刘震基于“郁、痰、瘀”治疗胃食管反流病经验总结❋
2024-06-10陈丁铭田志华王少丽姜天童
陈丁铭,刘 震,田志华,罗 楠,王少丽,姜天童
(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃或十二指肠内容物进入食管引起一系列不适及并发症的上消化系统慢性疾病[1]。据流行病学调查,我国GERD的发病率在3.1%左右,并且随着年龄增长而增加,发病的高峰年龄为40~60岁[2]。其临床表现为反酸、烧心、胸骨后灼痛,另外还可表现出咽部异物感、慢性咳嗽、牙齿腐蚀等伴随症状。现代医学认为其发病机制与食管功能障碍、食管清除能力降低等因素有关[3],反复的胃内容物刺激易引发食管黏膜炎症甚至癌变。目前临床常采用药物进行对症治疗,如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及促胃动力药物等,但存在症状易反复发作与产生耐药性等问题。对于难治性胃食管反流病,近年来常采用腹腔镜下胃底折叠术等手术治疗方法,但远期疗效尚未明确[4]。
GERD属中医“食管瘅”“吞酸”“胸痹”“嘈杂”等疾病范畴,其病位在胃、食管,与脾、肝、肾等脏腑密切相关。中医药治疗本病具有独特优势,在治病求本、辨证论治理论指导下,能够个体化针对病因治疗GERD,且治疗手段丰富,临床疗效确切[5]。目前不同医家对于GERD病因病机、辨证用药等方面的认识尚未统一,常运用不同的辨病辨证思路治疗本病。刘震教授从事临床研究30余载,师从首都国医名师姚乃礼教授,对于消化系统疾病的诊治有着独到见解,临床治疗GERD疗效显著,现将刘震教授的临床经验加以总结。
1 病因病机认识
1.1 郁滞乃起病之本
刘震教授认为GERD病性多属虚实夹杂,病位在胃,与肝、脾、肺等脏腑密切相关,并且提出了应动态观察本病的诊疗理念,“郁、痰、瘀”既是病理产物,也是本病发生发展的重要致病因素。姚乃礼教授认为气机升降失调贯穿于本病的全过程[6],“百病生于气,气血调和,万病不生”,六腑以通为顺,胃气宜降不宜升,若胃气郁滞,气机逆乱,则表现为嗳腐吞酸。刘震教授则提出引起郁滞的病因复杂多样,最为典型的病机为肝郁气滞,克伐脾土,以致肝胃不和。《四明心法·吞酸》云“凡是吞酸,尽属肝木,曲直作酸也”[7],酸为肝之味,脾胃之气的畅达有赖于肝气的疏泄,木郁则土壅,肝气失于调达,中焦之气亦阻滞不通,上逆于食道。另外,脾胃气虚、中焦无力推动气机运行同样可以导致郁滞。《诸病源候论》曰“上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸”[8],脾胃乃气机升降的枢纽,气虚无力运化水谷,以致食物郁滞于胃脘,最终胃内酸腐之气无处得下,气机逆乱发为吐酸[9]。
1.2 水液失运痰浊内生
“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,刘震教授认为湿邪的产生与气机不畅有着密切关联,若机体气机郁滞,水液代谢失常,则痰湿之邪内生;《医述》云“吐酸者,吐出酸水,如醋……一遇上升之气,则痰与水并出”[10],痰湿之邪蕴于脾胃,胃气无权降浊,则痰浊上泛,发为此病[11]。此外《黄帝内经》云“诸呕吐吞酸,暴注下迫,皆属于热”,阐明了本病多与热邪有关,痰湿之邪日久趋于化热,湿热熏蒸于胃腑,火性炎上,湿浊之气随之上逆,表现为吐酸或胸骨后灼痛;湿热内蕴,阻滞上焦,肺气宣发肃降失职,同样会引起肺气上逆,出现咳嗽咳痰等症状。《三因极一病证方论》曰“中脘有饮则嘈”[12],表明了痰饮留于胃脘,阻滞胃气,多引起嘈杂不舒;湿性黏滞,湿热邪气蕴结于胃腑,不仅会引起胃脘部不适,同时湿邪亦会阻滞气机,耗气伤阴,最终呈现虚实夹杂的表现。
1.3 日久易致瘀血内停
刘震教授认为“瘀”乃是GERD发病中后期较为常见的病理产物。GERD作为一类慢性、易反复的病证,多数患者因实邪日久,内损脉络,以致血停脉内、血行不畅而内生瘀血;叶天士云“百日久恙,血络必伤”,随着邪气渐深,病位由气及血,络脉损伤是一个动态的病理过程[13]。刘震教授还提出了“气虚致瘀”“气郁致瘀”“湿滞致瘀”三种常见的GERD瘀证的产生条件,“气行则血行”,气虚与气郁均会引起机体气机失调,血液运行失常,血停滞于食道;另外,湿浊黏滞,阻滞脉络,同样会引起血瘀的产生。相关研究证实,GERD在长期炎性因子浸润影响下,局部会出现微循环缺血、血管结构紊乱等瘀血阻络的微观表现[14]。综上所述,GERD的关键病机在于“郁、痰、瘀”引起气机失调,酸浊上逆。上述三者可单独引起GERD发生,亦可兼夹出现,在临证用药过程中,需动态观察、灵活辨证,依据患者症状及表现选择相应的治则与治法。
2 诊疗特点
2.1 健脾开郁,调畅气机为基础
《丹溪心法》云“郁者,结聚而不得发越也”[15],气机郁结不通是引起胃气逆乱的基本病机。气机壅滞不得通,阻滞胃气,以致酸腐上返,“郁证”往往贯穿于GERD病程始终。刘震教授提出调畅气机、解郁降逆为治疗本病的基础,无论何种类型的GERD患者,在治疗时均应辅以理气降逆的药物。《临证指南医案·木乘土》中指出“肝为起病之源”[16],肝主一身疏泄,郁证首先责之于肝,肝气不畅则胃气亦不得顺。肝脾之气影响全身气机运行,但肝气常占主导地位,肝气郁滞往往会引起脾胃之气逆乱[17]。肝郁证常见表现为反酸、烧心、情绪急躁、胸胁胀满、嗳气等,脉象以弦、滑为主,刘震教授常用具有疏肝理气、通调气机作用的柴胡疏肝散加减治疗肝郁证,常用药物有柴胡、枳壳、香附、紫苏梗等。其中柴胡性辛、苦,归肝胆经,是疏肝解郁之要药,相关研究表明,柴胡中的有效成分能够通过调控炎症通路、促进血管新生来达到治疗GERD的目的[18];枳壳、香附、紫苏梗均能理气宽中,使胃腑之气得顺,兼以疏肝和胃,诸药合用具有较好疗效。在治疗“郁证”过程中,不仅要重视气机调畅,还需兼顾脾胃之气。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝木太过、脾土不足,肝气郁结横逆伤脾,同样会导致中焦失司,升降失衡,日久成郁[19]。常见表现为出现反酸烧心、胃脘隐痛、倦怠乏力、口角流涎等症状,治疗上应注重调护脾胃。对于脾胃平素虚弱的患者可采取健脾理气、降逆和胃的治法;对于气机郁结、肝失疏泄的患者治当“补土伐木”,既病防变。常采用党参、炒白术、鸡内金、炒麦芽等健脾益胃之品,方选四君子汤合柴胡疏肝散加减,通过补益中焦、增强脾胃作为气机枢纽的功能以解郁调气。相关研究表明,中虚证患者食管屏障能力减弱,更易受到胃酸侵蚀[20],通过补益中气,能够增强食管清除胃酸以及防治胃酸损伤的能力。总之,刘震教授强调理气药与健脾药在治疗GERD时应并举而用,以达到补而不滞、通无太过的目的。
2.2 利湿化痰,降逆消痞为要务
痰湿之邪是引起反酸的重要病因,脾、胃、肝、肺均与湿邪的产生密切相关,脾胃运化之力减弱、肝脏疏泄不及或肺气失于宣发肃降,均可导致水液代谢失常,酿液为痰,盘踞中焦,日久湿邪凝滞,携酸浊上溢食管[21]。针对不同病因所产生的湿邪,刘震教授常采用行气祛湿、寒热同调、清热祛湿三种不同的治疗原则指导论治。关于气机郁滞引起的湿浊,患者往往平素情志抑郁,痰湿之邪易阻于咽喉,表现为反酸伴有咽部异物感、嗳气、胸胁不适等症状,治疗可选用行气化痰药物如厚朴、紫苏子、陈皮、藿香等,方药采用半夏厚朴汤加减。相关研究表明,半夏厚朴汤对于非糜烂性GERD气郁痰阻证有着良好的疗效,功能化痰与理气并重,可明显改善患者症状,且不良反应少[22]。刘震教授认为多数GERD患者具有虚实夹杂、寒热错杂的表现,患者既存在反酸烧心、口干口苦等热性征象,又存在脘腹怕凉,或喜热恶寒等虚寒表现,其治疗要点在于辛开苦降、化湿消痞,常采用半夏泻心汤合乌贝散加减治疗。半夏泻心汤中的半夏、干姜能够温中燥湿、降逆止呕,黄连、黄芩清热化湿,茯苓可淡渗利湿,此方从三种不同角度祛除湿邪、寒热并举。据相关统计,刘震主任常用药对为“海螵蛸-浙贝母”“姜半夏-茯苓”[23],其中海螵蛸与浙贝母共制成乌贝散,具有良好的制酸止痛、消炎化湿功效,相关研究表明半夏泻心汤合乌贝散对于消化性溃疡具有明显疗效[24]。湿浊停滞日久,趋于化热,致湿热胶结,痰热内蕴,且热邪易耗气伤津,最终引起气阴两伤。临床症见反酸烧心、胸骨后灼热、口中黏腻、大便黏滞等湿热表现时,应治以清热化痰并重,常采用黄连、竹茹、虎杖等清热化湿药;对于湿热耗伤阴气的患者,常辅以北沙参、麦冬以滋阴益气。刘震教授还强调清热的同时不能伤正,不可一味采用寒凉药物,还应顾护胃气,以免苦寒直折,损伤脾胃。
2.3 久病者需重视“活血祛瘀”
GERD常因情绪焦虑、饮食不节、劳累等不良生活习惯导致反复发作、症状难以根除,此类使用质子泵抑制剂药物无法治愈的患者可归属于难治性胃食管反流病[25]。《类证治裁·郁症论治》曰“七情内起之郁,始而伤气,继必及血”[26],长期气机不调,血行不畅、瘀血内停,阻滞于胃络及食道,不仅进一步加剧反流症状,日久瘀毒交织,则更易生他变。刘震教授认为,瘀血内停是GERD发生发展的关键病机,瘀血这一病理产物的出现意味着邪气已入血分,临床上常出现进食哽噎、胸骨后疼痛、胃脘刺痛、舌质紫黯等表现。临床根据瘀血产生的原因以及症状轻重的不同,可选择不同活血力度的药物进行治疗。对于气机壅滞、瘀血初起患者,可选用桃仁、川芎等行气活血药物;对于湿瘀胶结、热盛瘀滞患者,可选用丹参、赤芍、郁金等清热凉血、活血散瘀药物;而对于瘀血日久、瘀毒内停患者,则临床上常采用醋莪术、延胡索等破血行气、祛瘀生新、活血止痛药物,方选二术郁灵丹、丹参饮加减。临证加减时,针对患者咽部不适或GERD所引起的慢性咳嗽,可选用木蝴蝶、桔梗等药物利咽清肺。临床研究结果显示,以丹参饮联合雷贝拉唑钠肠溶片中西药联合治疗GERD,联合治疗组患者症状及胃镜下改善率均高于单纯西药治疗者[27]。此外,莪术中有效成分莪术醇对体外肿瘤细胞以及小鼠移植肿瘤细胞具有良好的抑制增殖作用,能够抑制食管癌细胞生长及RNA合成,提高机体免疫力[28]。
2.4 注重日常调护,防止反复
“未病先防,既病防变”需贯彻于GERD治疗过程的始终。针对“郁、湿、瘀”不同致病特点,刘震教授常指导患者选择适合自身的日常调护方法。唐容川云“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”,以郁滞为重的患者,应注重调畅情志,避免焦虑及愤怒,并配合适当锻炼,控制体重,避免气机郁结,必要时可进行心理疏导与药物干预;饮食不节同样为GERD患者病情反复的重要因素,相关流行病学统计显示,辛辣、酸性食物以及高脂食物会增加GERD的发病风险[29]。刘震教授建议湿浊为重的GERD患者避免食用生冷、辛辣、甜腻以及刺激性食物,忌饮浓茶、咖啡并戒烟戒酒,由于此类不良饮食习惯会加重胃内湿浊之邪的产生,不仅阻滞脾胃气机通降,且湿邪易化为湿热酸腐之邪损伤食道。另外,GERD患者应避免睡前进食、三餐过饱等不良饮食习惯,积极控制代谢类疾病如高血压、糖尿病等,从不同致病邪气入手,才能够有针对性地防止GERD病证反复发作。
3 验案举隅
患者,女,67岁,2023年4月23日初诊。主诉:反酸烧心,伴胸骨后灼烧感半年余,加重1周。病史:患者半年前因情绪焦虑后出现反酸烧心,伴胸骨后灼烧感,当地医院查胃镜示:反流性食管炎(LA-A级),慢性浅表性胃炎。予口服奥美拉唑肠溶片后,自述反酸、烧心症状较前好转,此后症状常因情绪波动或劳累后间断发作。患者1周前情绪激动后出现上述症状加重,并伴有咽部异物感前来就诊。症见:反酸、烧心,咽部异物感,咽之不下,胸骨后灼烧感,善太息,食欲尚可,眠差,入睡困难,大便1日1行,质干,舌质淡苔薄黄,脉弦。西医诊断:反流性食管炎。中医诊断:吐酸,梅核气。中医辨证:气郁痰阻证。治法:行气化痰,制酸降逆。处方:姜半夏9 g,姜厚朴9 g,紫苏梗10 g,炒紫苏子10 g,茯神30 g,海螵蛸30 g,浙贝母15 g,莪术10 g,炒白术20 g,郁金15 g,威灵仙30 g,丹参15 g,白及15 g,预知子15 g,木蝴蝶6 g,党参15 g,广藿香10 g,薏苡仁30 g,草豆蔻10 g,炒苦杏仁9 g,炒白芍20 g,防风10 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
2023年5月7日二诊,诉反酸、烧心症状较前明显缓解,频次降低,咽部异物感消失,遂于上方加鸡内金20 g、煅瓦楞子30 g,14剂。
2023年5月21日三诊,诉上述症状基本消失,继服上方14剂后痊愈。
按语:患者老年女性,平素情志不节,肝气不调,失于疏泄,气机郁滞,以致气机逆乱,上泛酸腐;肝木太过,克伐脾土,脾胃运化不及,水液代谢失常,痰湿内生,阻于咽喉,故见咽中异物感;湿邪日久化热,湿热之气上返于食道,痹阻络脉,故见胸骨后灼烧感。证属气郁痰阻证,应化湿理气,降逆和胃。方中姜半夏、草豆蔻燥湿降逆,厚朴、炒紫苏子化痰降气;郁金、预知子、广藿香、炒白芍疏肝理气;木蝴蝶、炒苦杏仁、威灵仙、白及利咽敛疮;浙贝母、海螵蛸制酸降逆;莪术、丹参行气活血;党参、炒白术顾护胃气,患者眠差,辅以茯神安神助眠。二诊患者仍偶有反酸、烧心之感,故予鸡内金、煅瓦楞子加强制酸和胃之力度。三诊以续前方加以巩固。
4 结语
GERD作为临床常见病与多发病,目前西医治疗以应用制酸护胃药物为主,但患者临床症状常迁延反复。刘震教授从“郁、痰、瘀”论治GERD,坚持中医病证结合理论与动态辨证思维,根据患者不同的疾病阶段,选择理气开郁、清热利湿、行气活血等适宜治法,在祛除病邪的同时兼以调护胃气,并对患者生活习惯加以指导,能够有效改善患者的临床不适症状,降低复发率,可为临床辨证论治该病提供参考。