平乐正骨平衡理论治疗急性踝关节扭伤的思路探析*

张 锟,冯彦江,赵大伟,郭跃生,郭艳幸,郭珈宜

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院),河南 洛阳 471000]

急性踝关节扭伤(acute ankle sprain,AAS) 是骨科门诊常见病,临床症状多表现为局部肿胀、疼痛、活动受限,甚则出现内外侧韧带断裂[1]。80%的人群曾发生过踝部扭伤[2],尽管大部分患者未骨折,但若处理不当不仅会加重损伤,还会发展成踝关节不稳,最终影响下肢力线,使骨性关节炎等退行性疾病的患病风险显著增加[3]。该病可归为中医骨伤科“筋骨病”范畴,多由于外力引起踝关节周围组织解剖及生物力学失衡,导致筋脉痹阻,气滞血凝,最终引起关节功能障碍。近年随着户外运动的不断兴起,AAS患者随之增多,人们对疾病恢复的要求越来越高。目前AAS的治疗方法多种多样,但多依赖于医生的个人经验,难以形成标准的规范操作。笔者基于平乐正骨平衡理论和多年临床实践经验,以平衡理念为指导思想探讨AAS的临床诊疗思路,旨在为临床治疗该病提供可靠的临床依据和资料,以助医务工作者搭建优化的诊疗逻辑框架,有利于治疗方案的设计。

1 平乐正骨平衡思想的内涵

古人通过观察宇宙起源、万物发展及天道自衡等现象,总结出平衡是事物保持和谐的客观规律,亦是人体健康之道。平乐正骨创始人吸取儒、道、释三家思想之精髓,经过长期的积累与实践,创造性提出平乐正骨平衡理论[4]。该理论认为,平衡是人体生命健康的标志,健康之法本于平衡而守于平衡,衡则泰,失衡则疾;治伤之要应重于平衡而求于平衡,通过各种治则治法恢复人体气血、津液、筋骨及脏腑功能的平衡,使人体自身、人与自然、人与社会形成一个相对稳定、平和、协调的平衡整体。“和合”哲学思想是中华民族传统文化的本质和精神,即和谐统一,认为保持事物统一的稳定性必须把握矛盾的平衡点[5]。此亦是平乐正骨平衡思想的重要内涵之一。当内损、外伤或内外合邪作用于人体,打破平衡,超出自我调控能力时,会引起气血津液失和、筋骨逆乱失常、脏腑功能失调,导致机体失衡而发病[6-7]。临床治疗需解决矛盾,除去机体之太过与不及,使人体达到平衡再建立的健康状态。

2 平乐正骨对AAS的认识

AAS被中医学称为“筋出槽”“骨错缝”。《灵枢·经脉》曰:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”一方面说明骨、筋为构成人体的“五体”之一,共同参与维持人体形态;另一方面阐释筋骨互用,筋坚则骨强,骨强则筋劲。《素问·痿论篇》曰:“宗筋主束骨而利机关也。”《黄帝内经素问直解》曰:“筋连于节,能屈能伸,故诸筋者,皆属于节。”骨为全身之支架,性坚硬、刚强,支撑形体,保护脏腑,为筋起止之所;筋连接并约束骨与关节。两者互相协作,人体方可活动自如。平乐正骨平衡理论认为,在生理情况下踝关节周围筋骨互用,共同维持关节的动、静态平衡,筋失衡可引起骨结构失常,反之亦然。踝关节主要由胫骨、腓骨和距骨构成,包含胫距、腓距及下胫腓关节。外踝较内踝长1～1.5 cm,在对抗外翻时可起到骨性阻挡作用,距骨水平位相对胫骨轴线而偏内,增加了踝关节内翻倾向,同时距骨体前宽后窄,造成踝关节背伸较跖屈时稳定性增加。踝关节周围有韧带结构组织增强其稳定性,主要包括外侧副韧带和内侧三角韧带,外侧副韧带较内侧韧带强度薄弱。踝关节骨性及韧带结构解剖特点是造成扭伤多发的原因之一[8],踝关节更容易在跖屈内翻位造成外侧筋、骨组织损伤。《杂病源流犀烛》云:“跌扑闪挫由外及内。”AAS多由外力引起,一旦外伤、暴力侵袭踝关节使经筋受损,气血不通,日久筋骨失养,筋之运行位置、解剖结构会发生改变,导致筋驰、筋纵、筋卷、筋挛甚至筋脱,造成筋骨失衡,使筋约束骨骼和稳定关节的功能减弱甚至丧失,产生骨错缝、脱位、骨痿等病变[9],后期严重影响踝关节功能。虽然踝关节扭伤时的不同机制导致损伤的程度和类型有所区别,但平乐正骨平衡理论的治疗总纲及思路均可应用其中,尽早干预、纠正其失衡的目的不变。

3 平衡思想在AAS治疗中的运用

3.1 倡导标本兼顾,强调筋骨并重

《任应秋论医集》曰:“病的标本问题反映了病的本质与现象、原因与结果等几方面的矛盾关系。”平乐正骨平衡理论认为,全面理解标本的内涵是诊治伤科疾病的前提[10]。外力是导致踝关节扭伤的重要原因;内因是根本,是疾病发生、变化的根据。由于患者先天禀赋、年龄、体质及局部解剖结构等内因不同,AAS的发生与否及疾病特点、程度也不同。踝周肌肉的肌力及韧带强度在维持踝关节稳定、步态支撑、维持后足力线方面起到重要作用。倘若下肢骨壮筋强,甚至可以避免AAS发生。下肢力量的有效恢复也是临床治疗AAS的重要目标[11]。从人体局部与整体而论,当以整体为本,局部为标。AAS的发生及病程转归以机体气血、经络、脏腑等功能紊乱为基础,局部病症与整体病变相互影响。在治疗时要优先解决主要矛盾,同时兼顾次要矛盾,急则治标,缓则治本,动态审察,标本兼顾,将此理念贯穿AAS治疗之始终。筋骨相互依存、相互滋生,骨强则筋健,筋健则骨强。平乐正骨平衡理论重视筋骨并重,认为其是治疗AAS的重要治则,也是科学处理人体骨与软组织动态平衡的原则性要求。治疗早期应对踝关节进行有效固定、制动,加强对筋的保护,避免二次损伤筋肉,酌情给予石膏或支具固定3～4周,以利于损伤的筋骨修复;用药注重调和气血和理筋止痛,保持营血循环通畅,既减轻即时症状,又为筋骨的连接与康复提供保障。治疗后期需加强踝关节力量、平衡觉及灵活性的锻炼,重视周身肌力的协调,促使踝关节本体觉、平衡觉恢复。平乐正骨尤为擅长使用松筋、理筋、活筋等手法调整筋张力,促使跌扑闪挫所致筋出槽、骨错缝的回纳、归位[12];适时运用针刺、点穴等方法疏通经络和调理经筋,常取足阳明胃经之解溪穴、足少阴肾经之太溪穴、足太阳膀胱经之昆仑穴等;先用轻巧、柔和之手法对踝关节筋结给予按揉,后辅以特色拔、摇、戳手法理筋。多法共用,达到补气行血、松解拘急、疏通经脉、强筋壮骨的目的,充分发挥筋束骨的作用,维持筋骨动静态平衡。然治筋需护骨。若不慎造成骨伤,骨失张筋之职必然加重筋伤,影响病情恢复。筋骨相互依存的关系源于肝肾同源。肝藏血主筋,肝血充盈,筋得血润则可束骨利关节;肾藏精主骨,精生髓,髓化血,充养筋骨、脏腑、四肢百骸,肾精足则肝血旺,筋骨得以滋养而有力。因此,临床用药强调筋骨并重、肝肾同治,给予牛膝、杜仲、狗脊等补肝益肾类中药并举,达到舒筋壮骨的目的。

3.2 辨证以气血为纲,重在脏腑平和

《医宗金鉴》曰:“跌仆闪失,气血郁滞,为肿为痛。”伤科损伤首犯气血,气血逆乱则病生。平乐正骨平衡理论认为,局部损伤易致全身气血失衡,气血衡则泰,气血失衡则为疾。气血共调是平乐正骨平衡理论的核心[13]。治血必治气,气机调畅,血病方能愈;治气必治血,血行则气机自畅,血足则气虚自愈。临床主张针对疾病早、中、后三期气血之特点辨证立法用药。疾病早期,治疗以解决踝关节肿痛为主要目的,以行气消肿、活血化瘀、止痛为大法,用药以破为主,方以复元活血汤或血府逐瘀汤为主,祛瘀促生新;疾病中期,肢体筋脉肿痛减而未尽,气血不和,经络不通,故用药以和为主,治疗以调和气血、消肿止痛、舒筋健骨为原则,方用定痛和血汤、橘术四物汤等;疾病后期,久病体虚,脏腑、经络功能紊乱,肝血不足致筋脉拘急,筋骨失养导致关节不利,故用药以补为主,寓补于通,辨证论治,方用八珍汤、壮筋养血汤。研究[14]发现,行气活血类药物可明显改善AAS患者血清白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等水平,减轻炎症反应,避免滑膜过度增生导致的踝关节持续肿胀,减轻后期对关节软骨的破坏。在AAS整个疾病发展过程中,气血失衡多为不畅或衰竭,其必然影响经络、脏腑,经络、脏腑失常也会加重气血失衡和筋骨失养。五脏协调的平衡论是基于中医学整体观念而来,五脏协调,气血方可化生、循行,正如《血证论》言:“业医不知脏腑,则病原莫辨,用药无方。”平乐正骨平衡理论认为,跌打损伤之初既伤气血又伤骨髓,败血凝滞于体内,气瘀必归于肝,髓伤必内动肾,日久出现关节运动不灵、屈伸不利、筋脉拘急等[15]。脏腑平调是筋骨并重中肝肾同治的升华,也是辨证用药的理论基础,尤其注重肝、脾、肾的作用,与气血辨证相辅相成。平乐正骨平衡理论重视中医整体辨治,治疗AAS以气血辨证为纲,分期辨证,因时、因人治疗,结合五脏在疾病不同时期发挥的不同作用将平乐正骨破、和、补三法灵活运用,用药精巧严谨,不拘泥于一方一药,以气血及脏腑的平衡再建立为目的。

3.3 突出动静结合,整体协调平衡

动静互补结合是平乐正骨平衡理论的一大特色,为临床治疗AAS提供了全新的视角。《仙授理伤续断秘方》曰:“凡曲转,如手腕、脚凹、手指之类,要转动……盖屈则得伸,得伸则不能屈,或屈或伸,时时为之方可。”强调患肢固定后要积极进行适度、有效的功能锻炼。动与静是对立统一的。动态平衡中,没有相对的静,踝关节损伤的筋骨组织就没有修复的时间和条件;没有主被动的功能锻炼,肢体就无法恢复原有的功能[16]。平乐正骨平衡理论强调,动静互补平衡论应从整体观念出发,AAS早期治疗以静为主、动为辅,以局部静为主、全身动为辅。用石膏或支具的有效制动来限制踝关节活动,使伤筋得以复位,解除痉挛,减轻疼痛,重点损伤部位的固定有益于韧带组织的腱骨、瘢痕愈合;膝关节及足趾关节适时、适量、适度早期活动有助于促进患肢淋巴液及静脉回流,使患处瘀肿消退,改善关节滑液循环,加速关节内血肿消退,避免关节粘连,防止筋肉挛缩及关节拘挛,为踝关节功能恢复打下坚实的基础。此与Robertson 提出的POLICE原则不谋而合,相较于RICE原则凸显了治疗早期适当负重及康复锻炼的重要性[17]。但临床治疗务必注意循序渐进,切勿过犹不及。笔者临证时发现,AAS患者在后期康复中患侧踝关节的背伸肌力与健侧无明显差异,但单脚站立、提踵或踝关节内外翻时,踝周肌肉肌力较健侧下降,患侧存在动态平衡能力蜕变。因此,AAS中后期的治疗应以动为主要目的。研究[18]显示,踝关节周围肌肉肌力下降易致踝关节反复扭伤,而本体觉及平衡觉丢失会诱发踝关节不稳定的主观症状,因此,不仅要加强肌肉肌力的锻炼,还要注重患肢本体觉、平衡觉及关节活动度的训练。踝周肌群力量(尤以腓骨长短肌及胫骨后肌为主)应遵守由等长→等张→抗阻的顺序训练。躯干核心肌群的训练通过稳定的躯干核心力量为下肢运动提供稳定的平台,有助于提高下肢运动能力。针对性的本体感受器训练及平衡觉训练是后期康复治疗中不可或缺的一部分,旨在减少功能性不稳,改善姿势控制,降低再次扭伤的风险。临证还要注重关节活动度及关节松动的治疗,务必使健患侧关节各方向活动度达到一致,这正是平乐正骨理筋手法优势之所在[19]。治伤之要着眼于平衡而求于平衡,以全身整体协调为治疗重中之重。临床可通过前沿仪器(如肌力检测器、步态分析仪等)进行客观数据分析,结合主观评价指标更有目的性地进行功能康复锻炼,促使各项指标达到均衡,避免短板出现。

3.4 调整膳食起居,注重医患合作

《素问·上古天真论篇》曰:“饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱。”平乐正骨平衡理论认为,饮食是人之命脉,是气血生成之源,饮食均衡则气血旺,而气血的状态亦受到起居的重要影响。若饮食起居有常,则气血旺,五脏和,情志调,必然筋骨健壮[20-21]。起居有常要求人们做到天人相应,作息有时,法于自然,阴阳平衡,顺应四季及昼夜变化,动静平衡,劳逸结合,切勿过之或不及。膳食需平衡化、多样化,不仅注重主副食的搭配、荤素食的搭配、寒热性食物的搭配及不同性味食物的搭配均衡,还要注意适量;配伍当以人为本,因人、因时、因地而异,辨体施膳,尽可能摄入药食同源之品,“谨和五味,则骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精”。踝关节扭伤带来的疼痛易使患者产生恐惧、焦虑、抑郁等情绪,且患者治疗期望值极高,渴望回归正常生活、运动状态的愿望强烈。平乐正骨平衡理论将心神层面与形体层面的平衡提升到一个重要位置,认为心理情绪对疾病的治疗、康复具有重要影响,针对存在负面情绪及有悲观性格特征的患者应尽早给予心理疏导,使其正确了解病情,增强治疗信心。正面的情绪可以促进全身气血调和,有利于病情康复[22],正如《素问·上古天真论篇》言:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”医生的治疗应以患者为核心,密切关注病情的变化,加强医患沟通,适时调整治疗措施,及时告知患者疾病预后和转归,提高患者接受治疗的主观能动性,争取患者最大程度的配合。

4 小 结

中医学对踝关节筋伤病的研究由来已久,各种典籍不乏记载。平乐正骨代表性传承人郭艳幸教授全面继承平乐正骨思想,创造性地提出以平衡为核心的平乐正骨平衡理论体系,是平乐正骨思想的升华和总结。平衡思想以整体观为指导,注重气血共调、筋骨并重、脏腑平和、标本兼顾,强调动静结合、均衡协调,辅以合理的饮食起居,治法上不拘一格,灵活变动,以恢复或重建平衡为终极目的。治疗是一个辨失衡、调失衡、促平衡、达平衡的过程,最终的治愈是在患者现实基础上达到新的相对平衡。一切治疗手段均应有利于结构、生理、物理(动力与静力)、化学(各种体液、淋巴及化学递质等)的平衡再塑,适度且适当,方为治愈疾病的最佳方法。平乐正骨平衡理论涵盖了疾病的病因、病机及治疗总则,临床应以其为指导,将各个层面的平衡再建立作为AAS治疗的目标和手段,不但要注重局部组织的修复及功能的改善,而且要纵观整体,注重人体各部位的协调平衡。基于平乐正骨平衡理论诊治疾病,有利于AAS诊疗逻辑和思路的建立,具有一定的临床研究价值。