痰湿体质概述*

景彩,张昌云,张昕,于慧娟,焦凤丽,谭奇纹

1.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001; 2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250011; 3.山东中医药大学,山东 济南 250355

痰湿体质是九种体质之一,由于津液运化失司,脾不散精,精微物质运行输布障碍与转化失调,痰湿凝聚、互蕴,迁延日久而逐渐形成以黏滞重浊为主的偏颇体质状态[1]。痰湿体质的特征决定着病证的倾向性,亦是辨证论治的根本。现根据王琦院士提出的关于体质三个关键科学问题:体质可分、体病相关和体质可调,通过梳理痰湿质相关研究及进展,分析痰湿特征集、痰湿质模型构建、痰湿质的体病相关以及痰湿质的辨体施治等,并汇总其中主要研究问题、探讨痰湿质研究范式。

1 痰湿质的特征集

1.1 时地因素“人以天地之气生,四时之法成”《素问·宝命全形论》。出生时间司天之气为阳明燥金、在泉之气为太阴湿土是哮喘患儿形成痰湿质的影响因素[2]。痰湿质2型糖尿病患者患糖尿病风险较高年份的运气分布特点为岁运为少木、太土、太水,主气为少阴君火,司天-在泉为太阳寒水-太阴湿土,运气盛衰为不和;痰湿质人群是否罹患糖尿病最大的影响因素是司天-在泉,其次是性别和年龄[3]。岁运为火运、岁运不及、司天之气为阳明燥金和厥阴风木、客气为厥阴风木,与痰湿质非酒精性单纯性脂肪肝的形成有关[4]。

调查发现,岭南儿童群体中,阴虚质、痰湿质、湿热质数量较多[5]。广东地区人群代谢综合征患者男性痰湿质数量显著高于女性;气虚质、痰湿质和湿热质是广东地区代谢综合征患者的主要体质类型,气虚合并痰湿等为MS的常见合并体质类型[6]。痰湿质还是昆明某社区代谢综合征患者的主要中医体质之一[7],成都地区社区老年人体质以痰湿质、湿热质为主[8]。调查结果与痰湿质相关疾病的运气特征基本是相近的,突出了体质为本;而痰湿质人群以岭南或环境易潮湿的地域为主,因此,在临床中调理痰湿质要注意因时、因地制宜。

1.2 年龄特征研究发现,痰湿质、气虚质为单纯性肥胖症儿童(3～9岁)的常见体质[9]。在校女大学生易出现痰湿质,饮食喜凉、油腻是导致其痰湿质的主要因素[10]。痰湿质的青年人群阴多阳少,脾胃较虚弱,兼有湿浊熏蒸、郁而化热趋向[11]。老年人群中肥胖型脂肪肝及慢性冠脉综合征患者均以痰湿质为主[12-13]。痰湿质可见于任何年龄阶段,且随着年龄增长,患病倾向愈多,兼夹体质愈多,病情愈复杂。

1.3 形体特征早在《黄帝内经》中就对“痰湿”进行了描述,即“肥人”“脂人”等,而痰湿并用首见于《丹溪治法心要》:“肥白人多痰湿”,描述了痰湿体质的形体特征。痰湿体质者以体形肥胖、腹部肥满松软为形体特征,常见表现为面部皮肤油脂较多,多汗且粘,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘,苔腻,脉滑[14]。

唐源等[15]运用红外技术发现,痰湿质人群上焦多呈异常高温态,下焦多呈低温态,胁肋部和胸背部多呈高温态,四肢末端呈低温态;健康青年人群中痰湿质的鼻、督脉、任脉、中焦、下焦、大腹及小腹均凉偏离,上焦胸膺热偏离[16]。面舌图像特征显示,痰湿质人群面部与唇部黄色成分均较多;舌质红色成分更少且蓝色成分较少,而舌苔亮度更低、黄色成分更多、红色成分较少、厚苔比例更大[17]。

1.4 分子生物特征研究发现,痰湿质人群血压、血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(three acyl glycerin,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸(uric acid,UA)等指标明显高于平和质,而高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)指标较低[18-20]。

李玲孺等[21]通过差异基因分析发现,痰湿体质个体缺乏调节蛋白激酶A(protein kinase A,PKA)的代偿能力,而簇集蛋白过表达及ABCG1基因下调则可能存在糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化高风险。研究显示,痰湿质具有DNA甲基化特征,其中SQSTM1、DLGAP2和DAB1表示糖尿病;HOXC4和SMPD3表示肥胖;GRWD1和ATP10A表示胰岛素抵抗[22]。单细胞测序技术结果显示,一些受差异表达lncRNA调控的mRNA主要富集在脂质代谢和免疫炎症相关通路,表明痰湿质代谢紊乱的临床特征可能受lncRNAs调控[23]。

有研究采用蛋白质指纹图谱技术及高效液相色谱-飞行时间质谱联用技术,经蛋白质组学对比分析发现,痰湿质肥胖组与平和质正常组相比存在3种血清差异蛋白质:DNA依赖性蛋白激酶催化亚单位、FBW1A、LARG;经代谢组学对比分析,各组之间存在血清代谢物差异表达,提示痰湿质肥胖症患者存在能量、脂肪酸等代谢异常[24]。有研究运用抗体微阵列分析了两种不同体质的血清学蛋白谱,湿体质(痰湿质和湿热质)较平和质有19个差异表达蛋白,生物学功能主要涉及免疫和炎症[25]。

痰湿质人群肠道菌群的拟杆菌门相对丰度降低及厚壁菌门相对丰度升高(拟杆菌门/厚壁菌门的比值降低),罗氏菌属相对丰度下降是痰湿质肠道菌群的特征,提示痰湿质存在肠道菌群失调状况[26-27]。

以上研究结果均提示,痰湿质存在代谢紊乱的总体特征。

2 体质可分——痰湿质的建模

2.1 临床模型梁雪[28]采用Logistic逐步回归分析、Bayes判别分析、支持向量机三种数学建模方法,建立了痰湿质人群的代谢指标诊断模型,其中纳入了空腹血糖、三酰甘油、血压等指标,接受者操作特性曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积为0.866。黄燕春等[29]建立了代谢指标和炎症因子的诊断模型(葡萄糖、动脉粥样硬化指数、LDL-C等),ROC下面积为0.911,为痰湿质及其易患疾病的早期诊断提供了客观科学依据。周浩等[30]基于深度学习理论,针对痰湿质、气虚质和湿热质3种体质,运用特征融合网络模型(基于深度网络特征层融合的体质类型分类方法)进行研究,准确率由54.3%提高到77.0%。为探究分子水平的紊乱与痰湿偏颇程度的相关性,有研究采用抗体微阵列技术筛选并验证平和质和湿体质(痰湿质和湿热质)血清蛋白水平的差异:使用由7个蛋白标记(TACI、Siglec-7、Dectin-2、AIF、TROP-2、MMP-2、Legumain)生成的支持向量机模型,敏感性和特异性为78%～89%[25]。

2.2 动物模型王济等[31]针对痰湿体质的特点建立动物模型,其主要评价指标包括体型肥胖、体重增加,运动迟缓,嗜卧懒动,肝脏重量增加等,肝组织病理切片可见肝细胞肿胀、胞质中脂滴空泡增多,TC、TG、LDL-C等指标升高。有研究采用高脂饲料喂养大鼠,在75%～85%湿度下生活6周,建立痰湿质动物模型,然后筛选痰湿质大鼠,以不同运动强度干预8周,采集体重、体质评分、血液及肝组织,检测TC、TG、LDL-C、HDL-C、血清同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)、血糖、丙氨酸转氨酶浓度及肝组织脂滴面积百分比等指标,对比不同运动强度和运动量对痰湿质大鼠的影响[32]。

3 体病相关——以脏腑辨证为要

痰湿质的体病相关,以脏腑辨证为纲,不仅能发现体病的相关性,更有利于探究体病相关的因果性,为异病同治提供证据支持。

3.1 肺系疾病痰湿质是支气管哮喘合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的主要中医体质之一[33]。痰湿质哮喘患者主要表现为高C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)型临床特点[34],与炎症因子白细胞介素(interleukin,IL)-4、IL-5水平关系密切[35]。新型冠状病毒感染患者的主要易感体质类型为痰湿质、气虚质[36-38];痰湿质是加重病情的主要危险因素,且痰湿质患者新冠病毒核酸转阴时间明显延长[38]。

研究显示,大肠癌患者以痰湿质最多,痰湿质可能为化疗反应敏感型体质,且化疗毒性分级与中医体质分布情况关系密切[39],痰湿质与肠癌转移密切相关[40-41]。

3.2 脾系疾病痰湿质肥胖患者体内均存在明显的Th1/Th2细胞比率失衡,且与腹部脂肪堆积及腹型肥胖程度明显相关,这可能是痰湿质人群具有更高的腹型肥胖患病率的原因之一[42]。痰湿质是糖调节受损的主要体质类型,与其有共同的致病基础[43]。痰湿质、湿热质和瘀血质是2型糖尿病患者认知功能损害的危险因素,这三种体质可能通过携带MTHFR基因C-677T位点更多的T等位基因以升高Hcy水平,从而导致认知功能损害[44]。

3.3 心系疾病痰湿质人群心血管病危险因素较多,是心血管疾病高危体质[20]。痰湿质是高血压病患者最常见的体质类型之一[45-46],尤其是H型高血压(血清同型半胱氨酸偏高)的主要体质类型[47],且与血尿酸水平升高密切相关[46]。高血浆氧化三甲胺水平是痰湿质冠心病患者的危险因素[48]。

痰湿质、血瘀质不仅是影响颈动脉粥样硬化患者斑块形成的主要体质类型[49],也是导致缺血性脑卒中发病的危险因素,而痰湿质与缺血性脑卒中的关系最为密切[50]。痰湿质易患中风可能与携带APOE-4等位基因、APOE-3/-4基因型有关,痰湿体质者血脂浓度较高可能受ApoE基因多态性调控[51]。

3.4 肝系疾病痰湿质是非酒精性脂肪肝患者的主要体质类型[52],非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的主要病机是土壅木郁、痰湿内蕴[53]。合并NAFLD的慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者以痰湿质、湿热质为主,且痰湿质在肝细胞脂肪变水平上较其他体质高[54]。痰湿质NAFLD和IL-17、IL-6和TGF-β1等水平有明显相关性,痰湿质可能和TH-17细胞亚群及调节免疫有关[55]。研究发现,脂联素和瘦素受体与NAFLD患者痰湿质相关,即脂联素 rs182052 A基因是痰湿质患者的保护基因,而瘦素受体 rs11208659 T基因是危险因素,脂联素rs182052位点基因多态性可能是NAFLD痰湿质的分子遗传学基础之一[56]。痰湿质NAFLD患者舌苔菌群与肠道优势菌群具有一致性,痰湿质患者存在与炎症因子释放及糖脂代谢紊乱的特征相关性菌群[57]。

3.5 肾系疾病痰湿质既是青春期痛经女生的常见偏颇体质[58],还是多囊卵巢综合征的主要偏颇体质[59]。痰湿质肥胖型多囊卵巢综合征患者初潮年龄较晚,收缩压较低,多有糖尿病、高血压、男性早秃家族史,且性激素结合球蛋白水平显著升高[60]。

痰湿质是高尿酸血症合并超重/肥胖的高危体质类型,二者共存可能加重疾病的进展,与正常人群相比更容易出现血压高、血脂紊乱、肾功能下降等风险,临床还应特别关注肾结石、脂肪肝等疾病的发生[61]。此外,痰湿质为≤70岁的前列腺癌患者主要的中医体质类型[62]。

4 体质可调——辨体施治

4.1 中药辨证论治痰湿体质调理方通过增加外周组织对胰岛素的敏感性,降低血糖水平、体重指数,改善老年2型糖尿病患者痰湿体质偏颇状态和血糖代谢状况[63]。理气健脾化痰中药代茶饮可以降低 HHcy、高尿酸血症痰湿体质患者的Hcy等水平[64]。健脾祛湿膏可改善痰湿质代谢综合征患者的代谢性指标及胰岛素抵抗水平,其机理可能与调节炎症标志物-血浆脂蛋白磷脂酶A2的水平有关[65]。化痰祛湿汤可改善痰湿质血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、HDL-C等水平,并可能影响其下游的PI3K/AKT通路[66]。

4.2 针灸疗法王芹等[67]运用穴位埋线法治疗痰湿质单纯性肥胖合并NAFLD,治疗后,痰湿组患者的TG水平及肝脏彩超疗效明显优于对照组。针灸治疗痰湿质颈动脉粥样硬化能明显减少痰湿质患者颈动脉内膜厚度和Crouse 积分(斑块厚度),降低LDL-C水平[68]。温针灸结合电针治疗痰湿质腹型肥胖不仅可改善脂肪组织的炎症状态,还能降低血清瘦素[69]。

督灸可通过调节血脂和TNF-α水平来纠正痰湿质肥胖者体质偏颇状态[70]。研究发现,脐灸可通过上调霍氏真杆菌属等有益菌丰度调理痰湿质[71],且脐灸组肠道微生物的主要功能以碳水化合物的转运代谢和氨基酸的转运代谢为主,主要通路为糖酵解/糖原异生途径[72]。

4.3 综合疗法祛痰化瘀汤联合火针疗法可治疗痰湿体质青春期后痤疮,结果显示,治疗效果明显优于只应用祛痰化瘀汤[73]。腹部穴位药透联合生活方式治疗对老年单纯性肥胖痰湿质患者干预4周后,药透组中医体质评分、腰围及TG、HDL-C、IL-6、胰岛素抵抗指数情况均明显改善[74]。

5 结语

痰湿体质的特征由外而内,由表及里,由标及本,可同时并存,也可仅突出表现在某几个方面,以上痰湿体质的特征集涵盖了基础指标、生化指标、分子生物等微观与宏观层面的特征。基于体质可分,痰湿质临床模型较丰富,动物模型应用较少;基于体病相关,目前心脑血管疾病、糖尿病、脂肪肝为痰湿质研究较多的领域;基于体质可调,针对痰湿质的中药选方多以二陈汤为主加减,针灸选穴多以脾俞、阴陵泉、足三里、丰隆等脾经、胃经穴为主加减,或联合运用,而其内在治则为健脾祛湿化痰,其中,方剂的作用机制可能与PI3K-Akt信号途径相关,针灸的作用机制可能与糖酵解/糖原异生途径有关。

研究方法是导致结果差异的重要因素。痰湿质分子生物特征研究主要包括基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学、单细胞测序、16s测序等;痰湿质临床模型多为病例对照研究,诊断模型的算法不断优化,由相关性研究向因果性研究递进;体病相关的大部分研究方式以横断面研究或回顾性研究为主,缺少前瞻性队列研究;痰湿质治疗组的干预措施多是在对照组(常规治疗)基础上增加所研究的中医治疗方法,虽然大部分研究分组是随机的,但并不是随机对照研究,尤其针灸试验盲法目前很难做到。

目前,研究存在的问题有:(1)有的研究没有说明体质的疾病情况,有的研究甚至没有痰湿质重要的基线资料如腰围、体重、BMI等,这样会影响后期的系统评价等研究质量;(2)部分研究混淆了痰湿质和痰湿证,甚至混淆了痰湿质积分和痰湿证候积分。痰湿质,是在人体生命过程中,由遗传性或获得性因素所决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的偏颇特性,未病或已病均能存在。痰湿证可反映疾病某一阶段或某一类型的病变本质,一般寓于疾病过程中,证候的时相性较短;(3)目前只有较少的临床研究有伦理和临床注册,不同研究样本量差距较大,在观察性研究中,混杂因素较多,多为相关性分析;部分试验研究缺乏系统设计,非随机的对照研究较多,干预后缺乏随访。

与观察性分析相比,孟德尔随机化(Mendelian randomization,MR)分析更不容易受到混杂因素和反向因果关系效应的影响。有研究通过双向MR分析发现,不同疾病具有相似的肠道菌群特征,提示不同疾病之间可能在病因机制上存在关联[75]。随着统计学方法、全基因组关联分析、表观遗传学等技术的不断发展,MR在探讨复杂暴露因素与疾病结局之间的因果关联中得到日益广泛的应用[76]。未来,双向MR或可应用到痰湿质相关研究中。

今后,还应渐进式深入研究痰湿体质,在临床中辨体与辨病相结合,在研究方法中定性与定量相融合;也需合理计算或适当增加样本量,同时构建痰湿体质动态生物数据库,多领域交叉融合分析,开展前瞻性队列研究;运用多维组学,构建深度学习的多维动态模型,观察痰湿质的指标和靶标与相关疾病严重程度的关系;综合比较中药或适宜技术各方面优势,为痰湿质的防病调体提供更广阔的思路。