基于古文献考证麻黄杏仁薏苡甘草汤的剂量和用法*

姜 迪,洪 瑛

(鄂州市中医医院,湖北 鄂州 436000)

麻黄杏仁薏苡甘草汤(以下简称麻杏苡甘汤)出自《金匮要略·痉湿暍病篇》[1],曰:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄去节,汤泡,半两,杏仁去皮尖,炒,十个,薏苡仁半两,甘草炙,一两。上锉麻豆大,每服四钱匕。水盏半,煮八分,去渣,温服。有微汗,避风。”笔者在临床中发现,麻杏苡甘汤中药物剂量均偏小,且煎煮服法与常见经方不同,中医学教材对麻杏苡甘汤中药物剂量均偏小的解释略显牵强。通过对比《金匮要略》各版本及其他引用张仲景著作内容的古代文献研究,探讨造成麻杏苡甘汤中药物剂量均偏小和煎煮服法不同的原因,并得出可信的麻杏苡甘汤剂量和煎煮服法。

1 麻杏苡甘汤与其他麻黄类经方的区别

1.1 剂量的区别

麻杏苡甘汤与其他麻黄类经方在剂量上存在差异,尤其是麻黄、杏仁两味药的剂量。麻杏苡甘汤中麻黄仅半两,而其他麻黄类经方中麻黄的用量为2两至6两,如:麻黄附子细辛汤中麻黄为2两,麻黄加术汤、麻黄汤、小青龙汤中麻黄均为3两,射干麻黄汤中麻黄为4两,大青龙汤和越婢汤中麻黄则为6两。中医药院校教材将麻杏苡甘汤与麻黄加术汤作鉴别时谈到剂量问题。《方剂学》[2]对剂量相差大的解释为:麻杏苡甘汤“风寒较轻,且全方用量尤轻,为微汗之用”“经方非特药味取舍甚严,即份量亦有斟酌焉”。笔者认为以上解释有待商榷。首先,既然剂量小是为了“微汗”,而《金匮要略》原文明确说到麻黄加术汤要“覆取微似汗”,却不用小剂量;其次,纵观张仲景“温覆取汗”法,叙述多为“微汗”“不可令如水流离”,该方药味并无特殊之处,可见减少剂量以达“微汗”目的的说法并不成立;最后,麻杏苡甘汤中杏仁为10个,麻黄加术汤中杏仁为70个,相差7倍。故中医药教材对剂量差别的解释缺乏说服力。

1.2 煎煮服法的区别

《伤寒论》与《金匮要略》中汤剂煎煮服法的书写格式多为“上……味,以水……升,煮取……升,温服……升”。而麻杏苡甘汤的煎煮服法则为:先“锉麻豆大”,再“每服四钱匕。水盏半,煮八分”,即麻杏苡甘汤剂量极小,服法为先锉再煮。该用药特点符合宋代流行的煮散法。宋与辽、金、西夏对峙,南北分裂,交通阻隔,药材收集和交易不便,加上人口急剧增加、军队数量庞大等导致药材消耗量过大,故逐渐发展出将中药锉小,甚至打成散,再煎煮的方法,以提高药物利用率。该方法在保持方药疗效的前提下,节约药材,史称煮散法[3]。煮散法随《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》三部官修方书的编撰发行而盛行于宋代[4]。目前各大院校《金匮要略》教材都以元邓珍本为底本,明代赵开美本为校本。有学者认为,邓珍本属北宋大字本传本,且为后世重要版本如明代俞桥本、徐镕本、赵开美本等的祖本[1]。笔者发现邓珍本《新编金匮方论》中麻杏苡甘汤剂量与院校教材中一致,而元邓珍本亦根据宋代抄本翻刻而来,故怀疑麻杏苡甘汤的剂量和煎煮服法方面的文字在宋代时可能脱落或缺失严重,而当时的整理者将社会常用的煮散法剂量和服法加入了《金匮要略》。现存最早的《金匮要略》版本为元邓珍本《新编金匮方论》,而元以后的传本皆以邓珍本为祖本,故该本中记载的麻杏苡甘汤剂量及用法为后来多种传本所保留,且流传甚广。

2 与麻杏苡甘汤相关的文献记载

其他含有张仲景所著内容的著作主要有《脉经》《外台秘要》《千金要方》《千金翼方》、康平本《伤寒杂病论》、吴迁本《金匮要略方》等。共找到两处与麻杏苡甘汤相关的记载,论述如下。

2.1 《外台秘要》中与麻杏苡甘汤的相关记载

《外台秘要》第十九卷“风湿方九首”一节曰:“又疗湿家,始得病时,可与薏苡麻黄汤方。薏苡半升,麻黄四两去节,甘草二两炙,杏仁二两。上四味,咀,以水五升,煮取二升,分再服,汗出即愈。湿家烦疼,可以甘草麻黄汤发汗,不瘥更合。饮家加白术四两,名白术麻黄汤。忌海藻、菘菜、桃李、雀肉等。此本仲景方,分两小异。并出第十五卷中。”[5]此处薏苡麻黄汤方有3个特点:①与现行的麻杏苡甘汤药味完全相同;②与经方的剂量单位相同,如麻黄、杏仁、甘草以“两”计,薏苡仁以“升”计;③与经方的煎煮服法相同,薏苡麻黄汤方煎煮服法符合经方“上……味,以水……升,煮取……升,温服……升”的书写格式。故此处的薏苡麻黄汤方极有可能是麻杏苡甘汤。

但《外台秘要》的作者在方后补充曰:“此本仲景方,分两小异。并出第十五卷中。”该记载可得到3个信息:首先,“此本仲景方”明确了薏苡麻黄汤方来源于张仲景;其次,“并出第十五卷中”指出该方来自第十五卷;最后,“分两小异”四字则特地说明薏苡麻黄汤方在剂量上与张仲景原方不同。尽管《外台秘要》的薏苡麻黄汤方在剂量上与麻杏苡甘汤有“小异”,但其药味、剂量、功效、主治、煎煮服法等表明《外台秘要》中的薏苡麻黄汤方极为接近麻杏苡甘汤原貌。

2.2 《金匮要略方》中麻杏苡甘汤的相关记载

抄写于明洪武二十八年(1395年)的《金匮要略方》手抄者为吴迁,故医史学界称其为吴迁本。日本的真柳诚教授考证该抄本源于北宋官刻小字本,为目前唯一存世的版本,现藏于上海图书馆[6]。吴迁所抄《金匮要略方》书末,保留着一份宋代国子监牒文,曰:“今有《千金翼方》《金匮要略方》《王氏脉经》《补注本草》《图经本草》等五件医书,日用而不可阙,本监虽见印卖,皆是大字,医人往往无钱请买,兼外州军尤不可得。欲乞开作小字重行校对出卖,及降外州施行……”该篇国子监牒文亦见于现存的《脉经》中,两者可相互印证。小字本并非大字本的翻刻,而是做了大规模校订[7]。对此书进行考证研究后发现书中诸多细节和特征均保留了张仲景时代古本的原貌,是极具参考价值的善本。麻黄杏仁薏苡仁甘草汤在此书中被记载为“麻黄杏人薏苡人甘草汤”,将“仁”写作“人”符合唐宋以前医学文献的书写习惯。该方煎煮服法为“麻黄贰两、去节,杏人叁十个、去皮尖,薏苡人壹两,甘草壹两、炙。上四味,咀,以水四升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服”[8]。亦符合经方“上……味,以水……升,煮取……升,温服……升”的书写格式。由该处记载可看出吴迁本《金匮要略方》中麻黄杏仁薏苡仁甘草汤无论是药物剂量单位,还是煎煮服法,都符合张仲景经方的组方用药特点。

3 小 结

综上所述,现行教材中麻杏苡甘汤的剂量和用法直接来源于元邓珍本《新编金匮方论》或者明代赵开美本,这两本亦是根据宋本翻刻而来。麻杏苡甘汤与《伤寒论》和《金匮要略》中其他麻黄类经方的剂量及煎煮服法明显不同。结合宋代流行的“煮散法”特点,有充足的理由怀疑元邓珍本《新编金匮方论》是按照“煮散法”补全了麻杏苡甘汤的剂量、煎煮服法。《外台秘要》保留引用了大量张仲景著作的条文,其中第十九卷“风湿方九首”一节中,薏苡麻黄汤方的药味、主治功效与麻杏苡甘汤完全相同,且剂量和煎煮服法都符合张仲景的经方风格,故薏苡麻黄汤方极为接近麻杏苡甘汤原貌。另根据国内外多位学者考证,明洪武二十八年吴迁本《金匮要略方》是极具参考价值的文献,书中的麻黄杏仁薏苡仁甘草汤应为可信的原版麻杏苡甘汤,其剂量和煎服方法应被采纳。吴迁本《金匮要略方》的出现意味着《金匮要略》研究途径的增加,今后编撰中医药院校《金匮要略》教材有了更多的参考底本和校本。亦提示,为明确诸如麻杏苡甘汤这样在剂量和煎煮服法上存在明显疑点的方剂,应加注校勘来源。