，煎服法同前。此后2个月患儿不定时复诊，均未复发。

按语：本案患儿起病已数月，痰瘀搏结致其夜眠呼吸困难，但因就诊时症见表热之征象，故治疗以清解表热为主，佐以化痰散瘀，一诊方用腺样体热证方疏散上焦风热，同时加陈皮、半夏增其化痰之功，牡丹皮、赤芍、木香助其活血之用。后患儿临床热象渐退，治疗当加强其理气活血之力，故加桃仁、红花。五诊临床症消而治疗尚未结束，用脾胃方固其肺脾之气以御外邪，减少复发。王师强调，AH诊治过程中应当运用“动态证治”的思路，并非一证仅对应一方，而是从疾病发展过程考虑灵活变方，从各期特点选择方药加减治疗。

4 小结

一项有关AH患病率的系统回顾和荟萃分析结果显示，在随机抽样调查的代表性人群中，AH的患病率高达34%；在其调查样本中，包括转诊到耳鼻喉科诊所的患者、没有合并症的参与者和（或）完全诊断为睡眠呼吸暂停的患者，AH患病率从42%~70%不等［7］。因AH较高的发病率以及该病知识的广泛普及，家长们对于AH的认识度越来越高，其对患儿所造成的系列影响愈发被家长重视。但因目前国内尚缺乏权威且统一规范的有关儿童腺样体肥大切除术适应证、禁忌证指南，而且手术多采用全身麻醉，是否对患儿神经系统等方面的发育带来影响尚不明确，故手术治疗在临床难以被家长接受。患儿家长对于鼻用激素的副作用也存在顾虑，易致患儿临床依从性差以及用药不规范等现象，采用中药治疗AH 在某种程度上可以解决以上临床问题。随着中医学者对AH的不断深入研究，痰瘀成为AH发病的关键病理因素这一观点逐渐得到认可［8-9］，王师牢牢把握这一要素，将化痰散结的治疗理念贯穿AH 3期治疗，临床疗效显著。除药物治疗外，王师强调加强日常调护对于AH治疗的重要性，小儿易感外邪，故家长在日常生活中当避寒保暖，且应该避免过敏原吸入，加强卫生管理；此外，还应当注意饮食结构，合理膳食，加强体育锻炼，增强体魄，以减少AH复发。