岭南头皮针治疗卒中后认知障碍理论探析

蔡科妍，苏利梅，蔡科达，蔡伟彬，郑晓彤，王小寅，秦敏

1. 广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510095

2. 广东省第二中医院，广东 广州 510095

3. 南方医科大学南方医院白云分院，广东，广州 510440

卒中后认知障碍（PSCI）是卒中后最常见的并发症，临床表现为感知、记忆、思维等功能的异常，其病程较长，易加重，会严重延迟患者的康复进程，降低患者生活质量，加重家庭和社会负担[1]。西医主要以药物、康复训练为主，但见效缓慢[2]。针灸是中医常见的外治手段之一，临床常采用针灸联合西医治疗PSCI，能够提高疗效，实现优势互补效果[3]。岭南飞针疗法是广东省非物质文化遗产代表性项目，岭南飞针疗法之头皮针（简称岭南头皮针）是岭南飞针三大系列之一，也是头皮针领域的重要组成部分。临床研究发现岭南头皮针治疗PSCI 能够获得一定疗效[4]。笔者拟探讨岭南头皮针治疗PSCI的机理，为岭南头皮针在PSCI中的治疗应用提供理论基础。

1 PSCI的中医认识

中医将PSCI 归属于脑髓消、中风、呆病、痴呆等范畴。《本草备要》有云“人之记性，皆在脑中”，说明古人已经将记忆和脑相联系；《医林改错·脑髓说》中“小儿无记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”，更深入地指出了记忆力下降与脑髓相关；《临证指南医案》有“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”等对于PSCI 的描述。PSCI 病位在脑，一般与心、肾、脾等脏腑虚衰相关，常以脑髓受损、神机失用为基础病机，认为脑髓受损是其根本原因，神机失用是其外在表现[5]。脑卒中发病多见于老人，中医认为人至六旬，阳气衰弱，水液运化失常，气血运行迟缓，易结痰生瘀，最终发为中风。中风后脏腑虚弱，脑髓已伤，痰瘀停滞，神机失用，形成脏腑衰败-脑髓损失-脏腑衰败的恶性循环，影响水谷精微化生和气血运行，使难以充养髓海，变为本虚标实之证。因此，PSCI 的治疗应当标本同治，治本应养髓补髓，治标当行气活血。

2 髓与PSCI的联系

中医认为髓为奇恒之府，主藏精气而不泻，由先天之精化生，依靠后天之精不断充养。生理上，髓可养脑、充骨、化血，是维持生命活动的物质之一；病理上，六淫、脏腑失调、精气血津液失调等外感或内伤因素容易导致髓海失养或损伤。中风多发于老年人，本身脏腑、气血津液化生不足，气不化精，肾精不足，终致髓海空虚，神智不清，思维失司，记忆减退。

2.1 脑髓是认知的基础脑为髓海，髓主要汇聚在脑，被脑统辖；脑同时也为元神之府，主管神机和记忆，与神志、思维相关。清代王学权《重庆堂随笔》有云：“人之记忆含藏在脑，……水髓充足，则元神精湛而强记不忘。”指出脑功能的正常运作需要在髓充足的前提下实现，反之，髓海不足，可导致脑的功能失常，表现为记忆、意识思维等功能失常。

2.2 脑髓受损是导致PSCI 产生的根本原因中医认为髓的生成主要同心气血和肾精的充足、脾胃运化的水谷津液、阳气的推动功能相关。中风为脑脉气血的病变，可直接导致脑髓受损，发为痴呆。中风使人体阴阳失调，表现为脏腑失常、气血失和；中风后气血渐平，但肾、脾、心等脏腑气血功能难以恢复，导致脑髓充养不足，使脑主思维、神智的功能受到影响，出现失认、健忘、痴呆等症状。

《诸病源候论》中提到：“多忘者，心虚也。”《圣济总录》曰：“健忘之病，本于心虚。”这说明心气或心血亏虚为痴呆、健忘等认知障碍的病机之一。“心藏脉，脉舍神”，心、脉、神之间联系密切。心可以把脾胃运化的水谷精微转换为血，血又可通过脉运行到人体各处，滋养脏腑、充养髓海。心主血脉，营血充盛是保证髓海充养的基础，而瘀血是中风的病因及病理产物[6]。一旦心气虚，血流运行不畅，瘀血阻滞心络，久则使血脉不通，形成恶性循环，难以充养脑髓，从而导致元神失濡养，加重认知功能损伤或再次导致中风。

肾精同人的生长发育息息相关，而肾与脑同样联系密切。脑的生成从胚胎开始，由先天之精化生而来，而肾为先天之本，主藏精。《素问·逆调论》提到：“肾不生则髓不能满。”表明髓由肾精化生。脑髓由肾精充盈，若肾精不足，则髓海空虚，脑络失养，发为健忘、痴呆等症。此外，肾精亏虚还可导致痰凝、瘀阻内生，形成本虚标实之象。肾主水，肾虚可导致气化失常、津液代谢障碍，使痰浊内生；肾气不足无以行血，也可导致瘀血内生。这些病理产物久而久之可阻滞脑络，一方面可导致脑髓受损出现中风或加重症状；另一方面使得水谷精微和肾精无法滋养脑髓，导致髓伤。

脾胃为后天之本，是气血生化之源。脑髓除了受肾精滋养，还依赖脾胃运化的后天之精滋养。中医认为水谷精微可化生气血，气血可生髓，如《医林改错》所说：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓。”当脾功能失常，水谷精微无法正常运化，导致气血化生不足，脑髓失养，发为认知障碍。此外，脑髓还需要阳气的温养和推动。清代程文囿云：“髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益充。”认为髓为阴精所生，通过脊髓向下通督脉，需要阳气来温阳生髓。阳虚者，肾不生髓，阳不养髓，可使寒邪入骨，阳气难生，导致恶性循环，最终使髓海失养，神智难复。

3 治法

3.1 通督疗髓对于PSCI 来说，中风后阴髓难养，经脉受阻，气血难达。中医认为“血得温而行”，因此，治疗需温补阳气以疗髓。督脉为“阳脉之海”“阳脉之都纲”，有统领体内阳气、统率所有阳经的作用。此外，督脉可输送肾精至脑以充养髓[7]。《医述》云：“髓本精生，下通督脉，命火温养则髓益充。”表明肾精也需要督脉运输以充脑髓。岭南头皮针可通调督脉，加强督脉功能以达到调控阴阳的目的。一方面，PSCI 病位在脑，督脉起于胞中，后行于腰背正中线，上达项入脑内，督脉循行可直入病所，向下可循腰络肾，而岭南头皮针选择厥阴区、太阳区和阳明区作为“三针”区域也是督脉循行之处，能够通过刺激督脉来调节脑、髓和肾的功能；另一方面，头皮针可通过督脉来调节阳经气血，加强阳气的推动作用，以温髓、养髓，助髓以达到养脑、化血的目的。通过通调督脉，刺激穴位以补充阳脉，补益肾精，促进气血精微的生成和输布，达到充养髓海、髓养脑窍、髓化血行血的效果，从而改善神智记忆等方面的功能障碍。临床也发现治疗督脉对PSCI有改善作用，且效果明显[8]。

3.2 疏经通络、协调脏腑岭南头皮针在发展过程中逐渐形成了独特的四大治疗区和注射式手法，可起到调节脏腑、通调任督、理气调神的作用。岭南头皮针将经方理论和经络走行相结合，把头部划分为厥阴、阳明、少阳、太阳4个治疗区，选取各区中“三针”为一组进行施治。在治疗PSCI方面，以补虚泻实为治则，针刺阳明、太阳区可以补益心肾、健运脾胃以充养髓；针刺少阳、厥阴区可调畅气机，防止痰瘀阻络以助荣血、营气上升滋养脑髓[9]。另一方面，可针刺太阳区以调和营卫，防止病情进一步加重；针刺阳明区以泻火，防止瘀热损伤脑窍，改善健忘、喜忘症状；针刺少阳区可助邪出、调和气血，改善忧郁情绪；针刺厥阴区以平肝熄风、调畅情志，改善失语等。

3.2.1 太阳区太阳区从巅顶络脑，出别下项，对应督脉、手足太阳经，可治疗膀胱、小肠、心、肾相关疾病。如前文所说，心肾是养髓补髓的重要脏腑，针刺太阳区可通过手足太阳经以联络心肾，补心以填血充髓、益肾以补精益髓，由此补益脑窍以改善认知。除了调节心肾功能以改善认知，太阳区还可以治疗太阳病所体现的认知障碍症状。在《伤寒论》中太阳主表，表证是由营卫受损所致，外邪或起居失节可扰乱营卫，导致皮肤腠理疏松，血脉受损，髓失濡养，发为中风，此时可出现失认、失算等轻度认知功能障碍。太阳行营卫于肌表，营卫可以护表、化血，填充血脉及髓；卫气也可以传达神机[10]。因此，岭南头皮针针刺太阳区以调和卫营、扶正祛邪，防止中风继续加重或复发。临床治疗PSCI 可刺激太阳区，选取太阳1 组和太阳2 组，每组各3 针。其中太阳1 组包括脑户穴及双侧脑空穴，脑户为脑髓出入之处，即“入脑之门户”。脑空为孔窍，脑空和脑户共同组成脑髓通行之路，此三针可畅通营血以充脑窍；太阳2组包含风府穴和双侧风池穴。风池、风府穴与脑相接，针刺风池、风府有醒脑开窍、调神导气的功效。

3.2.2 阳明区阳明区位于前额，对应手足阳明经，主要治疗脾、胃、肺、大肠疾病，可针对因脾虚所导致的髓虚，以此改善认知障碍；除此以外，阳明区还可治疗对应阳明病证。《重订通俗伤寒论》提到：“阳明热盛，最多蒸脑一症。”认是阳明气血足且入里，容易出现实证，如内火上炎、气逆上行，从而导致脑髓受灼，发为中风。《伤寒论》中有：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”论述，说明阳明热盛蓄血可导致记忆力下降。岭南头皮针选择针刺阳明区以泄实防止气血继续逆行使瘀热损伤脑窍，改善中风后谵语、躁狂、失语、健忘和痴呆等症。临床治疗PSCI时，刺激阳明区选取阳明1 组和阳明2 组，每组各3 针。阳明1 组包括神庭穴和双侧头维穴，其中头维是胃经气血上行头部的关要；神庭穴是督脉与足太阳、阳明之会穴，针刺此二穴可行气血、安神智。阳明2组包括印堂穴和双侧太阳穴，其中印堂位于督脉循行上，经络所过、主治所及，针刺印堂有调阴阳、安神醒脑之功；太阳穴位处血络丰富之处，浅刺易出血，有调和气血、通络之功，此二穴相配可加强醒脑开窍效果，有利于神智恢复。

3.2.3 少阳区中医认为肝胆共主疏泄，喜条达而恶抑郁，而少阳病的病机在于邪气郁于半表半里，邪结少阳，经气不畅，营卫气血运行失常，可出现郁热化火、痰结内生、阻滞脑窍等表现，是中风发病的基础因素。同时，常伴有神情默默、心烦不宁、情怀不畅等情志病，即存在PSCI 和少阳病的共同临床表现。少阳区位于头面两侧，对应手足少阳经，主要治疗三焦、肝、胆相关疾病。针刺少阳区可调畅气机，使营卫气血调和，防止痰瘀阻于脑窍伤髓，助血上行脑窍养髓以改善认知，并可助邪出里，改善忧郁情绪以加快PSCI患者康复。

中医认为PSCI 与气机失调息息相关，气为血之帅，若气机不畅则血行不通，导致气血失调，致认知障碍发生或加重。临床治疗时，刺激少阳区选取少阳1 组和少阳2 组，一侧少阳区各3 针。少阳1 组包括率谷、承灵、角孙穴；少阳2组包括率谷穴及其前后旁开1 寸的二穴。少阳区位于头面两侧，率谷、承灵、角孙穴为手足少阳经穴，其中率谷穴还是足少阳、足太阳二经的交会穴，可助少阳经循太阳经脉达表，治疗三焦、肝、胆相关疾病效果更佳。另外，三焦、肝、胆三脏为调畅气机的重要脏腑，针刺少阳区可通过调整上述脏腑功能使气机调畅、血行通畅，使气血调达以养髓补髓、充盈脑窍，改善认知障碍。透刺这些穴还可连接手足少阳经以扩大治疗范围，并且达到精简用针的目的。

3.2.4 厥阴区厥阴区位于巅顶，对应手足厥阴经和厥阴病证，主要治疗心包、肝、胆、三焦疾病。当病至厥阴，肝木失调，可出现肝风、肝火、肝阳上扰等证候，致使心包受邪，阴阳之气不可相互承接，形成上热下寒的局面，此时会出现烦闷、谵语等表现，严重者会出现言语謇涩、急躁易怒、神昏不语等认知障碍相关症状。岭南飞针理论认为针刺厥阴区能够平肝熄风潜阳，驱邪于心包、脑窍之外，并调节情绪，改善神智。

临床刺激厥阴区包括厥阴1、2、3 组，每组各3 针。厥阴1、2、3 组分别为百会前3 寸、百会前后1.5寸及各自左右旁开1.5寸组成的穴组。中医认为厥阴区位于巅顶，针刺的主穴围绕百会，此处为阳气最盛之处，对应督脉、手足厥阴经和厥阴病证，主要治疗心包、肝、胆、三焦疾病。针刺厥阴区一可调整手足厥阴经，以达到调畅气机、助血行脑窍的目的；二可调整一身之阳气以温阳生髓。此二功效结合有利于生髓补髓、营脑髓以改善认知。

3.3 运用注射式手法以提高疗效岭南飞针的手法包括旋转式、指压式和注射式。而岭南头皮针应用的方法为注射式，此疗法操作关键在于手腕的翻转力。“一拍、二推、三旋转”，即手腕向后屈曲，瞬间手腕掌屈，针尖与头皮呈15°快速旋转刺入后将针推入帽状腱膜。与其他头针、飞针不同，此法可助针灸针快速便捷地刺入头皮，极大程度上减轻了进针透皮时患者的痛苦，同时也减少了针刺的时间，提高治疗效果。行针主要采用快速捻转法和小幅度提插法，行针时的力度较常规针法强，可快速引气至病所，浅刺调气以通调任督、理畅三焦，最后达到阴平阳秘、神气得复的状态。

4 作用机制

岭南头皮针是在传统头皮针基础上完善并总结了岭南飞针的理论发展出新的治疗方法。现代医学层面上的作用机制同传统头皮针相似，可通过针刺四大区以改善大脑血流灌注、抑制炎性反应。

现代医学认为，PSCI 的主要病因是卒中造成的脑损害或血管损伤导致脑组织血流灌注不足，从而出现神经细胞的损害和死亡，最终导致认知功能障碍。研究发现头皮针可促进脑血管侧支循环建立，增加脑血流量以改善脑组织的缺血缺氧，促进神经和脑组织修复以改善认知[11]。李利东等[4]研究发现，岭南头皮针联合认知功能训练可以通过调节大脑血流动力学水平、血管内皮功能来改善患者神经功能缺损和认知功能障碍；傅雨薇等[12]研究发现岭南头皮针可改善脑瘫患儿的大脑血流灌注和认知功能障碍。解剖学发现太阳区、阳明区、少阳区、厥阴区分别对应枕叶、额叶、颞叶和顶叶，针刺额叶、颞叶、枕叶等区域有助于兴奋中枢运动神经、改善大脑供血，进一步促进神经细胞修复来改善认知功能障碍[13]。

脑卒中急性期会出现炎性反应，使血管中白细胞聚集，逐渐浸润脑组织，还可能伴有局部脑组织的液体和蛋白质聚集。研究发现炎症因子白细胞介素-6（IL-6）是参与脑损伤后炎性反应的重要炎性介质[14]。黄琳娜等[15]发现头皮针治疗可抑制血管性痴呆大鼠海马组织中IL-6 的释放。综上所述，岭南头皮针治疗PSCI 的机制与通过抑制炎性介质的释放，缓解脑卒中后脑组织中的炎性反应有关。

5 总结

综上所述，PSCI 同髓联系紧密，脑髓受损是导致PSCI 发病的根本原因。岭南头皮针主要采用通督疗髓、疏经通络与协调脏腑法以充髓养髓，达到治疗PSCI 的目的。临床常选择厥阴、阳明、少阳、太阳4个治疗区作为针刺部位，选取各区中“三针”进行施治，运用注射式手法以提高疗效。岭南头皮针与普通针法相比，具有无痛、快速、高效、安全、灵巧、便捷的特点，有利于中风后漫长恢复期、后遗症期的治疗。