125例中国一类脑死亡器官捐献供体的维护及护理

2024-06-10王海燕祁学峰倪远泉张丽丽姚梅琪兰美娟

护理与康复 2024年4期

王海燕,祁学峰,倪远泉,张丽丽,姚梅琪,兰美娟

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

器官移植技术的进步可帮助越来越多的终末期器官衰竭患者获得新生。器官捐献是保证器官移植顺利进行的关键。当前,器官移植供需仍存在较大差距。根据我国实际情况和总体发展趋势,当前鼓励优先推动中国一类(C-I),国际标准化脑死亡器官捐献(donation after brain death,DBD)[1]。临床上,各种因素导致的重度脑损伤患者通常是DBD的主要来源,常伴有神经、体液调节障碍,表现为血流动力学紊乱、水电解质失衡、组织器官灌注不足等,这些症状持续存在会导致器官功能出现不同程度的损害[2]。文献[3]指出,对潜在器官的最佳维护可以保障获取器官的数量和质量,提高移植成功率。本文通过回顾性分析浙江大学医学院附属第二医院重症医学科及各亚专科ICU实现的125例DBD成功案例相关资料,旨在总结DBD供体的维护及护理经验,为临床供体管理提供参考。

1 临床资料

回顾性收集与分析2020年1月至2023年8月医院成功获取实现的125例DBD临床资料。性别:男101例,女24例;年龄1.3～75.0岁,平均(44.26±13.24)岁;脑死亡原因:脑出血49例(39.2%)、重型颅脑损伤61例(48.8%)、缺氧缺血性脑病14例(11.2%)、颅内感染1例(0.8%);乙型肝炎表面抗原阳性3例,丙肝1例,梅毒、人类免疫缺陷病毒血清学检查均为阴性;术前总胆红素6.4～313.8 μmol/L、谷丙转氨酶6～513 U/L、白蛋白0.96～62.80 g/L,血清肌酐13～540 μmol/L。肝肾B型超声/病理学报告显示:重度脂肪肝3例,肝癌1例,肾囊肿3例,肾结石1例,肾积水1例。通过对供体实施充分、严格的评估,125例DBD供体进入高效的维护阶段,维护时间24～96 h,共获取了角膜88对和498个器官,其中483个器官成功用于移植,具体为187个肝脏、228个肾脏、37个心脏、31个肺,所获取器官利用率为96.99%。本研究已经通过医院伦理委员会审核,批件号:(2023)伦审研第(0647)号。

2 护理

2.1 供体评估

医护人员在患者脑死亡确诊且其亲属提出捐献意愿后对其进行器官功能评估。依据尸体器官捐献供体及器官评估和维护规范(2019版)[4],供体术前应进行全面评估,收集全面的医疗信息,以利于后续器官功能的维护及护理,评估内容如下。供体基本信息:年龄、性别、身高、体重等个人信息;现病史:病因、诊断、相关实验室检查结果、诊疗经过、治疗方案等;既往史:手术史、疾病史、传染病史;个人史:不良职业环境暴露史、吸毒史、变态反应史等。供体来源性感染的评估:感染相关检查结果、感染病灶类型及部位等,包括细菌、真菌、梅毒螺旋体等病原微生物感染检查,血液、脑脊液、尿液和痰液等分泌物显微镜检测,相关药物敏感试验检查等。评估可捐献器官的其他检查:影响可捐献器官功能的相关实验室检查、影像学检查等。整个供体评估过程是动态、连续的,目的是充分发现或排除器官捐献与移植的禁忌证。

2.2 制定护理流程及实施基础维护

随着时间进展,供体脑死亡后发生坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等并发症的可能性增加,供体器官功能的维护和护理直接关系到器官捐献能否成功和移植受体的安全,目前尚缺乏供体维护及护理的相关循证指南。科室成立供体维护小组,由专业医疗团队和高年资、经验丰富的护理人员组成。制定详细的标准操作规程对供体进行基础维护:供体的口腔清洁,每6 h 1次使用复方氯已定漱口液行口腔冲洗以预防感染;做好角膜捐献前的系统性维护,医护人员操作时严格手卫生消毒,避免角膜污染,保持角膜湿润,使供体双眼闭合,眼睑不能闭合者应用凡士林或等渗盐水纱布覆盖,预防发生角膜溃疡及结膜炎,必要时遵医嘱眼部维护用药,以预防眼部手术前感染,配合医生做好术前角膜质量评估;做好皮肤清洁,定时擦洗、翻身,保持皮肤完整性,预防压力性损伤发生;采取半卧位,定时拍背,及时、充分地抽吸气道内分泌物,以保持呼吸道通畅,保障充分的氧合,预防坠积性肺炎的发生;保持各种管道清洁、通畅,定期检查,随时观察,防止脱落、扭曲、折叠或堵塞。本组125例供体均按照上述基础维护流程进行护理,捐献前均未发生吸入性肺炎、压力性损伤及其他医源性不良事件;供体中55例供体眼睑不能完全闭合,10例供体结膜高度水肿伴角膜充血,2例供体角膜细菌检查示鲍曼不动杆菌阳性,通过专业人员系统、规范的护理与维护,成功捐献角膜88对。

2.3 循环系统维护

在供体管理过程中最重要的目标之一是维持器官灌注。术前积极纠正组织细胞缺氧,改善器官血液灌注,能提高可捐献器官的质量和数量[5]。脑死亡会导致血流动力学不稳定,临床表现为低血压或者高血压,在临床管理中需密切监测供体病情,监测各项指标、检查结果等[6-8]。本组61例重型颅脑损伤的供体发生不同部位感染,加之儿茶酚胺水平紊乱等原因,术前均给予留置中心静脉导管,连续监测中心静脉压变化。研究[4,9]表明,血容量不足会增加炎症反应和器官功能障碍。本组99例DBD供体随病情进展发生低血压,遵医嘱积极补液进行液体复苏,增加血容量的同时均使用不同剂量的血管活性药物(包括多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等)维持血压。本组5例供体因血流动力学紊乱无法纠正,医护人员应用体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)联合连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT),有效改善组织氧合,同时减少大剂量血管活性药物所造成的器官损伤。一般情况下,供体维护的最终目标是维持血流动力学稳定及良好的组织器官灌注,达到“4个100原则”[2,4],即收缩压>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿量>100 mL/h、动脉血氧分压>100 mmHg、血红蛋白>100 g/L。本组125例供体中,57例行桡动脉置管,3例留置脉搏指示连续心输出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)进行有创血流动力学监测。供体出现尿崩症可增加低血容量休克的发生,本组34例供体发生尿崩症,遵医嘱予垂体后叶素微泵静脉注射控制尿量,对预负荷减少的供体,选择林格氏晶体溶液补液。护理人员在维护供体循环系统期间做到严密监测心率、血压、中心静脉压及尿量的变化,确保供体生命体征的平稳,遵医嘱及时调整血管活性药物剂量,根据尿量和中心静脉压等指标进行液体补充,尿崩者根据每小时尿量调整给药剂量,确保精确的液体管理。

2.4 肝脏功能维护

因脑死亡诱发的各种严重的病理生理功能改变会对肝脏造成继发性损伤,脑死亡对肝脏病理生理影响的因素较多,具体影响机制复杂。研究[10-11]表明,脑死亡是影响肝脏损伤的独立危险因素,血流动力学紊乱导致器官低灌注引起的肝脏缺血性损伤难以预测,肝脏进行性功能障碍与脑死亡过程中细胞因子和趋化因子释放引起的炎症密切相关,随着脑死亡的进展,肝脏可能出现急性脂肪变性,肝脏损伤程度随脑死亡时间的延长而加重,影响供肝质量。临床上主要采用供体术前风险评估、供肝评估等确定供肝的质量[12]。本组125例供体经术前严格评估,因重度脂肪肝、肝癌、家属不同意捐献肝脏等原因弃去10例,最终115例供体经专业医疗团队准确评价供肝的一般风险指标,予以立即启动器官维护支持治疗,将治疗重点转向维持全身血流动力学稳定及内环境稳定,适当补液,根据供体肝功能指标静脉滴注白蛋白,纠正低蛋白血症,遵医嘱使用异甘草酸镁等护肝药物,以减轻肝脏器官损伤,改善肝脏功能和质量,保证肝脏的有效灌注,最终获得劈离式肝移植150个、全肝器官移植40个。此外,研究[13]表明,在使用肝炎病毒阳性供体供肝前,必须进行供肝病理活检,肝炎病毒感染活动期和已经发生肝炎病毒相关肝纤维化的病毒阳性供体不宜捐献肝脏。本组供肝患者中乙肝表面抗原阳性3例、丙肝1例,检查结果显示均不在病毒活动期,经专科医生严格评估后均成功捐献。

2.5 肾脏功能维护

脑死亡状态下,由于神经调节改变,交感神经传出冲动增强,儿茶酚胺水平升高,灌注不足,急性肾损伤的发生率较高,影响供肾质量[14-15]。改善供体内环境,避免使用肾毒性药物,有利于不同程度改善供肾功能。超声监测可以直观地评估供肾的基础情况,如是否存在肾结石、肿瘤、积水,还可以通过血流速度、血流阻力等参数观察供肾血流,从而判断供肾功能。护理人员积极配合医生监测供体肾功能、尿量等指标,严格记录每小时尿量,动态监测血压及中心静脉压变化,及时调整血管活性药物的输注速度,以保证充分的肾脏灌注,减轻急性肾损伤。本组24例供体在积极补充血容量后仍存在少尿、肌酐高及水电解质紊乱,启动CRRT,护士制定详细的护理计划及CRRT规范操作流程,监测供体血流动力学和尿酸、肌酐、尿素氮等肾功能指标及血钾、血钠等电解质指标,评估供体容量状态、生命体征、血管通路等,详细记录。同时做到定时帮助供体改变体位,确保受压部位有效循环畅通,上机后1 h内每15 min记录1次供体生命体征,做好详细护理记录,在预定时间内完成超滤目标,针对高凝状态的供体遵医嘱个体化抗凝。经专业系统维护,23例供体水电解质指标、肾功能明显改善,1例供体肾组织病理检查显示肾间质慢性炎细胞浸润而弃用,最终共有228个肾脏成功移植。

2.6 肺功能维护

2021年中国肺移植发展报告[16]显示,中国肺移植例数呈增长趋势,但脑死亡供体由于存在久卧、长时间有创机械通气,可能导致过量分泌物、肺不张、感染、支气管痉挛及重力引起的通气-灌注不匹配及死腔通气等,从而出现不同程度的肺损伤,导致供肺情况复杂。积极进行供体维护是提高供肺利用率的有效手段。目前,供体肺的主要维护措施包括气道管理、液体管理和激素应用[17-18]。通过限制潮气量降低驱动压力和优化呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)的肺保护性通气策略可以防止额外的肺损伤,研究[19]推荐吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)40%,潮气量为6～8 mL/kg,PEEP 6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),至少每日1次肺复张方案是当前常用的保护性通气策略。维护期间常规行支气管镜检查、及时留取痰液标本和支气管肺泡灌洗,对评估和防止肺部感染起到非常重要的作用[20]。本组125例供体均进行有效机械通气支持,持续评估峰值吸气压力和平台压力(目标<30 mmHg),设置潮气量6～8 mL/kg,PEEP 8～10 cmH2O,血氧饱和度在机械通气下均维持在95%以上,配合医生使用床边超声持续评估液体负荷/肺水肿,同时严格监测中心静脉压(保持在8 cmH2O以下),结合具体的血气分析情况实时对呼吸机的参数进行调整。同时加强气道管理,通过严格评估,对26例供体进行纤维支气管镜检查,及时吸痰,同时进行支气管肺泡灌洗,清除可能导致肺不张或吸入性肺炎的滞留分泌物。15例供体行俯卧位通气联合纤维支气管镜吸痰,使受压肺组织复张,改善肺通气和血流灌注。此外,供体维护过程中尽量避免发生呼吸机相关性肺炎及肺部感染,遵医嘱予本组31例供肺者合理使用糖皮质激素、抗生素、化痰药及血管活性药物,做到精准护理。

2.7 心脏功能维护

相对于其他器官移植而言,心脏移植对供体有着更高的要求。神经系统与心血管系统存在着密切联系,两者相互影响,DBD供体因急性神经系统损伤,导致低血容量、低血压、低体温、电解质和酸碱平衡紊乱等,极易发生心律失常,为了尽可能维护心脏功能,应尽早纠正任何引起心律失常的可逆因素[21]。本组所有潜在的心脏捐献者均采用经胸超声心动图评估心室功能和左心室壁厚度,以排除主要瓣膜或结构性心脏病,避免低灌注诱发的二次心脏供体损伤[22]。研究[23]表明,供体血流动力学管理的主要目标是实现等容平衡,通过调整血管收缩剂和血管扩张剂以优化心输出量,供体大剂量正性肌力药物支持会增加心肌需氧量并消耗心肌高能磷酸盐,可能会影响供体心脏对缺血缺氧损伤的耐受性和恢复能力。医护人员对本组所有潜在的心脏捐献者积极采用稳定内环境、补充胶体容量、适量的血管活性药物和激素替代治疗等综合措施进行心脏维护,最终获取37个心脏,4例心脏供体获取前去甲肾上腺素剂量>0.4 μg /(kg·min),经过专家严格评估,最终用于临床科学研究。