张武教授采用银翘散加减辨治急喉痹经验探析*

刘正昌,申艳慧

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021)

咽喉为水谷、呼吸之通路,经脉循行交汇之要冲,天地之气由此进入,清阳之气由此上达,故为一身命脉之关隘。急喉痹是以咽部红肿疼痛或干燥、异物感及吞咽不利等为主要表现的咽喉病。痹者,不通也,不通即气机不畅,久则百病由生。该病多因病毒或细菌感染而发病,亦可因环境因素刺激而发病。急喉痹若治疗不及时或失治、误治会引起耳、鼻窦、呼吸道急慢性炎症或变生其他疾病。张武教授是全国第四、第五批名老中医药专家学术经验继承工作导师,从事中医临床工作40余年,擅长疑难杂病的治疗,尤其对喉痹的治疗有独特而深刻的见解。笔者对张武教授治疗急喉痹的经验进行探析,介绍如下。

1 对喉痹的认识

急喉痹相当于西医学的急性咽炎,环境气候恶劣、情志失调、饮食失宜等均可导致。西医治疗该病多使用抗生素或抗病毒药物,但可能会产生不良反应[1-2]。抗病毒或抗生素类药物药性寒凉[3],寒凉入胃,直折中阳,导致脾胃阳虚,中焦失运,变生痰湿,壅于咽喉,诸邪交杂,病反难治。张武教授临床遵循“治病求本”的原则,采用中医药治疗该病疗效确切。韩飞等[4]认为,中药由于其多靶点作用,不易产生耐药性。蔡晓等[5]研究发现,疏风清热汤治疗急性咽炎临床效果显著,能降低炎症因子水平,具有较高的临床运用价值。

“喉痹”一词首见于《黄帝内经》。《素问·阴阳别论篇》曰:“一阴一阳结,谓之喉痹。”古代医家对于喉痹的认识较为广泛,认为其代表的具体疾病也各有不同,大致有两种:一是泛指咽喉口齿类疾病;二是指咽喉肿胀,疼痛剧烈,呼吸、吞咽均感困难的咽喉急重症。直至清代,喉痹作为独立病种与喉风、喉痈等咽喉疾病区别开来,通过形态、发病部位的不同进行鉴别。至现代,《中医耳鼻咽喉科学》[6]将喉痹定义为以咽部红肿疼痛或异物感、喉底有颗粒状突起为主要特征的疾病。以发病急骤为特点的喉痹为急喉痹。刘红影[7]认为,风热外侵型喉痹属中医学“急喉痹”范畴。张武教授认为,该病多因外感或内生病邪而发,发病时多为热毒,当根据卫气营血理论辨治给予银翘散加减。

2 病因病机

张武教授认为,急喉痹病因或为外感或为饮食,病机多为热毒。原因之一:急喉痹好发于冬春、秋冬交替之际,此时气候变化较大,风邪居多,患者寒温不调,易于感邪。风为阳邪,易袭阳位,又咽喉居上,为肺胃之门户,风热之邪从口鼻而入,上犯咽喉,痹阻气血,不通则痛,正如《太平圣惠方》曰:“若风邪热气,搏于脾肺,则经络痞塞不通利,邪热攻冲,晌觉壅滞,故今咽喉疼痛也。”或风寒袭表,肺卫不畅,阳气被遏,久郁化热,肺失宣降,上壅咽喉,发为喉痹,如《太平圣惠方》曰:“风寒之邪外袭,外束肌表,卫阳被遏,不得宣泄,壅结咽喉,亦可发为喉痹。”原因之二:若患者素喜辛辣、煎炒、肥甘厚味之品,则肺胃积热,外邪犯表,正气不御则壅盛传里,引动内热。手太阴肺经上循咽喉,足阳明胃经支者循喉咙,肺胃热邪循经上犯咽喉,蒸灼气血而成喉痹。综上所述,张武教授总结急喉痹的发病及进展责之于热毒之邪。

3 临证经验

3.1 用方总结

由于急喉痹的病位在上,故张武教授认为该病的治疗不宜寒下,而应辛凉解表,用银翘散治之。银翘散出自《温病条辨》,历代医家称其为辛凉平剂。方中金银花、连翘既可散卫分风热邪气,又能泻气分之火兼透热外达,还有清热凉血、解毒透热的作用;且金银花、连翘寒凉而清轻,临床运用无伤胃之弊。薄荷、牛蒡子不仅可助金银花、连翘疏散风热,还可解毒利咽消肿。因急喉痹病位在上,当从表解之,恐辛凉难开卫表,故用荆芥穗、淡豆豉加强解表之效,使邪气从表解。芦根、竹叶不仅清热生津,防热毒之邪耗阴伤津,还可利尿使已入内里之邪气从小便而解。甘草片利咽,调和诸药。桔梗开宣肺气,止咳利咽。诸药合用,轻清芳香,解毒散表,清热护阴。

银翘散不论是从中医学还是西医学的角度均适合治疗急喉痹。研究[8]表明,银翘散具有解热镇痛、抗炎、抗菌、抗病毒等药理作用。金银花含有的绿原酸类成分对多种致病菌有抑制作用[9],可提高免疫力,增强白细胞吞噬功能[10]。连翘水煎液有广谱抗菌作用,其所含木脂素类成分活性强,可抑制多种病毒感染[11]。连翘中的甲醇提取物有抗炎、镇痛作用。竹叶煎剂具有抗炎、抑制病毒的作用。药理学研究[12-14]表明,荆芥挥发油具有抗病毒、抗炎、抗菌、镇痛作用,抑菌且不产生耐药性。牛蒡子苷元可抗炎,抗病毒[15];薄荷油有抗炎、抗菌、抗病毒等药理作用[16];淡豆豉以异黄酮类及多糖等活性物质为主要成分,既抗菌又解热[17];芦根抗炎,抗菌[18];甘草片具有抗炎、免疫调节、抗病毒等作用[19];桔梗皂苷祛痰镇咳,抗炎,止痛,解热[20],所含多糖类可增强免疫功能以抗病毒[21]。综上所述,银翘散具有抗炎、抗病毒、抗菌作用[22],适宜于急喉痹的治疗。

3.2 辨证加减

张武教授临床治疗急喉痹,根据该病由外感而发及以热毒为特点的病机,给予银翘散加减。张武教授基于清代医家叶天士创立的针对外感温热病的辨治方法,结合外感温热病的病位、病情及邪气传变规律[23],认为急喉痹的病程发展表现与外感温热病有相似之处,故以卫气营血理论辨治急喉痹。

张武教授认为,急喉痹发病之初邪气从口鼻而入,攻冲肺系,导致卫气失宣。临床以咽痛、发热、微恶风寒或不恶寒、口干微渴、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数为辨证要点,此为急性喉痹卫分证。初起阶段在卫,汗之可也,故加大银翘散中荆芥穗、淡豆豉用量,加强解表之力。卫之后方言气,邪气入里,邪正交争,热势较重,或邪气引动肺胃伏热,壅于咽喉,此时表证不显或只余一二,以热、毒、实为主要特征,临床以咽干咽痛,甚则咽部灼热,不恶寒反恶热,口渴,以及舌红、苔黄、脉数有力为辨证要点,此为急性喉痹气分证。气到才可清气,加大银翘散中金银花、连翘用量以彰清热解毒兼发表之功。若气分热盛难去,可酌情加入石膏、知母清气分实热。邪热内陷,蒸腾营血,热邪迫血妄行,热壅肉腐,临床以口渴较甚或口反不渴,咽喉自觉发热及红肿疼痛,偶有出血点,甚则热盛肉腐、咽喉糜烂出血,舌质红绛,脉细数为辨证要点,此为急性喉痹营血证。张武教授认为,急喉痹病位局限,临床表现无明显营血之证的区分,且营气行于脉中,为血液物质之一,常营血并称,故将急喉痹后期总结为急喉痹营血证。叶天士在《温热论》中言:“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物……”急喉痹热入营血,但临床少见热扰心神、热极动风之症,故常用水牛角而非羚羊角,酌情加入玄参、牡丹皮、赤芍、阿胶、生地黄,清热凉血,滋阴生津,解毒散结。

4 病案举例

患者,男,25岁,2022年4月12日初诊。主诉:咽痛、发热、口干持续1周。现症:咽喉疼痛、略红,发热,口干,纳食可,夜寐多梦,二便调,苔薄黄,脉浮数。西医诊断:急性咽炎。中医诊断:急喉痹,证属卫分证。治宜清热解表,凉营清气。给予银翘散加减,处方:金银花12 g,连翘12 g,桔梗9 g,薄荷(后下)6 g,竹叶9 g,生甘草6 g,荆芥穗9 g,牛蒡子9 g,淡豆豉9 g,石膏6 g。4剂。1剂/d,水煎,早晚分服。患者后未再诊,电话随访得知诸症痊愈。

按 本例患者为年轻男性,体质较强,初起发病即为风热。风热之邪上攻咽喉,灼津动血阻络,故见咽喉疼痛、略红;正邪相争,故见发热。患者证型以卫分证为主,然咽喉望诊可见咽红,可知邪气已有入气分之势,故先邪气一步给予银翘散加石膏。石膏为清泻气分实热之要药,具有清热泻火、除烦止渴的作用。

5 小 结

张武教授总结,急喉痹病位在咽喉,多因外感风热,邪气壅于咽喉,痹阻气血导致;或外感风寒,邪正相搏,久郁化热,上犯咽喉而发病;或其人素喜肥甘厚味,脾胃运化不及,中焦酿生内热;或外感引动内热上犯;或热盛攻冲咽喉,耗气、伤阴、动血,发为急喉痹。急喉痹病因多变,总责之于热毒,治以清热解毒为法。因其病位在上,较为特殊,苦寒直下恐引邪入里伤及脏腑,故当以轻清为法,从表而解。方选辛凉平剂银翘散加减。张武教授认为,急喉痹临床发病病性见热,以卫气营血理论辨证灵活加减治疗,以卫分证、气分证、营血证分而治之。