从火论治郁病气虚*

刘会军,钱仁义,许玉珉

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

郁病相当于西医学的抑郁症,以精神抑郁为主,伴烦躁、兴趣减退、思维迟钝、记忆力下降、失眠等,属于情感性精神障碍。《杂病源流犀烛》曰:“郁者,滞而不通之义,有怫郁,当升不升,当降不降,当化不化,或郁于气,或郁于血,病斯作矣。”[1]林珮琴在《类证治裁》中言:“凡病无不起于郁。”[2]当今社会,生活节奏快,社会、生活压力高[3],人们七情六欲太过,导致郁病患者越来越多,郁病成为现代一种发病率高、伤残率高、病死率高的疾病[4]。郁病气虚者较多[5],临床许多患者表现为肢体乏力、气短懒言等一派气虚症状。近世庸医见郁病气虚患者思其气虚而独予补气法治之,然虚实有别,不可不察。笔者翻阅大量古籍,结合临床实践经验认为:郁病有其特殊性和复杂性[6],多虚实、寒热错杂,夹瘀、夹痰、夹食等[7]。若单纯补气反而会助热生火,犯“虚虚实实”之戒,效果不佳。临证应从火论治,区分壮火、阴火、相火、少火、虚火,则虚实之祸可避免之。笔者从火论治郁病气虚,总结该病的治疗经验,介绍如下。

1 郁病的概念及分类

当代社会生活节奏快,物欲横流,当理想与现实产生差距,郁病随之产生。该病多由情志不畅引起,主要表现为心情压抑,时有烦躁不安、发怒,胸胁部有憋闷感,易哭等[8]。郁病的范畴在不同年代有所不同。金元以前包含范围广,即广义的郁,包括外感疾病、情志内伤等因素所致疾病。外感六气如伤寒、暑湿等,著之于人,邪不解散,即谓之郁。张元素在《医学启源》中对“郁”解释曰:“怫热结滞,而气不通畅也,热郁则闭塞不通畅也。”[9]狭义之郁指情志不舒导致的郁,七情之郁临床更多,如忧愁、思虑、圭怒、悲哀、焦躁等,尤其以思虑、奎怒、悲哀最易致郁。《灵枢·本神》曰:“愁忧者,气闭塞而不行。”从脏腑来辨,五脏六腑皆与郁病相关[10],如怒伤肝、思虑伤脾。心藏神,情绪不遂皆由心而发[11],最终导致五脏气机失和,主要以心、肝、脾三脏受累。朱丹溪云:“人身之病多由郁产生。”

2 郁病致气虚的理论基础

郁病常致气虚,气虚可为郁病的一个症状或一种证型。《黄帝内经》载:“尝贵后贱……名曰脱营。尝富后贫,名曰失精。”指出失名利之人有志恢复曾经的辉煌,过于劳倦,导致行气衰少。《景岳全书》曰:“衣食、利害之牵,及悲忧惊恐致郁之人……精气消索,神志不振,致阳消气虚证。”[12]七情致郁包括圭怒、悲哀、思虑、忧愁、焦躁等情志所伤,直接影响脏腑功能,导致气虚[13]。肝气郁结,气机失调,导致气滞血郁,郁结之气使人体升降出入失衡,气生成、输布紊乱,加之郁久化火,痰湿内生,引起痰、食、湿、郁滞,脾虚阴火致气虚;肝郁脾虚,脾不运化,气血乏源;怒郁气逆,实邪在肝,肝有病时侮其所胜,致脾胃受病,导致倦怠乏力,或食少、腹胀满、大便稀溏等虚证。郁病的治疗常以疏通肝气为主,服药时间较长,久之易耗伤气阴,亦导致气虚[14]。综上可知,名利、饮食、居处的变化、情绪过度及治疗不当均可损伤郁病患者脏腑功能,使精气大量损耗且生成不足,导致郁病气虚。

3 郁病气虚从火论治的理论依据

“虚则补之,实则泻之”为常理,但郁病由于郁而不通、郁而生热,虽可见气虚,但易兼实证、热证[15]。若见气虚而单纯补气反而会使体内气血郁滞不通更甚,加重病情。笔者在名师指点下经长期临床实践及反复验证,从火论治郁病气虚。火是人体中的阳气,有生理性的火,也有病理性的火。生理性的火指人体中正常运行的阳气,亦称正气;病理性的火指跑到人体不正确的位置干扰正气运行的阳气,亦称邪气、邪火。郁病气虚患者气血逆乱,当升不升,当降不降,通过取象比类,其与邪气、邪火相类,故可从火来论郁病气虚。

3.1 壮火致郁病气虚

《素问·举痛论篇》曰:“百病生于气。”《医学入门》言:“气郁……则生热。”[16]郁结之气必局部气多,“气有余便是火”,故郁病之人多见热。郁病初起之时,人体正气未虚,邪气方实,实者多热,“热气在中,故气消矣”。壮火为病理之火,为邪火。“壮火食气”,火过旺会大量消耗人体元气阴精而致气虚[17],即“壮火之气衰”。

3.2 阴火致郁病气虚

《脾胃论》曰:“阴火起于下焦……元气之贼也。”郁证之人,肝气郁结不舒,木不条达,久则克伐脾土,或土气本不及,则木乘之,皆可致中伤纳食不佳,嗳酸恶食,胃脘疼痛,此为木邪克土,损在脾,此时病在肝脾。土亏可致金弱水虚木燥,水少不能制火而火炎,阴火内生,终致脾虚火旺,正如《辨证录》言:“火之所以旺者,正坐于土之衰耳。土衰则不生水,而生火矣。”“脾胃之土,俱不可伤,伤土而火愈旺。”

郁病之人既有肝木克脾土,脾胃气衰,导致胃不能受,脾不能化,“妨食,或食不下,或不饮食”,致“少气不足以息,语则气短而怯弱”;又有烦躁、口苦咽干、口渴身热等心肝火旺之象;故郁病气虚可由阴火使然。郁病气虚与阴火相互联系[18]、相互影响,故郁证气虚可从阴火论。

3.3 相火致郁病气虚

相火又称龙雷之火、真火。病理性的相火主要包括阴寒盛格阳于外和阴虚无法涵养相火两个方面,为离位之火[19]。阴盛格阳之相火因脾肾阳虚,精气无法养神,导致神志异常,表现为精神抑郁、表情淡漠、神疲体衰等郁病气虚之象[20]。阴虚之相火主要指肝肾阴虚,阴血津液不足,水不涵木,上升之气,自肝而出,中夹相火,其热为甚,肝血不足则肝郁,肾阴不足则心肾不交、心神失养,出现烦躁、抑郁、乏力等[21]。从以上两个方面可以看出,相火可致郁病气虚。

4 从火探讨郁病气虚的治疗

郁病气虚从火论治,主要包括壮火、阴火、少火、虚火的论治。壮火食气,火宁则气益也[22],故用清胃火、清心火、清肺降火、清肝火以去壮火,火郁发之亦可散壮火;针对阴火采用补气健脾、消食、祛痰湿、化瘀血等方法;少火生气治气虚;虚火宜补血滋阴。

4.1 从壮火论治

4.1.1 清热去壮火

郁病气虚患者既有抑郁、烦躁、易怒、睡眠不安等症状,又有乏力、懒言等气虚表现。气虚容易使人误判,若给予补剂则疗效不佳,甚至延误病情,正如李士材在论述疾病的虚实真假时所说的“大实有羸状,误补益疾”。郁病气虚有其特殊性和复杂性,郁则气滞,日久化热,壮火食气导致气虚。此时不能一味补气,而应辨明标本虚实,有郁热则联合清热法,追根溯源,清法与补法对立统一、相辅相成,治病必求于本。

胃火 乃胃热炽盛化火。除郁病表现外,多见口舌糜烂、胃脘不适、烧心、反酸。胃火过旺,使少火变为壮火。火为阳邪,消耗气血精津等大量人体精华,致肢体乏力。治疗应用苦寒药物清壮火[23],减少其对气血津液的消耗。方剂常用清胃散、调胃承气汤等,药选黄连、大黄、枳实、枳壳、栀子、牡丹皮、连翘等,根据病情酌加沙参、玄参养阴清热。泻阳明之火时需顾及阳明之气,防止过用泻胃火之药使胃气受伤致元气难复。

火伤心神 《灵枢·邪气脏腑病形》云:“愁忧恐惧则伤心。”郁火郁怒,热扰心神,又心为火脏,主热火之化,心火旺则邪热伤心神,出现头昏、心烦、失眠、脉数等。邪热盛导致正气虚,故方选黄连解毒汤、解郁清心安神汤[24]等加减,临床常用郁金、远志、栀子、茯神、黄连、栀子、淡豆豉、连翘、浮小麦、淡竹叶[25]去心火。

郁火扰肺,肺气不降 部分郁病患者长期情志抑郁,五志化火,热蒸于上,津液炼化为痰,痰气相阻,肺气肃降不及,兼见咳嗽,正所谓“诸气膹郁,皆属于肺”。对于此类患者,肺主肃降,肺为金,金克木,润肺可清金平肝,“金郁泄之”。泄即疏泄之意,解表、利气皆可谓泄。临床多选用苏子降气汤加减,常加枇杷叶、杏仁、川贝母、黄芩、桔梗、紫菀、地骨皮、竹茹、瓜蒌皮、竹沥、郁金、半夏、茯苓等。咽痛,加射干、牛蒡子、苏子。

肝火上炎 情志郁结,郁久化热,肝火上炎,除头晕、头痛、胸满胁痛外,还可见肢体乏力、易疲劳,甚则肝火变而为风。治疗首先清肝降火,选用温胆汤或龙胆泻肝汤加减,常用连翘、牡丹皮、川楝子、郁金、桑叶、龙胆草、生地黄、玄参、白芍;其次“木郁达之”,木喜调达,临床治疗肝胆之郁常用通畅之法,选用清扬之药疏通表里经络,可酌加青皮、枳壳。

4.1.2 “火郁发之”散壮火

壮火食气致郁病气虚,除清热去壮火外,“火郁发之”亦可去壮火。发为“越之”之意,外感六淫或痰、瘀、食等病理产物阻滞气机,导致人体升降失常,郁而化火。火为阳邪,易伤阴分、伤脉络,与心、小肠、三焦相关。畏其陷伏,治疗应因势利导,顺其炎上之势而解之升之、扬之散之,使气得升扬、邪有出路[26],则火郁自解。《医学入门》曰:“郁久而生病者,俱宜升提。”[16]热郁、火郁、痰郁火邪,俱可使用升提之药。

火郁发之要根据病因、病位及病情轻重,选用不同药物[27]。邪热郁于肌表,取汗法解表以散之;生冷郁遏,体内龙雷之火郁甚,常用升浮之药,配合甘温除热之品;怒动肝气,火因上炎,则用生发之品,使木气顺畅,皆“发之”之意。药物常用荆芥、防风、细辛、生姜、紫苏、桂枝、羌活、柴胡、升麻、葛根、苍术。需注意不可升散过度,恐耗伤气津。或酌加甘凉濡润之品如石斛、玉竹,防止消耗胃阴导致胃纳通降不及。

4.2 从阴火论治

郁病之阴火为情志、劳倦等内伤因素导致内生之火,一方面有火热征象,一方面有脾胃损伤、中气不足之象[28]。《丹溪心法》[29]曰:“阴火独旺,上乘阳分,故卫失守,诸病生焉。” 阴火可熏灼津液为痰,炼灼血液为瘀,致痰瘀结于体内[30-31]。对于郁病所致阴火,既要补脾土去阴火,又要化痰活血,正如《证治汇补》云:“治郁之法,多以调中为要……治宜……鼓舞中州。”[32]故健脾升阳可从根本治疗阴火,而化痰祛瘀亦为需要关注的治疗重点。

根据“温能除热”,临床选用甘温之剂补气升阳,佐以甘寒泻火。方选升阳益胃汤、升阳散火汤或升阳汤加减。常于健运脾土药中加入微寒之药如玄参、石斛、菊花等,降脾土之火,旺脾胃之土,则乏力可解[33]。若气结甚,加木香、香附、乌药、藿香、丁香、茴香、厚朴、砂仁;热多,加郁金。痰壅血瘀治宜宣通经脉,化痰理气。痰郁,常用半夏、南星、海浮石、茯神、橘红、远志、菖蒲、白术、天竺黄、竹茹、泽泻、猪苓;血瘀,常用丹参、桃仁、当归、红花、川芎、郁金。郁久化为瘰疬,腹中瘕聚,加牡蛎、夏枯草、浙贝母。

4.3 从少火论治

脾肾阳虚可导致郁病[34],故治疗必须补先天命门之火,更补后天脾胃之土[33],土气旺火又不衰,则气虚症状可缓解,体现“少火生气”之意。少火可生脾土,补少火即补脾胃之母。治疗此类疾病,选择温和补气助阳之药,常用肉桂、人参、黄芪、白术、干姜、吴茱萸、巴戟天。

郁病后期,患者气血、精津、阴阳皆不足,此时可基于阴阳互根理论进行阴阳双补,既要补水,又要补水中之火;结合病情调整补阴、补阳药物剂量,既要预防火过大伤阴液,又要避免阴津过多伤阳气,达到“少火生气”之状态。

此外,运动可加快新陈代谢,使体温升高,增强气化[35],体现“少火生气”的特点。但过度运动反而会伤害人体。因此,可以适量运动辅助郁病气虚的治疗[36]。

4.4 从虚火论治

郁久生热,消耗肾水,久则阴液暗耗[37],即“火旺而真阴如煎”[38]。精绝于内,气张于外,虚火逆上。此精主要指肝肾之精;虚火指相火,寄于肝肾,乃龙雷之火。相火炎上,出现口燥烦渴、心悸自汗、懒于动作。相火非苦寒之药所能胜,治宜滋养肝肾、阴血,壮水之主,以制阳光。方剂可选六味地黄丸、百合地黄汤、酸枣仁汤等,药物常用当归、白芍、生熟地、山茱萸、女贞子、旱莲草、酸枣仁、龙眼肉、天冬、麦冬、五味子等,酌加苦泄坚阴之品如黄连、黄柏。心阴不足,加柏子仁、茯神。对于阴不敛阳,阴涸阳升,肝胆阳升,肝风内动,久而化火[39],可用柔缓之方药濡之,如天麻钩藤饮加减或钩藤、蒺藜、牡蛎、地黄、石斛、天冬、栀子、牡丹皮、白芍、薄荷等。此时不可投以辛燥呆补之品,因为对于此类郁病,若再给予香燥开郁之品,必然导致气虚更甚。

5 用药注意事项

①郁病气虚患者补气虚需辨别邪正盛衰。若郁结未舒而纯用补气扶正之品,则非独元气不充而有闭门留寇之嫌,病根遂固,诸药罔效,终无愈期。因此,不可见虚就补,否则易上火导致失眠加重。②苦寒之药可清热泻火,但过用苦寒之药易伤人生发之气[40]。③少火生气需提防过热助火之品,防止“壮火食气”。要根据患者病情轻重选用药物,若病重药轻则杯水车薪,若病轻药重则“太过”而伤人。④郁病虽以调气疏肝为主,但“气为血帅,血为气母”,要兼顾活血,使气血互相促进达到调和。⑤治疗全过程中,叮嘱患者移情易性,心情开朗,适当运动。

6 小 结

郁病易生热生火[41],壮火食气导致气虚。郁病随着病程进展,阴火、相火过亢,亦可出现气虚表现。对于郁病气虚,不可单纯补气,否则犯“虚虚实实”之戒;应根据病情,在上清降壮火,在中健运脾胃,在下温补少火或滋阴降火,从而达到疾病痊愈的目的。通常情况下可根据郁病发生的时间来判断:郁病初期气结化火,治疗宜顺宜清,在上清降壮火,火清则气益;病程进展损及中气,阴火内生,治疗宜修宜补,在中健运脾胃以消阴火而补气;后期阴阳虚衰,治疗在下要补,温补少火或滋阴降火,以少火补气。在此过程中不可一概而论,清上、健中、补下要根据患者病情,根据虚实来调整药物比例[42]。若虚证不明显,则以去壮火邪气为主;若壮火邪气少,以虚证为主,则治疗要以健脾温肾、生少火或滋阴降火为主。朱丹溪言:“虚火可补,参芪之属;实火可泻,芩连之属。”郁病气虚从火论治,可更好地契合该病的发病特点,疗效更佳。