黄传兵辨治痹证验案举隅

★ 束龙武 陈君洁 庞利君 李云飞 黄传兵（安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031）

痹证是由风寒湿邪侵袭经络、痹阻气血，导致肢体关节肌肉疼痛、酸楚、麻木不仁、屈伸不利为主的病症［1］。临床上类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、脊柱关节炎等风湿免疫性疾病都可参照痹证辨证论治。

导师黄传兵为安徽中医药大学第一附属医院主任医师，博士生导师，全国第四批名老中医专家学术经验继承人，安徽省江淮名医，从事临床工作30余年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，擅用中医药治疗痹证，强调治病求本，且临证时善用药对。笔者有幸跟随导师学习，现举3则痹证验案，并总结分析导师的辨证思路与常用药对，以供临床借鉴。

1 验案举隅

1.1 案一

患者杨某，女，44岁，2021年3月31日初诊。四肢关节疼痛4月余，自诉曾有产后受凉史。刻下症：四肢关节疼痛，以手指指间关节胀痛为主，呈游走性，遇风遇冷加重，伴心烦、月经量少、食欲下降，睡眠尚可，舌淡红、苔薄白，脉细弱。此为风寒侵袭、肝气郁结。检查：血沉（ESR）7 mm/h，类风湿因子（RF）5.7 U/mL，超敏C反应蛋白（hs-CRP）0.32 mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）<1.50 U/mL，促甲状腺激素（TSH）1.511 3 mIU/L；自身抗体全套阴性，血常规、肝肾功能均未见明显异常。拟方：黄芪15 g，独活10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡6 g，郁金10 g，枳壳10 g，白蒺藜10 g，合欢花10 g，川牛膝10 g，香附10 g，桂枝10 g，羌活10 g，炙甘草6 g，防风10 g，麦芽15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2021年4月14日二诊：药后关节疼痛较前减轻，畏风寒较前好转，舌淡红、苔薄，脉细。生化、血常规未见明显异常。拟方：上方去羌活、独活、白蒺藜、川牛膝，加鸡血藤15 g、远志10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2021年5月5日三诊：近来偶受风寒，疼痛加重，伴畏寒、寐差、舌淡、苔薄白、脉弦细。拟方：前方加酸枣仁20 g、淫羊藿10 g。22剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2021年5月26日四诊：药后诸症皆轻，舌淡红、苔薄白，脉细。拟方：前方加红景天10 g、白术10 g。28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。后随访患者，未再出现明显的关节不适。

按语：本案患者曾有产后受凉史，平素体虚，受风寒湿邪气侵袭，发为痹证，该患者症状明显，而实验室检查均未见异常，西医疗效欠佳，而中医通过审证求因、辨证论治可获得显著疗效。方中羌活、独活二药，为导师祛风除湿、散寒止痛常用的药对，皆味辛性温，功效也极相似，均能祛风湿、止痛、解表。二药合用，祛风湿、止痛之力倍增，且能通行上下。川牛膝祛寒湿兼强腰膝，白蒺藜祛风。柴胡、郁金、香附疏肝解郁，白芍、当归、川芎养血活血以防诸祛风药之辛燥，疏肝气、养肝血并用。桂枝温通经脉以助阳，白芍养血柔肝以益阴，两者等量，解肌发表而调营卫。麦芽、炙甘草益气健脾以和中。防风、黄芪为益气固表常用药对，防风为“风药中之润剂”，与黄芪同用，能祛一身之风邪，而无伤正之弊端。全方外散风寒以和营卫，内养肝脾以开郁结。其后就诊均以原方加减，以进一步巩固疗效。

1.2 案二

患者范某，女，52岁，2022年7月9日初诊。双手足关节疼痛10余年，外院诊断为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤、来氟米特、双氯芬酸钠”等药物治疗。刻下症：全身多关节疼痛，以双手指间关节、掌指关节酸痛、肿胀为主，伴乏力、纳差，睡眠一般，大小便正常，已绝经，舌红、苔薄，脉沉细。检查：ESR 49 mm/h，RF 36.6 U/mL，hs-CRP 8.37 mg/L，CCP 453 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，抗核抗体（ANA），核均质型弱阳性（1∶320），胞浆颗粒型临界阳性（1∶100），白细胞计数（WBC）10.70×109/L，肝肾功能未见异常。治疗：西药予甲泼尼龙片4.0 mg，口服，早晚各1粒；雷贝拉唑肠溶片20 mg，口服，每晚1粒。中药拟方：忍冬藤15 g，豨莶草10 g，郁金10 g，陈皮10 g，麦芽20 g，谷芽20 g，海桐皮10 g，海螵蛸10 g，酸枣仁25 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。2022年7月16日二诊：患者全身多关节疼痛减轻，仍有乏力，纳寐尚可，大小便正常，舌红、苔薄，脉沉细。检查：ESR 54 mm/h，RF 42.2 U/mL，CCP 430 U/mL，总胆固醇（T-CHOL）6.21 mmol/L，WBC 9.77×109/L，肝肾功能未见异常。中药拟方：上方去海桐皮，忍冬藤加量至20 g，加垂盆草15 g、川芎10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。2022年7月30日三诊：患者关节疼痛明显减轻，偶有指间关节酸痛，乏力较前减轻，纳寐可，大小便正常，舌淡红、苔薄，脉沉细。ESR 31 mm/h，肝肾功能未见异常。中药拟方：上方继用，14剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。2022年8月31日四诊：患者诉已无明显关节疼痛，偶有乏力、手指僵硬，无其余不适。ESR 9 mm/h，RF 26.5 U/mL，肝肾功能未见异常。中药拟方：上方加太子参25 g。24剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。

按语：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以自身大小关节僵硬、肿痛甚至畸形为主要临床表现的自身免疫性疾病，属于中医“痹证”范畴，又称为“尫痹”。导师认为本病以正气亏虚为本，风寒湿邪侵袭为标，内外相合而发，初诊时导师以中西医结合治疗该RA患者，西药予甲泼尼龙片抗炎镇痛，雷贝拉唑肠溶片抑酸护胃，防止发生消化道不良反应。中药以内服汤剂为主，其中忍冬藤、豨莶草是导师常用药对［2］。忍冬藤甘、寒，能清热解毒、疏风通络。《医学真传》赞曰：“银花之藤，乃宜通经脉之药也。”研究表明忍冬藤具有抗风湿、抗氧化、免疫调节等作用［3］。豨莶草辛、苦、寒，能祛风湿、利关节、解毒。《玉揪药解》言其能“通利关节，驱逐风湿”。实验表明，豨莶草具有祛除风湿、抗炎镇痛、免疫抑制、保护心血管系统等作用［4-5］。临床上导师将其相伍使用，一清一利，既清热解毒，又能通利关节止痹痛。郁金、陈皮疏肝行气，条畅气机。谷芽、麦芽药对能健脾和中，两者为粟、大麦的成熟果实经发芽干燥而成，均味甘性平，入脾、胃经，能消食和中健脾。二药合用，能补脾气以助运化，促气血生成。现代研究发现，麦芽含有多糖类、酶类、生物碱类等多种活性成分，具有助消化、调节肠道菌群、抗血小板凝集、肝脏保护等作用［6］。海桐皮、海螵蛸均归肝、肾二经，海桐皮善于祛风湿、舒筋通络；海螵蛸为乌贼骨，有“以形补形”之义，偏于强壮筋骨。酸枣仁养心血以安神。二诊时患者症状明显改善，虽然实验室指标未有所好转，但中医治疗已有疗效，故将上方忍冬藤加量至20 g，去海桐皮，加用垂盆草、川芎。忍冬藤质地轻灵而能利关节，善于走经通络，故加大用量以增其功，川芎行气活血，兼行血中之瘀浊，与郁金、陈皮相伍，气血兼顾，垂盆草清利湿热、解毒。三诊、四诊患者症状明显改善，且实验室指标亦趋正常，故仍守原方加减，疗效显著。

1.3 案三

患者赵某，男，27岁，2022年6月8日初诊。外院诊断为“脊柱关节炎”，服用西药，效果不明显。刻下脊柱关节疼痛，夜间为甚，时能痛醒，纳可，寐差，大小便正常，舌暗红、苔白，脉沉涩。辨证为肝肾虚损、络脉瘀阻。拟方：杜仲10 g，骨碎补10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，海螵蛸15 g，薏苡仁15 g，山楂15 g，麦芽15 g，千年健10 g，鹿衔草10 g，狗脊10 g，淫羊藿10 g，红花10 g，桃仁10 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2022年6月18日二诊：服上方后疼痛减轻，夜间痛醒次数明显减少，睡眠亦有好转，纳可，大小便正常，舌暗红、苔白，脉沉涩。上方加菟丝子10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2022年6月25日三诊：疼痛明显减轻，夜间基本无痛醒，纳寐可，大小便正常，舌暗红、苔白，脉涩。上方继用，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2022年7月9日四诊：已无明显疼痛，未开药，随访。后随访患者，均无明显疼痛。

按语：脊柱关节炎（spinal arthritis，SpA）以腰背部疼痛为主要临床表现，中医将其归为“痹证”“大偻”等范畴。其病因病机主要为肝肾亏虚，或先天禀赋不足，而致筋骨失养、络脉瘀滞不通。导师以自拟经验方重骨颗粒加减［7］，补益肝肾、强筋壮骨、化瘀通络。方中杜仲、骨碎补共奏补益肝肾、强筋壮骨之效，牛膝、桑寄生、海螵蛸活血止痛、补肾强骨，千年健、鹿衔草为祛风湿、壮筋骨的常用药对。千年健祛风湿、健筋骨、活血止痛，《本草正义》载其“宣通经络，祛风逐痹，颇有应验”，《纲目拾遗》《饮片新参》均言其能壮筋骨。鹿衔草，别名鹿蹄草，《植物名实图考》载其“强筋，健骨，补腰肾”。现代药理证实千年健能抗炎镇痛、抗骨质疏松［8］，鹿衔草具有抗炎、促成骨细胞增殖的作用［9］。薏苡仁健脾祛湿、通络除痹。痛处固定不移，且夜间为甚，为瘀血阻滞脉络，不通则痛，故以桃仁、红花活血化瘀。山楂、麦芽均能消食健脾和胃，山楂兼能活血。狗脊、淫羊藿温肾强脊。患者因疼痛而睡眠较差，故未予安神之品，重在治病求本，使疼痛除而睡眠自安。二诊时，患者症状改善，仍原方继用，加菟丝子10 g，《神农本草经》言其“补不足，益气力”，为药性平和之补阳药。三诊，原方继用以巩固疗效。

2 理论分析

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”即明确指出，风寒湿邪气侵袭为发病之外因；又因“邪之所凑，其气必虚”“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，故必有本虚为发病的基本条件，内在正气虚弱，气血不足，卫外不固，外受风寒湿邪，内外相合，即发为痹证。

导师深谙中医经典，认为痹证病机为本虚标实，肝、脾、肾亏虚为本，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《素问·上古天真论》载：“五八肾气衰，发堕齿槁……精少，肾脏衰。”从五八开始，随着年龄的增长，肝、脾、肾三脏日渐亏虚，精气衰败，而肝为藏血之脏，肝血亏虚则不能濡养筋骨肌肉，导致筋骨酸软疼痛；脾居中央，主运化，脾气虚则肢体肌肉失养，肌肤麻木不仁；肾藏精、主骨生髓，肾精不足，骨髓空虚，则胫软膝酸。外受风寒湿邪为标，人体脏腑虚弱，气血不足，营卫不固，腠理空疏，容易感受外邪，而六淫之中，风、寒、湿邪易侵袭人体，阻滞经络，使已虚的气血愈虚愈滞，如《素问·痹论》载“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，内外病因相合而发为痹证。

治疗上导师据其病因病机，权其标本缓急，随证治之。急则治其标，若患者正处于急性期，疼痛剧烈，关节屈伸不利，则采用祛风散寒除湿、通络止痛之法，常用羌活、独活、防风、秦艽等；若关节红肿疼痛，伴有局部皮温升高，则治宜清热除痹、通络止痛，常用忍冬藤、豨莶草药对，急性期时恐中药难以速效，常采用中西医结合的方法。缓则治其本，若患者处于缓解期，关节隐隐作痛，肢体麻木酸楚，劳则加重，伴有怕风畏寒等症，导师从本虚着手，以补益肝肾、健脾滋肾为治疗大法［7,10］，兼以益气固表、健脾和中，常用千年健、鹿衔草、骨碎补、金樱子、覆盆子等，并辅以谷芽、麦芽等健脾行气；痹证日久不愈则邪气深入，出现关节僵硬肿胀、屈伸不利、疼痛固定、皮色暗淡等痰瘀互结之症，治疗宜行气活血、化痰祛瘀通络，常用柴胡、当归、川芎、鸡血藤、大血藤等行气活血通络之品。

3 结语

药对是在中医药理论的指导下，由2味相对固定的药物配伍组成，具有增效或减毒作用，是中药与方剂之间的桥梁［11］，导师辨治痹证紧扣病机，遣方时善用药对。除验案中提到的药对外，还有金樱子-覆盆子、海桐皮-络石藤、川芎-鸡血藤等药对。药对常为同类药物相伍，具有增效之奇功，俗话说“用药如用兵”，一定要熟识药性，临床使用才能得心应手。