桂枝汤方义与“啜热稀粥”作用*

曾楚倩,王华宇,贺华怡,贺琪珺,蔡虎志,陈新宇

湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007

《素问·病能论》云:“夫食入于阴,长气于阳。”本意为采用夺其食的方法治疗阳厥病。阳厥病为阳气过亢之疾,注家多将“长气于阳”之“阳”解释为阳气,然若“长气于阳”之“阳”为阳气,则句意变为“长气于阳气”,但岂有“长气于气”之说?显然不妥。笔者认为,该句可以与《素问·评热病论》所言之“汗生于谷”相联系,阐释如下。

1 “食入于阴,长气于阳”

王冰及林亿均未对该句进行校注,杨上善《黄帝内经太素》[1]言:“谷气热,故推入腹内,阴中长盛阳,所以憎于狂病。”但未言明“阴”与“阳”代表何意,马莳和张景岳认为,食化于太阴脾,即“食入于阴”,气长于阳明胃,为“长气于阳”[2-3]。“阴”为太阴脾,“阳”为阳明胃。虽然合乎逻辑,但将原句之“入”字改成了“化”字,未免欠妥当。张志聪在《素问集注》[4]中云:“食气入胃,散精于肝,食气入胃,浊气归心,淫精于脉,毛脉合精,行气于腑,是食入于阴,长气于阳也。”他认为“阴”指“心肝二脏之阴”,“阳”指“巨阳少阳”。该理解将《素问·经脉别论》中关于食物精微布化过程的描述解释本句,有断章取义之嫌。高士宗[5]则认为,本句指的是,食入于胃内,生化出阴精,阴精又化生出阳气,即“阴”为阴精,“阳”为阳气,但原文并未言“生阴”之后再“长阳”。现代注家多将“阴”归为脾,“阳”归属气,认为饮食水谷由脾运化,转输精气,上散于肺,再由肺通过宣发肃降,使精气熏蒸充达于皮肤毫毛[6-7]。然此解亦似是而非,因为“阴阳”是中国古代哲学中用于表示对立事物的概念,而“脾”与“气”显然不相对,故笔者对此观点亦不赞同。

“食入于阴”的“入”字,本有“进入”“由外到内”之意,故笔者认为,句中的“阴阳”代表“内外”这一相对概念更为合适。《素问·金匮真言论》云:“夫言人之阴阳,则外为阳,内为阴。”《素问·阴阳应象大论》云:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”故凡言人体整体之“阴阳”,则当指“内外”。近代名医李今庸对本句的注释为:“饮食进入体内,其精气输布于四肢体表等组织以资助正气”[8],亦以为本句之“阴阳”指“内外”,即以脏腑为中心的体内系统与四肢肌肉皮肤等外在形体的相对概念。

2 “汗生于谷”

“汗生于谷”出自《黄帝内经》,《素问·评热病论》云:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”王冰注云:“谷气化为精,精气胜乃为汗。”而谷气是如何化为精气、汗液的呢?《灵枢·营气》云:“谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外。”《灵枢·五味》云:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏。别出两行,营卫之道。”谷入于胃,其精微物质一方面灌溉五脏等内在系统;一方面布散到体表等外在形身,即化为营卫二气,走“营卫之道”。营气行于脉中,卫气走于脉外。“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。”(《灵枢·邪客》)营气既可内注于五脏六腑,又可周流于四肢;而卫气则先走于四肢、肌肉、皮肤等体表处,使皮肤分肉得以温,腠理毫毛得以密。因此,人体体表之气,由谷气所化之营卫二气共同形成,若营卫俱虚,机体则会“不仁且不用”(《素问·逆调论》)。

汗液发于体表,是人体五种津液之一。“汗者,精气也”“营卫者,精气也”,汗液是营卫之气的外泄。三焦为气道,统御营卫精气,使二者分注于肌肉皮肤,再转化为津液,发泄于体表,则成汗液。故汗液来源于精气,即营卫之气,根源于谷气,此即“汗生于谷”内涵。

汗生于谷即谷食入于胃,生化出营卫精气,充养于体表,而后营卫之气又转化为津液,发泄于体表而成汗液。在这个过程当中,笔者认为同样也蕴含了“食入于阴,长气于阳”之义。

3 桂枝汤方义与“啜热稀粥”作用

3.1 桂枝汤方义——“助阳以为表”仲景关于桂枝汤证的论述,散见于《伤寒论》条文中,如第12条:“阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”第53条:“卫气不共营气谐和。”第54条:“此卫气不和也。”第95条:“荣弱卫强”。卫者,阳也;营者,阴也。“阳浮而阴弱”即是“营弱卫强”之意,故而桂枝汤证的本质即是营卫不和,“汗出”为其核心症状,如柯琴所言:“本方重在汗出、恶风,而汗出尤为亲切,汗不出者,便非桂枝证”[9]。

在体表的营卫二气,但有一方不强,即可出现以“汗出”为主要表现的桂枝汤证,非必是“营弱卫强”也。对于《伤寒论》第53条和第54条条文,柯韵伯云:“发热时汗便出者,其营气不足,阳邪下陷,阴不胜阳,故汗自出也;无热而常自汗者,其营气本足,因阳气不固,不能卫外,故汗自出。”[9]前者是营弱卫强,后者是卫弱营和[10]。营弱则阴失内守,卫弱则阳失固密,皆可病汗出。而营卫之气,皆是充养人体体表之气,但有一方偏弱,即是体表之气不足。以人体整体的阴阳言,内为阴,外为阳,故体表之气的不足,无论在营在卫,又统归是“阳不足”。故尤怡以为桂枝汤之所以异于麻黄汤者,是“以其汗出而邪不出,故不用麻黄之发表,而以桂枝助阳以为表”[11]。桂枝汤实有温补中焦、滋益营卫之效用[12]。

3.2 “啜热稀粥”作用啜,乃大口喝之义[13]。桂枝汤服后啜热稀粥者,仲景用其“以助药力”,尤在泾云:“盖药力必藉胃气以行也。”既往学者们认为,啜热稀粥的作用,一是借水谷之精气以充汗源;二是借热能以鼓舞胃气,振奋卫阳[14]。汗液乃营卫之气所化,生源于水谷,啜粥可充汗源。热稀粥是在桂枝汤服已须臾所进,与白虎汤、竹叶石膏汤、附子粳米汤、桃花汤及麦门冬汤等药与米同煎的方法不同。先饮发散剂,再进热稀粥者,是欲发散之药力先行,醇和之粥力后进,而后进者得先进之药气亦可行发散之功。药与米同煎者,则药性虽劲强,得米食醇和之性,亦和调于中焦,使药力留著于胃也[15-16]。白虎汤、竹叶石膏汤皆清中之剂,附子粳米汤、桃花汤为温中之剂,麦门冬汤乃养中之剂,五方皆行于中焦。“啜热稀粥”之稀粥能随药物的发散之力,迅速转化为营卫之气,走窜到体表,若是稠粥则易留恋于胃中,反碍药物的发散作用。故“啜热稀粥”使胃内有了水谷之精的充养,与桂枝汤“助阳为表”的作用相辅相成。

3.3 医案举隅曹颖甫先生所撰的《经方实验录》中有医案一则如下[17]:“有袁性少年,其岁八月,卧病四五日,昏不知人……询之,形无寒热,项背痛,不能自转侧,诊其脉,右三部弦紧而浮,左三部不见浮象,按之则紧……今按其左脉不浮,是阴分不足,不能外应太阳也……用葛根二钱、桂枝一钱、麻黄八分、白芍二钱、炙草一钱、红枣五枚、生姜三片……又恐其阴液不足,不能达汗于表,令其药中加粳米一酒杯”。

按语:此案患者精液耗损,阴分不足,故虽得太阳病,其左脉不浮,不能外应太阳。《素问·金匮真言论》言:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”人身之精气有所耗损,不能充养人体,则易得外感病。本案患者因得太阳伤寒病,而用葛根汤,以葛根解肌、“起阴气”[18];麻黄发表邪;桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草调和营卫。又虑其阴液不足,精气不充,化汗无源,故加入粳米一酒杯,藉谷气之力充养胃气,助长精气,使汗发有源。

4 小结

《黄帝内经》“食入于阴,长气于阳”本意为:水谷进入人体,转化成人体所需的营养物质,一方面供养体内脏腑,另一方面也输送至体表形骸,周营遍身,使人体各部分发挥正常功能。“营者,水谷之精气”“卫者,水谷之悍气”,营卫之气均由水谷转化而来,又周营于皮肤腠理之间,当营卫之气转化为津液发散于体表时,即形成了发泄于外的汗液,此即“汗生于谷”的内涵。桂枝汤别名为阳旦汤,其作用本质并非仅仅发散祛邪,而是“助阳以为表”,使体表的营卫之气充盈,汗而邪退。故方后“啜热稀粥”的作用为生长营卫之气,使汗发有源,从而达到“助药力”的效果。