从标本中气理论探讨“肝生于左,肺藏于右”的内涵

崔亚东 刘晓燕 梁羽茜 张玉鑫 张文静 裴 枫 邰雪莉 黄雪杰

(北京中医药大学中医学院,北京,100029)

《素问·刺禁论篇》提出“肝生于左,肺藏于右”的观点,因为与解剖位置肝在膈下偏左,肺在膈上的实际部位不同,经常使人困惑。古人不知道肝、肺真实的解剖位置吗?显然不是,在《难经·四十二难》中记载“肝重二斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶,肺重三斤三两,六叶两耳,凡八叶”。可见古人是对人体进行过解剖,知道肝肺真实的解剖位置的,因此不会犯如此简单的错误。所以历代医家都曾对此理论进行探讨,以探求理论内涵,目前主要是以气机升降来解释这一理论,但这并不是很好的解释,肝气升,难道只从左侧升吗?肺气降,只从右降吗?现从五运六气理论出发,对“肝生于左,肺藏于右”进行探讨,以期发现“肝生于左,肺藏于右”的内涵。

1 历代观点

1.1 以“左”“右”为具体部位 王孝康和王峰[1]从训诂学角度出发,以“左”“右”为“上”“下”的代指,“生”解释为生长,“藏”理解为藏匿,“肝生于左”应理解为肝脏生长在腹腔内,位于膈下。“肺藏于右”应理解为肺脏隐藏在胸腔之内,位于膈上。但这种理解存在逻辑问题,为何如此麻烦而不直接给出清楚的解释,古人是知道肝肺真实解剖位置的。并且无法与后文“心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”,采用相同的解释去理解。黄景贤[2]虽对“表”“里”“使”“市”等进行了解释,“使,从也”,认为脾和肾一样属于阴属于里,“市”可引申为阳为表,“胃为之市”,即指胃属阳属表,但未免有些牵强。

刘三海和张剑平[3]从临床发病规律研究,认为“肝生于左”,在于说明肝病多见左侧部位的病变特点,“肺藏于右”,在于说明肺病多表现在右侧部位的病变特征,这种解释也有一定问题,无法与后文“心布于表,肾治于里”等文顺畅连接,心布于表是心病多发于表部,肾治于里是肾病多发于里部吗?

从上可以看出,“左”和“右”指具体部位是不太合适的。

1.2 “左”“右”据洛书而来 根据后天八卦,即震东兑西,东方生风,风气通于肝,肝主升发,在五行属木,肝位就定于东方,震卦在左,故“肝生于左”。西方为兑卦,兑属泽,泽性凉,西方生凉燥,燥气通于肺,肺主肃降,在五行属金,肺位就定在西方,兑卦在右,故“肺藏于右”,这是古人根据洛书左东右西的识图方向定位提出来的[4]。但没有很好解释“左”“右”的理论内涵,只是找到了左右的来源。刘北休[5]从洛书卦象方位与五行属性结合,认为“肝生于左,肺藏于右”非解剖定位而是五脏的五行定位。这也只是解释了“左”“右”的表象,未能揭示实质。杨晨鑫等[6]从八卦的含义对“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里”做出了解析,认为是对脏腑功能的概括。张晶晶[7]则从传统文化进行解读,认为“肝生于左,肺藏于右”一句从不同角度体现出我国经典文化的相通性。这些都没有对理论内涵做较为翔实的分析。

1.3 “左”“右”指气机升降 杨上善《黄帝内经太素·注》云：“肝者为木在春,故气生左。肺者为金在秋,故气藏右也。肝为少阳,阳长之始,故曰生也。肺为少阴,阴藏之初,故曰藏也。”后世历代医家多尊此说[8],或者在此基础上有所发挥。

《黄帝内经研究大成》[9]认为,“肝生于左,肺藏于右”的本义是对肝肺两脏功能的高度概括,肝主升发,在人体生命活动中起着升阳发阴、启陈从新的重要作用,而肺藏于右乃从肺之降敛之特性而言。任应秋认为,肝生于左,是言肝主升发之气,升发于左;肺藏于右,是指肺气从右而降[10]。

张登本[11]则认为,“肝生于左,肺藏于右”是《黄帝内经》作者以天人相应的观点,取象天体左右升降之理,类比人身肝肺在气机运行中的方式,从气机运动方面突出脏腑相关的整体思想。

陈明[12]认为,“肝升于左”是对肝的生理特性的高度概括,在人体有重要作用,肝升可以济心之君火,启肾中元气。杨世兴[13]认为,“肝生于左”揭示了肝与外界环境的内在联系,阐明了肝的生理特性和病理特点。

洪流和杨友发[14]认为左右为太极图的左右,上者左行,下者右行,肝具有“生”或“升”的各种生理现象,故左以肝为代表。肺具有“杀”或“降”的各种生理现象,故右以肺来代表,表示的是肝升肺降的气机功能问题。有人从文献整理、生理解剖、经络脏腑及相应的病理角度对肝升肺降作了阐释[15-16]。周赛男等[17]通过对历代医家对“肝生于左,肺藏于右”的注释梳理,认为“肝生于左,肺藏于右”是阴阳升降理论和中医脏象理论相结合的理论总结。

不可否认从气机升降角度能对“肝生于左”“肺藏于右”做出一些较为合理的解释,有些临床研究证实了气机升降观点的正确性[18-21],可认为气机升降是“肝生于左,肺藏于右”内涵的一部分,但仅从气机升降角度言,只需说肝生、肺藏即可,加上左右二字,则变为肝从左升,肺从右降,难道肝只从左升,肺只从右降吗?

关于气机的内涵,黄元御通过对《素问》《灵素》《伤寒论》等经典的研究,提出了中气为枢轴的轮转升降系统,认为人体的阴阳变化、脏腑生成、气血本原皆从以中气为枢轴的轮转升降系统而来,对气机的理论认识提升了高度,由此看以“左”“右”指气机升降是不全面的[22]。

1.4 认为“肝生于左,肺降于右”是对黄帝提问的错误回答 邢玉瑞[23]通过对《素问·刺禁论篇》及后世医家的观点分析,认为《素问·刺禁论篇》在针灸禁忌之问的语境下,提出了“肝左肺右”之说,本来是《刺禁论篇》的作者错误地将实体脏器的部位答成了五行五脏功能模型,导致了千余年的学术争鸣。不论这种观点的正误,即使是正确的,但这也并不妨碍对“肝升于左,肺降于右”的内涵进行探讨,因为答案是正确的,只是放在了错误的位置。邢玉瑞的观点与黎敬波[24]认为是由于当时的科技水平,将解剖认知与取象比类思想进行了综合的观点较为类似,但是从不同的角度进行了阐发。

2 从运气和阴阳分析“肝生于左,肺藏于右”

《素问·禁刺论篇》提出的“肝生于左,肺藏于右,心布于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”的理论,论述的是脏腑的功能是无疑的。《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生,四时之法成。”说明人是天地合气而生成的,所以天的变化必然会对人产生影响,从而人的脏腑也会受到影响,故有《素问·脏气法时论篇》讲述人的五脏是怎样和天时相应的。五运六气是中医理论中的重要部分,是天人相应和天人合一理论的集大成者,因此用五运六气去探讨脏腑的功能是合适的。

2.1 从标本中气分析“肝生于左,肺藏于右” 对于“左”“右”,《素问·阴阳应象大论篇》曰：“天地者,万物之上下也,阴阳者,血气之男女也,左右者阴阳之道路也,水火者,阴阳之征兆也,阴阳者万物之能始也。”《素问·天元纪大论篇》曰：“然天地者,万物之上下也,左右者,阴阳之道路也,水火者,阴阳之征兆也,金木者,生成之终始也。”都认为左右是阴阳的道路,阳气上升,阴气下降,即“左”表示阳气上升,“右”代表阴气下降,那么肝生于左,应为肝主阳,肺藏于右,应为肺主阴。

为什么肝主阳?《脏气法时论》曰：“肝主春,足厥阴少阳主之。”《天元纪大论》曰：“厥阴之上,风气主之,阳明之上,燥气主之。”而《素问·至真要大论篇》曰：“少阳太阴从本,少阴太阳从标本,阳明厥阴不从标本从乎中,故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化。”可知阳明厥阴皆从中气。为何阳明厥阴从中气而非从标本,田合禄在《内经真原》中提出“厥阴和阳明从中主阴阳之生化,太阳和少阴从标本主阴阳之极变转化,从本的少阳太阴主人体的阴阳之本”[25],与黄元御的中气枢轴系统有相似之处。《六微旨大论》则对标本中气有详细记载,曰：“少阳之上,火气治之,中见厥阴。阳明之上,燥气治之,中见太阴。太阳之上,寒气治之,中见少阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。少阴之上,热气治之,中见太阳。太阴之上,湿气治之,中见阳明。本标不同,气应异象。”由此可见,厥阴从中气少阳火,故厥阴肝从中气少阳火,少阳相火为阳,故肝主阳,《四气调神大论》中“逆春气,则少阳不生”是厥阴从中气少阳相火的证明。为什么肺主阴?阳明肺从中气太阴湿土,太阴湿土为阴,故肺主阴,《四气调神大论》中“逆秋气,则太阴不收”也是阳明从中气太阴湿土的证明。

2.2 肝生于左的内涵 从标本中气的角度分析,肝生于左的理论内涵应是肝主阳。肝为厥阴,从中气少阳相火,少阳春生之气,五脏六腑皆须从此春生之阳气才能保持脏腑的正常功能。因此《六节藏象论》才说“凡十一脏,取决于胆也”,因为胆属少阳。

肝主阳应包含2个含义,一是生成阳气,二是升提阳气。《素问·五常政大论篇》云：“土疏泄,苍气达,阳和布化,阴气乃随。”苍气即东方肝木之气,有生成和升提阳气之功,阳生阴长,阴气才能正常地输布运化,即《素问·阴阳应象大论篇》所说的“地气上为云”。李东垣据此创立升阳除湿汤,用辛温的羌活、独活、防风等升阳除湿。

《辅行诀五脏用药法要校注讲疏》(以下简称《辅行诀》)中记载的小补肝汤,药物组成为桂枝,干姜,五味子,大枣,以桂枝为主药。《脏气法时论》云“肝欲散,以急食辛以散之,以辛补之,酸泻之”。《神农本草经》记载桂枝味辛温,可见桂枝有补肝阳之功,因此小补肝汤用大量的桂枝来补肝阳。《辅行诀》中小阳旦汤即《伤寒论》中桂枝汤,也以桂枝为主药,用桂枝以补阳驱逐外邪。现在多以小柴胡汤作为疏达少阳的主方,用来疏达少阳阳气,由此看来并非如此,《神农本草经》记载“柴胡味苦平,治心腹肠胃结气,饮食积聚,寒热邪气”,可见柴胡主要特性为通泻,通过推陈的作用来达到致新之效果,并未有直接的升阳之功,且小柴胡汤在《辅行诀》中称之为大阴旦汤,可见其通降之力,与肝主阳的功能大相径庭,田合禄[26]则提出小柴胡汤是疏泄少阳郁火的主方。

补阳应该以补肝阳还是补肾阳为主?从五脏特性看,肝主升发,肾主封藏,因此《黄帝内经》中五脏苦欲补泻理论认为肝阳以辛温补之,肾阴以苦寒补之,辛温补肝阳,苦寒补肾阴[27-28],所以《辅行诀》中小补肝汤中重用辛温的桂枝和干姜补肝阳,小补肾汤重用苦寒的生地黄补肾阴。且《黄帝内经》中关于肾的论述,多从肾阴和肾精来论述,对于肾阳的论述则很少,如《素问·逆调论篇》曰：“素肾气胜,以水为事……,肾者水也,而生于骨。……肝一阳也,心二阳也,肾孤脏也,一水不能胜二火。……肾者水藏,主津液。”《素问·痿论篇》曰：“肾者水藏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任,发为骨痿。”认为肾水不足,肾阴亏耗,不能制火,才导致骨痿。这些都认为肾为水藏,易阴亏精少导致疾病,所以从《黄帝内经》分析肾更注重于阴。由以上可得出补阳应以肝阳为主。

因此将“肝生于左”的理论内涵解释为“肝主阳”是合理的,且对于临床有指导意义。

2.3 肺藏于右的内涵 从标本中气的角度分析,肺藏于右的理论内涵应是“肺主阴”。田合禄在五运六气解读《伤寒论》和《内经真原》中提出阳明主肺的观点[29-30],阳明从中气太阴湿土,太阴湿土,湿为阴,因此肺主阴,肺主阴的含义包括生成与输布阴液。明代汪绮石在《理虚元鉴》中提出治虚之统,认为阴虚之症统于肺。之前的医家虽然没有明确表述,但方剂中确也包含了这种思想。如《伤寒论》,用白虎加人参汤,治疗大渴,舌上干燥等阴液亏虚的病症,用一斤辛寒之石膏清肺热存津液。治疗阴液亏虚所致的肺痿,则用麦门冬汤,用七升麦冬来急救肺阴。治疗气阴亏虚,用竹叶石膏汤,用一斤麦冬养肺阴,一斤石膏清肺热存津液。这符合《素问·经脉别论篇》“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,水精四布,五经并行”关于水液运行输布的描述,证明了肺在阴液生成输布中的重要作用,因此《伤寒论》曰：“上焦得通,津液得下。”

肺的特性喜润而恶燥,也是肺主阴的体现,在《辅行诀》中小补肺汤,用麦冬,五味子酸甘寒的药物补润肺滋阴。张锡纯在治疗日久的肺病,也经常以养阴为主,如清金益气汤用知母、沙参、川贝等清肺热养肺阴。清金解毒汤也用知母、沙参、川贝等清肺热养肺阴。

因此将“肺藏于右”的理论内涵解释为肺主阴是合理的,且对于临床实践有指导意义。

李东垣在《脾胃论》论中对“肝主阳,肺主阴”做了较为详细的解释：“天以阳生阴长,地以阳杀阴藏。然岁以春为首,正,正也;寅,引也。少阳之气始于泉下,引阴升而在天地人之上,即天之分,百谷草木皆甲坼于此时也。至立夏少阴之火炽于太虚,则草木盛茂,垂枝布菜。乃阳之用,阴之体,此所谓天以阳生阴长。经言岁半以前,天气主之,在乎升浮也。至秋而太阴之运,初自天而下逐,阴降而彻地,则金振燥令,风厉霜飞,品物咸殒,其枝独存,若乎毫毛。至冬则少阴之气复伏于泉下,水冰地坼,万类周密。阴之用,阳之体也,此所谓地以阳杀阴藏。”在《内外伤辨惑》则说：“凡用药,若不本四时,以顺为逆。四时者,是春升、夏浮、秋降、冬沉,乃天地之升浮化降沉,化者,脾土中造化也,是为四时之宜也。但宜补之以辛甘温热之剂,及味之薄者,诸风药是也,此助春夏之升浮者也,此便是泻秋收冬藏之药也,在人之身,乃肝心也;但言泻之以酸苦寒凉之剂,并淡味渗泄之药,此助秋冬之降沉者也,在人之身,是肺肾也。用药者,宜用此法度,慎毋忽焉。”从用药的角度说明了肝主阳,肺主阴。综上所述,将“肝生于左”的理论内涵解释为“肝主阳”,肺藏于右的理论内涵理解为“肺主阴”是合理的。

3 小结

通过梳理分析相关文献,发现对“肝生于左,肺藏于右”的理论还有一些分歧,目前主要有4种观点：1)是“左”“右”为实际的解剖部位;2)是“左”“右”来自河图洛书;3)是“左”“右”是指气机的升降,也是目前最为流行的解释;4)是认为“肝生于左,肺藏于右”是《黄帝内经》中的谬误。

通过标本中气和阴阳理论对“肝生于左,肺藏于右”进行了新的内涵阐释,提出了“肝生于左,肺藏于右”是指“肝主阳,肺主阴”的功能。并对此观点进行了论证,阐释了其内涵,认为其更符合《黄帝内经》原意,且对临床实践有较大的意义,对理解相关方剂的组方思路有很大帮助。且肝肺的气机升降观点也包含在里面,因为气机的升降运动仍要依赖于阴阳二气的变化,正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”

利益冲突声明：无。