温阳通络调营卫法论治系统性硬化症

芮吉坤 周明爱

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.临沂市中医医院风湿科，山东 临沂 276037）

系统性硬化症（Systemic sclerosis，SSc）作为一种以局灶性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的自身免疫性疾病，可损伤机体的皮肤、血管、肺、心、肾和消化道等多个器官［1］。该病的发病机制尚未完全阐明，目前认为，在有遗传易患基因的基础上，受环境或感染因素影响，导致体内细胞免疫和体液免疫异常，产生多种自身抗体和细胞因子，导致发病［2］。现代医学尚未发现针对SSc 非常有效的方法和药物，多采用抗炎、免疫抑制和免疫调节等治疗措施，加以扩血管、抗纤维化治疗等，时间漫长、不良作用明显、患者依从性差且治疗效果一般。故中医药能否提高SSc 的治疗效果，是值得研究的方向。

因SSc 复杂多变的临床特点，中医对其致病角度及辨治思路说法不一。近年来，中医家多从脏腑辨治，或从玄府理论、阳气论、络脉理论、痰湿瘀致病等角度论治本病［3-9］，少有温阳调营卫的角度。在临床中，温阳通络之法常用，而调营卫法治疗报道较少。周明爱老师结合临床实践，认为正气亏虚、脉络瘀阻为SSc的病机特点，提出温阳通络调营卫法辨治SSc；温阳通络调营卫法是将中医常见治法益气温阳、调和营卫与祛痰活血通络三法结合，运用于SSc 的治疗，效果显著。基于此，本文从病因病机着手，浅析温阳通络调营卫法在SSc 中医辨治中的应用，以期为临床治疗本病提供又一思路。

1 病因病机

1.1 SSc追本溯源SSc 最初因皮肤硬化的临床特征被命名为硬皮病，后因其常累及人体多系统，现多称为系统性硬化症。中医古籍中尚未有对系统性硬化症这一病名的明确记载，但根据其皮肤紧硬增厚，四肢冰冷、发绀，指尖溃疡等临床特点，应归属于痹证中“皮痹”“脉痹”等范畴。SSc 具有广泛的纤维硬化性病变和明显的微循环障碍，且以皮肤增厚和纤维化为特征，符合中医古籍“皮痹”范畴。因此研究SSc 的病因病机，当从“皮痹”的历史溯源出发。

《黄帝内经》［10］是现存最早记载“皮痹”这一病名的中医古籍，将痹证分为行痹、痛痹、着痹、五体痹、脏腑痹等，并记载“以秋遇此者为皮痹”及“痹……在于脉则血凝而不流……在于皮则寒”，指出“皮痹”为五体痹之一。《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，言明脏腑痹为病久不去，五体痹内舍而得，强调了SSc皮肤发病、病势缠绵、易累及脏腑病变的特点。后世文献记载较少，对皮痹的认识多沿袭自《黄帝内经》，无出其右。《黄帝内经》强调正气不足是痹症发生的关键，风寒湿三气侵袭、营卫之气不和、痰阻血瘀皆为其病因；宋代《圣济总录》基于《黄帝内经》，详细阐述“皮痹”理法方药，强调其病机特点为风寒湿三气客于皮肤；明清时期对皮痹的认识逐渐趋于成熟，明代马莳认为皮痹的病机特点为本虚标实，以肺气亏虚为本，以风寒湿客于皮肤为标；清代叶天士在《临证指南医案》［11］中提出气血亏虚、腠理不密为本病的发病基础，风寒湿侵袭为外在条件，痰浊瘀血为病理产物；林珮琴《类证治裁》［12］中亦强调本虚标实的病机特点，其文中记载的“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹”及“诸痹……正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹……在皮则皴揭不荣”皆有所体现［13］。2019 年施行的《中医内科临床诊疗指南 硬皮病（系统性硬化症）》［14］将SSc分为寒湿痹阻、瘀血阻滞、肺脾气虚、脾肾阳虚4 个证型，并强调其以正气亏虚，瘀阻脉络为特点。总结前人所著文献，大多体现了本病正气亏虚、脉络瘀阻这一特点。

1.2 正气亏虚脉络瘀阻为病机特点《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，强调正虚是疾病发生的根本。唐代医家孙思邈强调治痹以治虚为要，所著《千金翼方·卷十五·叙虚损论》记载：“然疾之所起，生自五劳，五劳既用，二脏先损，心肾受邪，腑藏俱病……即生六极，一曰气极。气极令人内虚，五脏不足，外受邪气，多寒湿痹”［15］。将五体痹、脏腑痹皆归于气极，体现SSc病因以正气虚弱为本。《严氏济生方·诸痹门》载：“大率痹病，总而言之，凡有五种：筋痹、脉痹、皮痹、骨痹、肌痹是也……皮痹之为病，应乎肺，其状皮肤无所知觉，气奔喘满”“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”［16］，总结皮痹病机特点为本虚标实，正气亏虚为本，风寒湿气为标。

正气亏虚多指先天禀赋不足，五劳内伤或久病体虚，气、血、津、液、精等不足，或脏腑组织等功能低下所致，是痹症发生的内在因素。SSc 正气亏虚包括营卫失调及脏腑阳气亏损两方面［17］。

“营卫失和致痹”一说从《黄帝内经》至今，有大量文献记载。如《素问·逆调论》中：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”，强调营卫功能失调是SSc发病的重要原因。

脏腑阳气亏损亦为内因之一，《黄帝内经》强调病久不愈，内传脏腑，脏腑内伤是导致正气虚弱的主因，结合SSc 四肢冰冷、发绀等临床症状，符合阳虚寒凝证的表现。现代医家多从脏腑论治本病，邓铁涛［18］提出从“肺脾肾相关”理论入手，将SSc 分为肺脾亏虚和脾肾亏损两个证型，治宜肺脾肾同治，并强调补肾为治疗本病的关键；马桂琴［19］从“形坏虚损”的角度提出SSc不宜用甘温大热之品温补，而应采用以甘淡之味补脾、血肉有形之品益肾的调补之法进行治疗；卞华等［4］提出应用肺脾肾-皮毛相关理论，针对SSc本虚标实的病理特点，临床上以温补肺脾肾之阳、化浊通络的方法来指导SSc的治疗。由此可见，SSc初期累及肺与脾，后期则主要累及肾，肾阳虚衰、失于温煦，寒凝脉络，阻滞气机为诱因之一。肾为先天之本，内寓元阴元阳，为五脏气血阴阳之根本，张鸣鹤教授认为，SSc 后期多表现为肾阳虚证候，阳虚致瘀已成为该病后期的关键病机［6］。《杂症会心录》中记载：“痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势”［20］。脉络分布于人身之上下内外，内达脏腑，外至皮肤肌腠，具有“行血气，营阴阳”“内灌脏腑，外濡腠理”的生理功能，一旦发生病变则血气不行，阴阳失调［21］。范永升教授认为SSc 的本质是阳虚寒凝，肺脾不足，络脉痹阻，最终致皮肤失养，并提出以“温阳散寒，通络祛瘀，培补肺脾”为总则治疗SSc［22］。李学增［23］认为，SSc的主要致病原因是邪毒，主要病机是痰瘀痹损体脏脉络，诸虚不足贯穿本病始终。

综上，笔者认为SSc 病机特点为本虚标实，病位在皮肤，与肺、脾、肾相关，病因病机为阳气亏虚，营卫失和，卫外不固，风、寒、湿三气乘虚而入，凝滞于肌肤腠理之间，化生痰浊瘀血，瘀阻脉络，而致肌肤失养，并可随经络循行而内舍于脏腑，造成经络闭塞不通、脏腑功能失调。

2 温阳通络调营卫法为SSc的重要治法

温阳通络调营卫法是指应用黄芪、桂枝、白芍、淫羊藿、炙甘草、党参等益气温阳、益卫调营的药物，配合路路通、红花、威灵仙、川芎、地龙、陈皮、半夏等祛痰活血通络药物，治疗SSc 相关皮肤紧硬增厚、四肢冰凉发绀、关节僵硬疼痛等症状，具有益气温阳、调和营卫及祛痰活血通络的功效。

清代《临证指南医案》［11］中载：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰、浊血流注凝涩而得之”，言明正气亏虚为内因，痰浊血瘀为病机，治疗当培补正气、祛痰活血化瘀，并强调治疗应祛痰化瘀通络。邱志济等［24］总结国医大师朱良春治疗SSc 经验，认为病机特点为肺脾肾三脏俱虚，风毒湿热蕴于营分，血滞不畅，痰瘀渐结，络脉受阻，治宜补益脾肾，兼通经隧络道，化瘀散结。韩世荣教授根据多年临床经验，将治疗SSc 分为温阳、通络、化瘀、和营四法［8］。

以上皆证明温阳通络调营法治疗SSc 行之有效。温阳通络调营卫法治疗SSc 的核心机制有二：（1）营卫不和、脏腑阳气亏损为本，治病必求于本，益气温阳、调和营卫法治其本；（2）络脉瘀阻为病机关键，祛痰活血通络在治疗SSc中需贯穿始终。

2.1 益气温阳为基础调和营卫是关键临床应用温阳通络调营卫法治疗SSc，多集中在益气温阳、调营卫法联合祛痰活血通络药物的综合运用，即以益气温阳、调和营卫为治疗大法，加用祛痰、活血药物以通行经络。

SSc 多为素体阳虚感邪而致病，益气温阳为其基本治法。王晓东［25］认为：“气虚阳之渐，阳虚气之甚”，益气温阳法广义即指温阳之法，益气狭义又指补益肺脾之气，既针对阳虚本身，又可祛痰化饮，补益肺脾。清阳出上窍，肺主宣发的功能是在肺阳的推动下进行的，且肺阳虚亦可影响上焦水液代谢；若机体阳虚日久，内舍于肺，则可出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促等症。脾主四肢，在体合肉，若脾阳虚致脾失健运，气血生化失源，则四肢活动不利，肌肉僵硬。《中藏经》曰：“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣”［26］。现代临床的胃肠道病变仅次于雷诺现象及皮肤病变。阳气亏虚后期损伤真阳，肾为五脏阳气之根本，贮藏人体真阳；脾肾为先后天之源，肺肾金水相生，肾阳虚亦可影响肺阳及脾阳，导致患者病情加重，故临床中出现肾危象的患者多病情进展较快。左振素教授认为：“五脏之伤，必穷及肾”［15］，SSc 虽常感于寒邪，但根本在于肾阳不足、命门火衰，故治疗当温补肺脾肾之阳气。

《素问·调经论》从营卫气血辨证治疗皮痹，提出“病在气，调之卫”“病在血，调之络”。《灵枢·本脏》在描述营卫功能的经文中写道：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。卫气为水谷之悍气，循行于脉外；营气为水谷之精气，循行于脉中。卫气与营气相伴而行，循环往复流注全身。营卫和，则在外皮毛腠理开泄有度，经络运行顺畅无阻；在内则五脏六腑气机调达，或藏或泻皆有法。调和营卫法始于张仲景，有狭义广义之分，狭义的调和营卫法指调节卫强营弱证，广义用于营卫功能失调引起的所有病理状态，此处取其广义之法。张楠等［27］认为营卫失调，寒凝瘀阻为SSc 关键病机，治疗应以桂枝汤类方为基础化裁。胡荫奇教授善用桂枝加葛根汤辨治SSc，取其调和营卫，升阳益气之义［28］。张伟教授强调“营卫失调，百病乃生”，根据营卫病理状态分三期辨治SSc［29］。

SSc 以益气温阳、调和营卫为要，目前临床多用阳和汤、黄芪桂枝五物汤、十全大补汤、当归四逆汤、回阳通脉汤或柴胡桂枝汤等经典方及软皮汤、和营消痹汤等自拟方治疗SSc，其中黄芪桂枝五物汤最能体现益气温阳、调和营卫之功效。黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤与阳和汤等作为治疗SSc的代表方剂，广泛应用于临床。李青等［30］辨证应用黄芪桂枝五物汤、阳和汤、当归四逆汤化裁等治疗雷诺现象31例效果优于纯西药治疗。魏慧玲等［31］研究发现，当归四逆汤可有效调控SSc模型小鼠血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）及白细胞介素-16（IL-16）等炎症因子含量，调节TLR4∕NF-κB信号蛋白表达，对SSc模型小鼠皮肤组织起到有效保护作用。吴军教授经验方“和营消痹方”治疗SSc 取益气温阳、调和营卫之法，效果显著［32］。齐庆等［33］研究证明，邓铁涛教授根据SSc脏腑阳气亏损病理特点自拟的软皮汤可改善SSc 小鼠模型皮肤组织纤维化程度。综上，益气温阳、调和营卫治疗SSc有迹可循、有理可依。

2.2 祛痰活血通络贯穿始终明清为后世痰瘀致痹学说奠定了基础，清代医家喻昌提出“以浊痰不除，则三痹漫无宁宇也”的观点，王清任《医林改错》载：“痹症……总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散”，提出“痹证有瘀血说”的概念［34］。左振素教授强调从痰瘀论治痹症证，认为痰瘀毒既为痹证病理产物，又反作用于机体，成为痹证病因，祛痰降浊、活血化瘀应贯穿始终；即使临床表现痰、瘀、毒之症不尽悉具者，也不可忽视活血化痰解毒［15］。郭刚等［21］认为络脉病变贯穿于SSc 的始终，提出了“从络论治”SSc的观点。张霞等［35］总结艾儒棣教授治疗SSc 经验，主张运用开肺窍法治疗本病，认为肾阳虚致瘀在疾病后期表现得尤为明显，故应加大温肾通阳的力度以大补元阳，从而推动血行，加强活血化瘀之功效。张鸣鹤教授治疗SSc经验指出，该病应以“补”“通”为治疗大法，活血化瘀贯穿始终［6］。

现代医家对SSc 致病因素、辨治角度说法不一，但临床治疗皆善用祛痰活血通络药物，诸多自拟方包含外治疗法皆有体现。如严悦梅等［36］研究发现，丹归活血制剂能改善博来霉素诱导的SSc 模型小鼠的皮肤和肺部组织的炎症与纤维化病变。丁翔云等［37］研究湖南省中医院经验用方“皮痹方”治疗局限性SSc 24 例，痊愈率66.7%、显效率12.5%、无效率8.3%，总有效率91.7%，三期用药皆强调活血祛瘀通络。临床常用半夏、陈皮、白芥子、丹参、红花、川芎、桃仁、鸡血藤、三七、葛根、路路通、威灵仙、伸筋草等药物，共奏祛痰活血通络之功效。

3 小结

SSc 属于系统性的风湿类疾病，临床症状因人而异，且本病起病隐匿、进展缓慢，早期仅出现疲劳等特征，临床表现主要为雷诺现象及皮肤增厚变硬，大多数患者伴有关节、肌肉疼痛，胃肠道及肺部受累；晚期常累及心脏，病情进展快的患者多出现肾脏受累。因疾病早期外邪侵袭及患者体质不同，临床用药应在温阳通络调营卫法的基础上辨证加减，如寒甚者，加附片、肉桂、干姜，去半夏；湿盛者，加泽泻、车前子、薏苡仁；痛甚者，加延胡索、白芷；气虚者，加党参；脾虚者，加白术、山药、木香、砂仁等。除内服汤剂外，亦可辅以针灸、熏蒸疗法治之。