从血论治原发性血小板增多症医案1则

张单单，张济周

浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州 325000

张济周长期从事肿瘤临床、科研工作，擅长中西医结合治疗恶性肿瘤。其诊治的1例顽固性原发性血小板增多症，初期使用羟基脲治疗效果不佳，加用中药治疗后羟基脲逐渐减量，最后采用纯中医治疗，效果明显，现总结介绍如下。

1 医案

邵某，女，68岁，2020年3月10日初诊。主诉：乏力3 年。患者2017 年体检发现血小板升高，血小板计数900×109/L，贫血三项（-），于温州医科大学附属第一医院经骨髓检查，诊断为原发性血小板增多症，治疗上予羟基脲片，每天0.5 g，连续服用3 个月；期间血小板计数增多反复，最高达858×109/L，予改羟基脲片，每天0.75 g，继续治疗；后出现恶心呕吐等不良反应，无法耐受原有治疗，患者为求中医治疗，遂前来浙江中医药大学附属温州市中医院求治。患者诉乏力，四肢凉，无恶心呕吐、口干口苦、头晕头痛、皮下瘀斑，胃纳一般，夜寐欠安，二便通。症见：神清，精神疲软，形体偏瘦，面色晦暗，舌紫黯、舌下脉络曲张，脉沉弦略滑。西医诊断：原发性血小板增多症；中医诊断：血证，属阳虚血瘀证。①西医治疗。予羟基脲片，每天0.75 g。②中医治疗。治法：益气温阳，活血通络。处方：制川乌35 g，黄芪50 g，甘草30 g，白芷、羌活各25 g，独活20 g，三七、党参、黄芩、姜半夏、炒苍术、牡蛎、龙骨各15 g，桂枝、制天南星各9 g，生石膏10 g。共14剂，水煎，每天1剂，分2次温服。

2020 年3 月24 日二诊：诉尚有乏力，四肢凉减轻，无头晕头痛、恶心呕吐、皮下瘀斑，胃纳一般，夜寐改善，小便少，大便通，舌紫黯、舌下脉络曲张，脉沉弦。患者阳虚之证改善，可逐渐加强逐瘀祛湿之效，在原方基础上三七加量至30 g，独活加量至25 g；夜寐改善，故去牡蛎、龙骨，加丹参10 g，车前子15 g。共14剂，煎服法同前。

2020 年4 月7 日三诊：诉乏力较前缓解，仍有四肢凉，皮肤瘙痒，余无诉不适，胃纳一般，夜寐尚可，二便通，舌脉同前。在前方的基础上加苦参5 g，艾叶6 g，温经燥湿，改善皮肤瘙痒。共21 剂，煎服法同前。患者病情平稳，症状较前改善，舌脉大致同前，属阳虚血瘀证。

故续予此方临证加减以益气温阳、活血通络，持续治疗8 月余，期间血小板计数（414～476）×109/L，血小板计数较前下降，予调整羟基脲片，每天0.5 g。

2021 年1 月19 日复诊：诉乏力较前改善，四肢微凉，余无特殊，胃纳一般，夜寐尚可，二便通，舌暗红、舌下脉络曲张减轻，脉弦略滑。患者阳虚之症较前明显改善，无脾胃受损之征，故逐渐加重化痰散瘀、清热解毒之力，同时顾护脾胃。处方：黄芪、丹参各40 g，龙葵、半枝莲各30 g，党参、桃仁、蛇莓、路路通、土鳖虫各20 g，三七、制天南星、砂仁各12 g，水蛭6 g，川芎18 g，赤芍、藿香、紫苏梗、焦神曲、地龙各10 g，附子9 g，葛根、茯苓各15 g。共14剂，煎服法同前。

其后，根据患者症状及舌脉变化，考虑患者仍属阳虚血瘀证，按上方随证加减维持治疗2年余。期间血小板计数逐步稳定下降。2021年10月7日复查血小板计数374×109/L，羟基脲服药剂量改为每天0.25 g。2022 年3 月15 日复查血小板计数347×109/L，减少羟基脲服药频率为隔天1次，减少剂量为每次0.25 g。

2023 年2 月27 日复诊：诉稍感乏力，夜寐尚安，胃纳可，无口干口苦，余无特殊，二便调，舌脉同前。复查血小板计数333×109/L，接近正常，停用羟基脲，继续前方加减治疗，14剂，煎服法同前。

其后未见脾胃受损之征，守方临证加减3 月余，期间虽血小板计数有所波动，但总体呈下降趋势。2023年4月20日复查血常规示：血小板计数301×109/L，余均在正常范围内。后多次连续复查血常规均在正常范围内。2023年5月22日复查血小板计数286×109/L，2023 年6 月19 日复查血小板计数274×109/L，2023 年7月31日复查血小板计数246×109/L，见表1。乏力明显改善，余诸症均有改善，生活质量较前提高。

表1 各次血小板计数变化情况

按：原发性血小板增多症属血证范畴，本病起病隐匿，病程长，久病深入血脉，邪实内阻，导致气血无力运行，形成因虚致瘀的局面，属本虚标实。张济周老师强调施治过程中应注重辨明标本、轻重缓急，思辨何时治标，何时治本，亦或标本同治。本案患者乏力日久，四肢凉，提示气虚日久，温煦功能减弱，引发阳虚；从其所望之神色为面色晦暗、形体偏瘦、舌紫黯、舌下脉络曲张，所诊之脉沉弦略滑脉，均示血瘀。归纳其病因病机：患者素体气虚，气血运行不畅，血滞为瘀，瘀入骨髓，发为本病；气虚日久，不能温煦，合并阳虚，证属阳虚血瘀。张济周老师认为，本患者施治过程中总属阳虚血瘀，只是虚实程度轻重不同，瘀血为本病主要病理因素，活血化瘀须贯穿全程，瘀血去，新血生。而瘀血通常夹杂其他致病因素，共同攻伐人体正气，故临证处方始终在益气温阳、活血通络的基础上加以清热解毒、健脾化痰，并根据虚实程度偏倚而随证加减。

初诊患者乏力明显，血瘀之证亦为明显，故张济周老师认为，治疗应标本兼顾，在固本培元的同时活血化瘀，重用黄芪、党参补气活血，重用三七活血化瘀。素体气虚，水液运化无力，易生痰湿，痰瘀同源，皆为津血所凝，两者常相互为患，故化瘀需与化痰并举，故运用苍术、制天南星、姜半夏燥痰化饮，并运用大剂量制川乌温通经络，取其辛热之性，温化痰湿，推动机体气机运行，助三七破血化瘀。张济周老师认为，“引经报使”为本病治疗的一个重要思路，运用大剂量风药，如白芷、羌活、独活，旨在助药达病所，使瘀滞之血得化。大剂量制川乌及风药，恐其过于辛热，故加黄芩及少量生石膏制其辛热之性。川乌、半夏同用虽然违反十八反，但方中所用均为炮制品，且有大剂量甘草相随，使毒性变缓，药性尚存。兼症见夜寐欠安，则用龙骨、牡蛎、桂枝温通心阳，重镇安神。

二诊阳虚症状及夜寐改善，瘀证仍明显，在守前方的基础上加大三七剂量，加用丹参加强活血祛瘀之功，使瘀去而不伤正，并加用车前子助湿排出。

三诊出现皮肤瘙痒，加用少量苦参、艾叶燥湿止痒，此外，艾叶亦可温通血脉之瘀滞。随诊期间，血小板计数虽有波动，但总体较前下降，症状改善，羟基脲开始减量。

在其后的诊疗过程中发现患者乏力及四肢凉等阳虚之症改善，且无脾胃受损之征，故张济周老师在益气温阳的基础上逐渐加重化痰散瘀之力，方中去大剂量制川乌，用黄芪、党参、附子继以益气温阳，藿香、制天南星、茯苓化痰利湿，丹参、三七、桃仁、赤芍、路路通活血化瘀，并以虫类药土鳖虫、水蛭、地龙疏通经络，加强化瘀之力，使瘀血去，新血生。患者病程长，瘀阻脉道日久，痰瘀易胶结难解，久而积毒，而毒邪不清，恐病情缠绵难愈，以蛇莓、龙葵、半枝莲清热解毒。

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此外，张济周老师强调本病在治疗过程中顾护脾胃之重要性，后天脾胃气虚可引起脾胃运化功能下降，水谷之精运化不足，难以充养肾之精气，肾的生髓化血功能异常，导致骨髓的功能异常。其次，脾胃失常，水液运化无力，易生痰湿，而痰瘀同源，易胶结难解，久而积毒，恐病情缠绵难愈。因此，顾护脾胃亦为重要。本案运用紫苏梗、砂仁温中行气，焦神曲助运化，使胃有受纳，脾有运化，阴阳平调，气血自兴。患者门诊随诊2年余，血小板计数逐渐下降，羟基脲逐渐减量至停药，多次复查血小板计数属正常范围，乏力明显改善，余诸症均有改善，生活质量较前提高，治疗效果显著。

2 讨论

原发性血小板增多症是一种慢性骨髓增殖性肿瘤，其特征是外周血血小板计数增加和骨髓巨核细胞生成过多，其病发率近年增加。其治疗可以通过血小板功能抑制剂和各种细胞减灭药来实现[1]。一线药物如羟基脲、干扰素、阿司匹林等，虽临床效果较好，但存在长期用药不良反应明显，患者依从性低等局限性。中医药治疗可改善相关指标及临床症状，患者耐受度明显提升，对临床治疗原发性血小板增多症有较好的支持与补充。

2.1 溯本求源原发性血小板增多症属中医血瘀、血积、血证、虚劳等疾病范畴。《血证论》云：“凡治血者，必先以瘀为要。”提示血证当以祛瘀贯穿治疗始终。《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已暌绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”提示瘀血的治疗必须以活血化瘀来推陈出新。国医大师周仲瑛认为，原发性血小板增多症的病因病机责之肝肾亏虚，络热血瘀，当以滋阴凉血化瘀为治疗大法，同时需详辨血瘀、血热、出血、阴伤的程度以灵活用药[2]。孙凤教授认为，原发性血小板增多症的发生、发展是内外因长期作用于人体的结果，瘀血与邪气胶结难解化而为毒致病[3]。张建平教授认为，原发性血小板增多症的致病因素为虚、毒、瘀，以祛毒活血化瘀为总则[4]。孙伟正教授认为，原发性血小板增多症中瘀血既是其病理产物，又是其致病因素，若旧血不去则新血难生[5]。

在此基础上，张济周老师认为，原发性血小板增多症营血的病变贯穿疾病的始终，气虚、气滞、气逆、血虚、阳虚、阴虚、津亏、寒凝、热结、痰阻、湿郁等诸多因素均可诱导血瘀的发生。原发性血小板增多症虽临床表现不一，其产生离不开虚、瘀、痰、毒等因素，基本病理变化均为血瘀，且贯穿全程，或因病而致瘀，或瘀而致病，或瘀病交加，或形成恶性循环。本案属本虚标实，虚实之间，亦有偏倚。中医治疗需灵活辨证论治，以活血、破血、逐瘀为主，或化痰利湿，或清热解毒，或益气温阳，同时顾护脾胃。

2.2 从血论治在血小板增多症中的应用

本案中张济周老师全程灵活运用丹参、三七、桃仁、川芎、赤芍等活血化瘀药，并在活血化瘀的基础上结合疾病病程、病因、类型，辨别其他病理因素，合用益气、温阳、除湿、化痰、解毒等治法，使瘀滞之血得化。

2.2.2 重用三七，破陈立新《血证论·男女异同论》云：“盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去。”提示瘀血不去，新血不生。瘀血日久不散，会严重影响气血运行，脏腑失于濡养，功能失常，势必影响新血的生成。三七能散瘀止血，补虚强壮，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”之称。正如《玉楸药解》所云：“和营止血，通脉行瘀。三七行瘀血而生新血。”基于三七小剂量止血、大剂量活血的药理作用，张济周老师运用大剂量三七，达到12～30 g，力大功专，破陈立新，化瘀不伤正。而三七大剂量活血的药理也在现代多项研究中得到验证：张海英等[12]通过实验表明三七低剂量有止血作用，三七中、高剂量有抗血栓作用。

2.2.3 巧用虫药，破血消癥《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”原发性血小板增多症病程长而顽固，痰瘀与败血混杂而成癥瘕，继而积而成毒。清代叶天士倡导虫类通络法治疗干血、死血。虫类药物药力峻猛，非一般草药所能及，因此，虫类药能驱逐其久积瘀毒。张济周老师善用虫类药破血通经、逐瘀消癥，配合化瘀类药物可加强其药效，同时辅助他药通畅道路，使药力直达病所。本案运用土鳖虫、水蛭、地龙配合丹参、三七、桃仁、川芎、赤芍等化瘀药加强活血化瘀之效。土鳖虫咸寒，归肝经，功专破血逐瘀，虽有小毒，其治疗瘀血肿痛的疗效得到广泛认可。现代药理学发现，土鳖虫能溶解血栓、抗凝血等[13]。水蛭咸苦，归肝、脾经，为破血通经、逐瘀消癥之良药。现代药理学研究表明，水蛭具有极强抗血栓、抗凝血等作用，是天然抗凝血酶抑制剂[14]。地龙咸寒，归肝、脾经，具有清热通络之效，现代药理学研究表明，其具有良好的溶栓作用[15]。

2.2.4 益气温阳，辨证论治张济周老师认为，原发性血小板增多症的病机为本虚标实，根据该患者病史及四诊结果，认为其气虚、阳虚症状突出，总结其本病机为气虚血瘀，瘀入骨髓，发为本病，气虚日久，不能温煦，转为阳虚，故张济周老师运用黄芪、党参、附子益气温阳。中医学理论认为，肾主骨、生髓，骨髓又有造血功能，附子味辛甘，可补肾助阳，普遍认为其可刺激骨髓造血组织增生，增加血细胞，在原发性血小板增多症治疗当中属相对禁忌之品，且附子属大毒之品，如若应用不当，恐造成难以挽回之后果。而本案却运用温阳之品如附子降低了血小板计数，此进一步表明，只要辨证准确，常能收到显著疗效。

3 小结

原发性血小板增多症易合并血栓栓塞和出血等并发症，对患者心理、经济和生活质量等方面可带来严重影响。西医治疗以降低细胞负荷及抗血小板聚集治疗为主，一线药物如羟基脲、干扰素、阿司匹林等，虽临床效果较好，但存在长期用药不良反应明显，患者依从性低等局限性。中医药治疗可减少血小板计数及改善临床症状，患者耐受度明显提升，对临床治疗原发性血小板增多症有较好的支持与补充。中西医结合治疗不仅能增效减毒，降低复发率，预防并发症，还可缓解患者心理压力，提高生活质量，临床治疗前景较为广阔。