王希浩教授治疗卵巢早衰经验探析*

张爱华,王希浩,高翠霞

(河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004)

王希浩教授从事临床工作40余年,是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,2017年度全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。卵巢早衰属中医学“月经量少”“月经后期”“经水早断”“闭经”“不孕”“经断前后诸证”“月经频发”范畴。王师在诊治卵巢早衰时,采用中医病、证和中医生理病理机制相结合的诊疗思路,以滋肾填精、疏肝理气、活血通经、健脾益气养血、调理冲任为大法,结合月经的阴阳消长转化规律,用药平和,攻补兼施,善用血肉有情之品以促进精气化生,气血充足,气机调畅,冲任通调,进而改善、恢复卵巢功能。现将王师治疗该病经验总结如下。

1 对卵巢早衰病因病机的认识

1.1 精气亏损是其本,以肾阴精亏虚为多见

肾藏精,主生殖和人的生长发育,为先天之本。肾中精气的盛衰决定了女子月经、孕育、生长与衰老。正如《素问·上古天真论篇》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”明确指出了肾与女子月经、生殖、孕育、生长、衰老的密切关系,以及月经产生的主要过程和环节,即肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴。中医学认为,月经产生的过程以肾气盛、化生天癸为主导。天癸为元阴物质,表现出化生月经动力作用;冲任受督带的调节与约束,受脏腑之血的资助,在天癸的作用下广聚脏腑之血,血海按时满溢于胞宫,化为经血,使月经按时来潮。月经的调节是以肾为中心,肾的阴阳消长转化为主线。经后期阴精逐渐充盛;排卵期阴精充盛至极,由阴转阳,发生排卵;黄体期阳气逐渐充盛;月经期阳气充盛至极,由阳转阴,月经来潮。在月经的调节中,肝主疏泄,通畅气机,主开;肾藏精,封藏之本,主合。肝肾一开一合,开合有度,在两次阴阳消长转化过程中发挥着重要作用[1]。《傅青主女科》载有“经本于肾”“经水出诸肾”“经水早断,似乎肾水衰涸”。《医学正传》曰:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”在病理情况下,先天肾气不足;或外邪、药物、手术、环境中的有害物质、房劳过度损伤于肾;或大病久病,“五脏之伤,穷必及肾”;或情志失调,肝气郁结,肝郁及肾,日久肝肾精血亏损;或饮食失调(节食减肥、饮食不规律、饥饱无常、偏食)和起居失常(经常熬夜、过劳等)导致脾胃虚弱,化源不足,致肾精亏损。以上均可导致肾精气亏损,肾阴阳转化失常,月经失调。日久天癸竭,冲任二脉虚损,血海不能按时满溢,月经停闭。

1.2 病变多波及心肝脾

王师认为肾精气虚衰,天癸竭,冲任二脉虚损,多影响心、肝、脾三脏,出现类似围绝经期综合征的症状。影响及心:肾阴亏损可致心阴不足,心神失养,阴虚火旺,热扰心神,出现心肾不交,症见失眠、心烦甚至情志失常;肾阴亏损,心阴不足,还可影响心主血脉功能失常,出现心悸、胸闷。影响及肝:肾阴亏损可致肝阴不足,肝阳上亢,出现头晕头痛;肝阴不足,肝气偏旺,出现情绪不宁、烦躁易怒、失眠多梦。影响及脾:肾阳亏损,不能温煦脾阳,脾运化失职,出现纳呆、脘腹胀满、肢体浮肿、大便溏薄。

1.3 病变呈渐进发展加重过程

该病呈现渐进发展加重的过程,在初、中阶段除先天肾气不足、外邪等损伤于肾或大病久病累及肾之外,肝郁及肾、脾虚及肾是重要的病理机制。①肝郁及肾。女性“血常不足,气常有余”的体质特点是情志致病的易感人群,加之生活节律加快,竞争力的增加,家庭和工作的压力加大,高发肝郁证。肝主疏泄,主开;肾藏精,为封藏之本,主合。肝肾两脏一开一合,开合有度,是正常排卵、月经规律来潮的重要条件。肝气郁滞初期多影响及肾,使开合失常,阴阳转化不利,出现月经不调、排卵失常。肝藏血,肾藏精,精血互化,日久必损耗精血,致肝肾精血亏损。故久郁之体、阴血必虚是肝郁证向“虚”逐渐加重的重要因素。阴血精亏逐渐加重是该病月经失常、生殖功能下降的重要因素。②脾病及肾。肾中精气需要后天水谷精微的不断补充才能充盛。若脾胃虚弱,运化无力,后天水谷精微不能充养于肾,则导致肾的精气不足。此也是该病月经失常、生殖功能下降逐渐加重的重要因素。《兰室秘藏·妇人门·经闭不行有三论》曰:“妇人脾胃久虚,或形赢经绝,为热所烁,肌肉消瘦,时见渴燥,血海枯竭,病名曰血枯经绝。”脾胃虚弱,气血化源不足,血海不能满溢,发为闭经,说明古代医家认为脾胃功能失调可引起闭经。

王师认为该病与情志失常、压力过大、饮食失节、起居失常、感受外来之邪有关,易致肝气郁结,气滞血瘀;脾胃虚弱,痰湿内生。故该病虽以虚为主,但多兼有气滞、血瘀、痰湿、湿毒等病理变化,呈现虚实夹杂、以虚为主的病机特点。

2 对卵巢早衰诊治的特点

2.1 健脾益气养血为基本治法

该病的主要病机是肾的精气虚衰,阴阳平衡失调,多波及心、肝、脾三脏。临床以肾阴精亏虚、阴虚阳亢为主要证候。治以滋补肾肝阴精血、清相火、疏肝理气活血、健脾益气养血为基本大法。王师临床以自拟滋阴护巢方为基本方随症加减。基本方由盐黄柏、知母、生地黄、熟地黄、生山药、山茱萸、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜、当归、白芍、制香附、桃仁、红花、黄芪、白术、鸡内金等组成。加减:兼潮热汗出较重者,去鹿角霜、黄芪、制香附,加川楝子、生龙骨、生牡蛎、浮小麦;偏于肾气虚者,去盐黄柏、知母、生地黄;脾胃虚弱者,去地黄;胃脘胀满者,加苏梗、砂仁;大便溏泄者,加炒扁豆。

2.2 偏肝、偏心、偏脾不同用药各有侧重

偏于肝者常表现为情绪不宁、心烦易怒或者失眠。以情绪不宁、心烦易怒为主者,常以丹栀逍遥散合甘麦大枣汤为主方,酌加山茱萸、生地黄、知母、钩藤、生龙牡等;以失眠为主者,常以自拟舒肝养阴安神方加减治疗,由柴胡、当归、生白芍、川楝子、生地黄、山茱萸、钩藤、知母、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、夜交藤、鸡内金等组成。偏于心者主要表现为心主血脉或心主神明功能失常,前者常见心悸,后者以失眠多见。以心悸为主者多以自拟滋阴宁心方加减,由生地黄、熟地黄、生山药、山茱萸、太子参、麦冬、五味子、丹参、知母、生龙骨、生牡蛎、炒枣仁、鸡内金等组成。胸闷者,加全瓜蒌、薤白、郁金等;神志被扰、症见失眠者,以天王补心丹加生龙骨、生牡蛎、莲子心、知母等养心安神,清心除烦。偏于脾者主要表现为脘腹胀痛、泄泻,治疗前者常用该病基本方去生地黄,加木香、苏梗、砂仁、鸡内金等健脾和胃,行气止痛;后者常以参苓白术散为主加减,以健脾益气,渗湿止泻。治疗绝经前后诸证的补肾养阴药大多寒凉味厚,容易滋腻碍胃,故临床用药要注意兼顾脾胃,常在养阴药中酌加鸡内金、炒白术等。

2.3 平调阴阳,擅长阴中求阳、阳中求阴

该病也可见肾阳虚、肾阴阳两虚的证候,王师常以阴中求阳、阳中求阴进行治疗。肾阴亏虚者重在滋补肾阴,少佐补肾阳;肾阳亏虚者重在滋补肾阳,少佐补肾阴,常以温肾壮阳、填精养血为法,采用右归丸加减治疗;肾阴阳两虚证常以补肾扶阳、滋肾养血为法,采用二仙汤加减治疗。

3 病案举例

患者,女,38岁,2020年4月9日初诊。主诉:闭经57 d。 现病史:阵发性烘热出汗,7～8次/d,带下量减少,睡眠易醒,服凉易腹泻,口不干,心烦,腰酸乏力,饮食正常,二便调,舌质红,苔薄白,脉弦细。有染发史。经孕产史:月经周期25～26 d,经期5 d,月经量中等,经前7～10 d乳胀,末次月经(last menstrual period,LMP):2020年2月20日,行经5 d,量同前。孕4产2流产2次,顺娩1次。4月6日行辅助检查:人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)0.19 IU/L,卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)64.8 IU/L,黄体生成素(uteinizing hormone,LH)39.7 IU/L,催乳素(prolactin,PRL)4.66 μg/L,孕激素(progestogen,P)0.1 μg/L,雌二醇(estradiol,E2)<5 ng/L,睾酮(testosterone,T)2.21 ng/L。4月3日彩超检查:子宫49 mm × 44 mm × 35 mm,宫腔线分离1.5 mm,单内膜1.5 mm,卵巢(左 21 mm×9 mm,右 18 mm×10 mm)。现口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片,1次/d,1 mg/次,已服3 d。 西医诊断:卵巢早衰。中医诊断:闭经,证属肾阴精亏损,阴虚阳亢,气滞血瘀。治宜滋阴填精,平肝潜阳,疏肝理气,活血通经。给予自拟滋阴护巢方加减治疗,处方:盐黄柏15 g,知母10 g,熟地黄8 g,生山药30 g,山茱萸15 g,菟丝子20 g,淫羊藿20 g,鹿角霜10 g,制香附15 g,桃仁12 g,红花9 g,烫水蛭6 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,炒扁豆30 g,黄芪30 g,炒白术15 g,白花蛇舌草20 g,鸡内金12 g。6剂,1 d 1剂,水煎400 mL,早晚分服。嘱服药期间调节情绪,忌食辛辣、生冷寒凉的食物,规律作息,多食黄豆类食品;治疗期间禁止妊娠。2020年4月16日二诊:服上方平稳,大便正常,潮热明显减少,白带量较前增多。守基础方,改盐黄柏10 g、菟丝子24 g、淫羊藿24 g,6剂,服法同前。2020年4月23日三诊:潮热消失,白带量增多,大便正常。出现经前面部痤疮。守二诊方改菟丝子20 g、黄柏12 g、淫羊藿20 g,加野菊花9 g。9剂,服法同前。有经前症状时加益母草、泽兰、川牛膝。口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1个周期。2020年6月11日四诊:LMP 6月1号,行经5 d,量基本正常,偶有潮热,白带量明显增多。经前面部痤疮未发。守三诊方随症加减,去益母草、泽兰,加旱莲草15 g。6剂,服法同前。2020年7月11日五诊:LMP 7月5日,行经5 d,量正常,白带已正常,潮热消失,大便正常,口不干。经期第4天查血:FSH 17.5 IU/L,LH 6.04 IU/L,E230 ng/L,P 0.23 μg/L,T 8.4 ng/L,PRL 5.98 μg/L。结果显示卵巢功能好转。守四诊方随症加减,考虑为月经来潮后,去川牛膝,巩固治疗15剂。后随访月经已经正常。

按 中医学认为,染发剂等化学物质归属于“毒邪”范畴,毒邪伤人,首伤肾肝,且患者平素经前10 d即发生乳胀,且多次产乳耗伤阴血,乃阴血不足、肝气偏亢之人,加之长期使用劣质染发剂等化学物品伤及肝肾,进一步加重肾肝阴精血亏损,天癸渐竭,胞宫不能按时满盈而闭经。阴虚阳浮则出现潮热;带下乃精之余,肾阴精亏损较重则带下量少;肾阴亏损,肝气偏旺,疏泄失职,则烦躁易怒;腰为肾之府,肾之精气匮乏则腰酸乏力。故辨证为肾阴精亏损,阴虚阳亢,气滞血瘀。该病属卵巢早衰初期,治宜滋阴清热,平肝潜阳,疏肝理气,活血通经解毒。方中盐黄柏、知母清虚热;熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴;菟丝子、淫羊藿、鹿角霜温润填精,阴阳并补,促进肾阴精充盛;制香附、桃仁、红花、烫水蛭疏肝理气,活血通经;生龙骨、生牡蛎平抑肝阳,重镇安神;黄芪、炒白术、炒扁豆健脾益气止泻;白花蛇舌草清热解毒;鸡内金化瘀、消食和胃。诸药合用,共奏滋补肾阴精、平肝潜阳、疏肝理气、活血通经、健脾益气之效。待阴液渐复,虚热渐退可逐渐减黄柏、知母用量,加大温润填精力度。有经前症状时加益母草、泽兰、川牛膝活血通经;用药1个月余,患者潮热基本消失,月经来潮。继续用药,患者月经恢复正常。本案患者辨证为肾肝阴精亏损,阴虚阳亢,气滞血瘀,乃素体肾肝阴精亏损、肝气偏亢之人。因感受毒邪侵袭,进一步损伤肾肝,使肾肝阴精亏损较重,天癸渐竭,出现闭经、白带量极少、潮热。故治疗宜滋补肾阴,温润填精,阴阳并补,促进肾阴精充盛;辅以平肝潜阳,健脾益气,清毒,疏肝理气,活血调经,使肾阴精充盛,气血充足,气机通调,血海满溢,月经正常来潮。本案患者闭经57 d,病属初发,当抓住时机,及时治疗,取得了较好疗效。

4 小 结

卵巢早衰的发生涵盖青春期到绝经前期。该病发病初期常被忽视,多于中末期出现明显症状时才来就诊,再行医治为时已晚。西医学激素检查发现,从卵巢储备功能下降到卵巢功能衰竭历时1～6年[2]。因此,有效防治卵巢早衰是医学界关注的问题。

王师认为,当出现月经失调、不孕的情况时应及时检查、及时治疗[3]。在日常生活中,应避免导致卵巢功能衰退的因素。①保持良好的精神状态,避免长期紧张过度,精神压力过大。②纠正不良生活方式,如节食减肥、过度运动、经常熬夜、过度吸烟和饮酒等。③避免长期接触环境中的有害物质,如杀虫剂、塑料剂、劣质的化妆品、染发剂、汽车排放物等,避免放射线、有害光辐射和噪音。