薛敬东教授运用“补肝体强肝用”治疗原发性血小板减少性紫癜*

安 静 叶苗青

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003）

原发性血小板减少性紫癜（ITP）又称作自身免疫性血小板减少性紫癜，或特发性血小板减少性紫癜，是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病［1］。ITP以皮肤黏膜及内脏出血，血小板减少及伴生存时间缩短，骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍等为特征［2］。ITP 是血液系统常见的难治性疾病之一。西医治疗以激素治疗为主，首选糖皮质激素以及丙种免疫球蛋白作为一线治疗方案引用［3］。虽然激素能升高血小板，但是激素减量或停止后，血小板又会下降，而且经常使用激素，对人体副作用非常大。其他治疗方法如输注血小板、脾脏切除引用等，虽能起到一定疗效，但因消耗快、费用高等问题，大多患者难以承受。中医药从整体观出发，辨证论治，在防治出血和提高血小板计数的同时，改善患者全身症状，取得了显著的疗效［4］。

薛敬东教授是陕西省名中医，陕西省第五、六批省级师承指导老师，全国第二批老中医专家学术继承人，从事中医临床工作40 余年，擅长治疗各种血液疑难急病，尤其对ITP 的治疗有着独到的经验和见解。薛敬东教授认为ITP 一病可从肝论治，并基于中医学的整体观念和从脏腑理论，结合肝体阴而用阳的生理特点和肝肾同源的理论基础，总结提出运用“补肝体强肝用”治疗原发性血小板减少性紫癜的学术思想。笔者有幸跟师学习，现将薛敬东教授临证治疗经验介绍如下。

1 肝体失用，肝用失养是关键

《外科正宗·葡萄疫》云“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄”［5］。ITP归属于中医学“血证”“发斑”“肌衄”“葡萄疫”等范畴［6］。目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将此病统一命名为“紫癜病”［7］，以区别于过敏性紫癜的病名“紫癜风”。本病发病之初，多为感受外来风燥邪毒，伤及血络。初期多为实证，正所谓“火不郁不成斑”，患者肝胆火盛，或患者因病情反复而愈发精神压力大，情绪不畅，郁怒伤肝，肝体失用，肝失疏泄，气血运行不畅，发为血证。ITP 多与火热有关，正如《济生方·吐衄》中云“血之妄行者，未有不因热之所发”。《景岳全书·血证》载“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行”。另外诸多医家认为血瘀与ITP 关系密切，是其形成的重要原因之一。姚乃中认为导致ITP 病程迁延难愈的根本原因是瘀血［8］。王祥麒教授提出瘀血既是ITP 的发病因素也是出血的病理产物，贯穿于疾病始终［9］。ITP后期多见虚证，患者肝体失养，肝肾阴虚，阴虚火旺，形成虚火，迫血妄行发斑。或肝木克脾，脾气不足，气不摄血，血溢脉外出血。

薛敬东教授参考古今各位医者对ITP 的认识并结合自身的临床经验，认为外来风燥邪毒，或肝胆火旺，伤及血络，致血溢脉外。随着病程进展，患者情志失调成为病情进展变化的主要因素，肝失疏泄，肝气郁滞，血行逆乱，发为各种血症。肝气犯胃，肝木克脾，脾胃气虚或久病气虚，脾虚则摄血无力，则血溢脉外。久病肝肾亏虚，肾阴精不足，虚火内扰，伤及血络而出血。薛敬东教授提出该病发生，关键在肝，与脾肾关系密切。根据《黄帝内经》“肝主藏血”理论，肝既贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，以血为体，以气为用，与气血有独特关系。ITP 一病，肝体失养，肝用失常是致病因素，肝火炽盛、脾虚不固、阴虚火旺为ITP 发病的主要病机。临床上围绕肝脏辨证论治，以辨虚实为要，分为肝胆火旺、肝郁脾虚、肝肾阴虚3个证型。

2 补肝体强肝用的学术来源

2.1 以“肝体阴用阳”为源泉“补肝体强肝用”来源于“肝体阴用阳”［10］。“肝体阴用阳”最早见于《临证指南医案·肝风》，云“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，主赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”。此文明确指出肝体阴用阳的生理特性［11］。所谓“体”是指肝的本体；所谓“用”是指肝脏的功能活动。从肝本体属性上看，肝属阴脏的范畴，位居膈下，故属阴，正如叶天士所言“肝为至阴之脏”［12］。肝藏阴血，血属阴，肝脏若想正常发挥其生理功能，需要阴血的滋润和濡养，同气相求，故肝体为阴。从肝的功能来看，肝为刚脏，风木之脏，肝主疏泄，性喜条达，恶抑郁，主动主升，内寄相火。按阴阳属性言之，则属于阳；从肝的病理来看，“肝阳易升”［12］，易于阳亢，易于动风。气为阳，血为阴，阳主动，阴主静。肝用宜泄，肝主疏泄，疏泄为阳，肝以阳为用，故治宜辛以疏散，条达肝用。肝体和肝用，二者相互依存，相互制约，是辨证统一的二者。体病及用，用病涉体。叶天士强调辨析体用互异，却又关注体用一源，强调体用同治［12］。

2.2 以“肝肾同源”为基础 自《黄帝内经》始，已经有肝肾生理病理关系、乙癸同源、肝肾同治的记载。李东垣在《内外伤辨惑论》中明确提出以”肝肾同治”法治疗疾病［13］。“肝肾同源”主要包括“乙癸同源”和“肾肝同治”［14］。“乙癸同源”是指在先天，肝肾共同起源于生殖之精。在后天共同受综合之精的充养。现在学者在“肝肾同源”的基础之上将“肝肾同源于精血”的认识推进到“肝肾同源于脑、下丘脑-垂体-肝轴、神经-内分泌-免疫网络、神经-内分泌-免疫-肝再生调控网络、髓-肝转化和干细胞及其组织微环境”，极大地深化和提高了“肝肾同源”的理论认识［15］。“肾肝同治”主要是指“滋水涵木”。“滋水”就是补肾精，“涵木”就是寓补肝于补肾之中，通过补益肾精以养肝阴，肝肾虚证，其补在肾。肾为肝之母，肝为肾之子，《黄帝内经》“肾生骨髓，髓生肝”，“髓生肝”即肾通过“髓”生养肝而发生母子联系［16］。ITP 患者在病程后期，多由于肝体失养，肝阴不足，阴虚火旺，虚火上炎，迫血妄行而出血，并且兼见五心潮热、夜寐盗汗，脉细数等阴虚之证。因此，在病理上，肝阴亏虚，肝血不足等子病及母，则需补肾以强肝，即“补肝体强肝用”。

薛敬东教授的“补肝体，强肝用”的学术思想是从中医的整体观出发，基于藏象学说、五行学说、阴阳学说整体论治以及藏象学说为基础，结合“肝体阴用阳”的生理特点及“肝肾同源”理论总结提出的。“肝体阴用阳”是肝之生理特性、病理变化的高度概括，明晓肝体阴用阳的特性，有助于临证疗效，肝之为病，多因肝用不足引起，肝用不足的治疗不仅需重视滋肝阴，养肝血，还需重视补肝气，温肝阳，肝病患者正邪交争的过程中，正气逐渐被消耗而相对不足，“损者益之”，及时补养，可使肝病患者正气充沛，阴阳调和，病自愈也［17］。薛敬东教授指出肝脏不宜一味地用清法，行气破气之品均可伤及肝脏的阳气。并且参考张元素治肝五法，从泻肝火、益肝气、滋肝阴方面来强肝用，为临床上治疗ITP提供了新的诊疗思路。

3 薛敬东运用“补肝体强肝用”治疗ITP的方药特色

3.1 泻火平肝，调肝用 肝火偏盛者多见体内火热之毒益甚，郁而不发或肝经湿热内结，火热迫血妄行，或郁怒伤肝，蕴结不解皆可留于经脉，伤及肝络，阻遏肝气，造成肝用不达，肝失疏泄，血溢于肌肤而发肌衄。ITP 肝火偏盛证多见皮肤紫癜色鲜红而密集，齿鼻衄血，咽痛，口干，目眩，情绪急躁易怒，伴寒热往来，胸胁苦满，舌红苔黄，脉弦数或滑数。薛敬东教授选用小柴胡汤加减以平肝泻火，凉血止血。药用：柴胡、黄芩、人参、青蒿、木贼、半夏、生姜、茜草、蒲黄、牡丹皮、赤芍、炙甘草。柴胡、黄芩相配伍，一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪；青蒿、木贼入肝胆经，助柴胡疏散风热之效；茜草、蒲黄凉血祛瘀，收敛止血；牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀；胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；炙甘草调和诸药。诸药合用疏肝清热，凉血止血。若见热结膀胱而尿血者，加用大小蓟、旱莲草、生地榆等清下焦之热，凉血止血。

薛敬东教授指出肝用即肝的功用，肝主疏泄、主藏血的功能的发挥赖于肝体中肝气、肝阳的生发条畅为原动力［18］。若肝气、肝阳为邪气所扰乱、抑制，则肝气郁滞不伸，而肝用不得，应祛邪气而达到调整肝用之效。肝用正常，即疏泄如常。另外，薛敬东教授考虑到瘀血停滞在本病中亦扮演重要角色，所以加之活血化瘀之品，在止血的同时谨防留瘀为患。肝体和肝用，二者相互依存，相互制约。体用宜同治，疏散邪气，平肝火，使肝用条达，疏泄正常，出血即止。

3.2 健脾疏肝，强肝用 临床中ITP 患者多由于因血小板的升降无常而紧张焦虑。患者情绪不畅，肝郁乘脾，脾气虚弱，脾虚不摄，统血失职，血溢于脉外，进而出血。肝郁脾虚型患者多表现为反复肌衄、色淡、鼻衄齿衄、乏力、精神萎靡、面色萎黄或无华、气短懒言、头晕心悸、四肢倦怠、胃纳欠佳、腹胀便溏、失眠多梦等，舌质淡胖边有齿痕，脉沉细弱。治以疏肝健脾、养血摄血。薛敬东教授临床上多用归脾汤加味疏肝解郁之品治疗该证：柴胡、枳壳、白术、黄芪、龙眼肉、人参、木香、炙甘草、仙鹤草、棕榈炭。方中黄芪，龙眼肉补脾益气；人参，白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍，增强其补脾益气之功效；佐木香以理气醒脾，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞；柴胡、枳壳疏肝解郁；仙鹤草，棕榈炭以收敛止血；炙甘草补益心脾之气，并调和诸药。诸药合用共奏疏肝健脾、益气止血之效。若失眠多梦，夜寐不佳者加当归、茯神以养心安神；若妇女见崩漏下血偏寒者加炮姜炭、艾叶炭以温经止血；心悸明显者可加五味子、远志等。

薛敬东教授在治疗ITP 过程中，注重肝脾肾三者之间的联系。薛敬东教授认为肝脏的形体，其中包括肝的气血阴阳，不仅需要肝脏本身的正常运行，还依赖于肾阴的充养，脾土之气的培育，以及脾阳、肾阳二者的温煦，才得以保持其柔和条达畅茂之性。肝郁脾虚者多见于病久不愈或素体脾胃虚弱或因血小板的升降无常而紧张焦虑，情绪不畅，肝郁乘脾，脾虚不摄者。肝木克脾，脾气虚弱，统血失职，血溢于脉外，进而出血。故治宜健脾疏肝，强肝用，即在疏泄肝体的同时，培土以增补肝气，进而强化肝用，临床上取得了很好的疗效。

3.3 补肾滋肝，复肝用 乙癸同源、肝肾同源，肝肾之阴相通，常有肾阴不足，水不涵木，阳亢于上，阴虚于下［19］。“阳气易复，阴液难求”，治疗ITP 要重视滋养肝阴。肝肾阴虚证患者主要表现为紫癜散在，色紫红，齿鼻衄血，腰膝酸软，头晕耳鸣，面红颧赤，五心烦热，消瘦盗汗，遗精滑精，月经量少，尿频数色黄。舌质暗红，苔薄黄微腻干，脉细数。治宜滋养肝肾、养血止血。芍仙萸颗粒是根据薛敬东教授常用药白芍、山茱萸、仙鹤草研制的中药颗粒剂。其中白芍养血柔肝，归肝脾经［20］；山茱萸入肝肾经，可补益肝肾，收涩固脱；仙鹤草可收敛止血、补虚，主治出血证；3 药合用共奏补养肝阴、收敛止血之功。

薛敬东教授认为“肝生血气”，能将先后天物质生成血液新成分。肝肾阴虚者多为肝火上炎，燔灼肾水而致，加之ITP 患者长期服用糖皮质激素可导致肝肾阴虚，肾阴不足则阴虚内热，虚火内动，迫血妄行而出血。治疗上以滋养肝肾，补肾阴，来滋肝阴，从而达到恢复肝用的目的。寇少杰等通过实验研究发现芍仙萸颗粒可增加ITP 小鼠血小板数、产血小板型巨核细胞数，以及减轻肝脾组织损伤，可能通过上调Treg 比例、下调Th17 比例，使Treg/Th17 趋于免疫平衡而实现，这也为治疗提供一定的理论依据［21］。

4 验案举隅

患某，女性，32 岁。2022 年3 月5 日初诊。以“皮下及齿龈出血2 月余”为主诉。现病史：患者诉2 月前皮肤青瘀癍，齿龈出血，咽痛，胸胁胀满，发热，寒战，就诊于当地医院，查血小板6×109/L，骨髓穿刺结果显示“骨髓红系比例低，血小板减少”，给予输注血小板5 U，丙种球蛋白3 d（20 g/d），短疗程地塞米松（量不详细）治疗，用药4 d 后血小板升至350×109/L，第15 日降为105×109/L，第22 日又降至20×109/L，再次给予输注血小板、丙种球蛋白、地塞米松治疗，血小板最高升至45×109/L，遂前来寻求中医治疗。刻下症：皮肤紫癜，色鲜红，乏力、心悸活动加剧，口干口苦，急躁易怒，眠差，多梦，小便色黄，大便黄软成型，舌红苔黄，脉弦数。既往史：体健。过敏史：无。查体：神清，精神可，下肢皮肤可见多处皮下紫癜，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率92 次/min，腹软，肝脾（-），双下肢不肿。辅助检查：骨髓片见骨髓增生活跃，G=61%，E=12%，G/B 5.08；粒细胞系统，细胞比例大致正常，幼稚阶段粒细胞减少；红系统，细胞比例低，形态大致正常；淋巴细胞正常，全片共见10 个巨核细胞，血小板少。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜。中医诊断：紫癜。辨证：肝火偏盛证。治法：平肝泻火、凉血止血。具体处方如下：柴胡20 g，黄芩10 g，人参9 g，青蒿15 g，木贼10 g，半夏9 g，生姜9 g，茜草15 g，蒲黄10 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。15 剂，水煎服，日1 剂，早晚饭后温服。2022 年3 月21 日复诊。服上方后，患者全身未见新的瘀斑瘀点，睡眠改善，烦躁减轻，心悸乏力减轻，仍有轻度口苦，舌红，苔薄，脉弦。辅助检查：2022 年3月20 日血常规示：白细胞6.5×109/L，红细胞3.7×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板102×109/L。继守前法，处方：柴胡20 g，黄芩10 g，人参9 g，青蒿15 g，木贼10 g，半夏9 g，生姜9 g，茜草15 g，蒲黄10 g，地榆炭15 g，茜草炭15 g，清半夏15 g，麦冬15 g，三七粉2.0 g（冲服），15剂，水煎服，日1剂，早完饭后温服。2022年4月6日三诊：患者皮肤紫斑消失，口干口苦不著，无胸胁胀满，舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦。2022 年4 月5 日血常规示：血常规：白细胞16.5×109/L，红细胞3.7×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板130×109/L。根据结果反馈，说明患者应用清肝泻火、凉血止血之法治疗有效，目前患者紫癜消失，证明其体内肝火旺盛之势已去，予羚羊角粉0.5 g，三七粉2.0 g，冲服以巩固疗效，每日1 次。2022年7月患者复查血小板正常，遂停药。

按：血小板减少性紫癜，急性期合并出血，以小柴胡汤为主药，方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁泄，为君药；黄芩苦寒，清泄少阳之热，为臣药。柴胡、黄芩相配伍，一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪；青蒿、木贼入肝胆经，助柴胡疏散风热之效；茜草、蒲黄凉血祛瘀，收敛止血；牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀；胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；诸药合用疏肝清热，凉血止血，使患者症状减轻，血小板上升。

5 结 语

原发性血小板减少性紫癜又称作自身免疫性血小板减少性紫癜，或特发性血小板减少性紫癜，是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。该病易反复，治疗难度大，患者精神压力大，西医治疗效果不理想。薛敬东教授认为，“肝生血气”，能将先后天物质生成血液新成分。肝主藏血，主疏泄，若肝失疏泄，则气血逆乱，藏血失职，发为各种血证，如血随气上则为呕血，血随气下则为下血，血随气脱，血溢脉外，出现紫癜等病证。肝为刚脏，“体阴而用阳”，调畅气机，喜条达而恶抑郁。由此可见，肝的生理特性及功能、病理机制的变化与血液病发病机制相契合，所以薛敬东教授认为ITP 一病故可从肝论治。薛敬东教授基于肝体阴用阳和肝肾同源的理论源泉，以肝藏血、主疏泄的生理功能及病理变化为理论基础，总结提出补肝体强肝用的治疗思想，从肝辨证论治该病。从泻火平肝调肝用、健脾疏肝强肝用、补肾滋肝复肝用对应治疗肝火偏盛证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证。临床取得了很好的疗效。希望能为临床医务工作者治疗上提供新思路，早日造福于广大血液病患者。