仲景泻心汤临床应用新探 *

张振宇 胡润萍 朱玲逸 阮艳玲 李京效 黄丽娟

（1.昆明市官渡区金马街道社区卫生服务中心中医科，云南 昆明 650216；2.云南中医药大学第一临床学院，云南 昆明 650500；3.昆明市官渡区关上街道社区卫生服务中心，云南 昆明 650200）

张仲景《伤寒杂病论》有五个泻心汤方，即半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、附子泻心汤、大黄黄连泻心汤。《伤寒杂病论》中，诸方为太阳病误下后见“心下痞”所用。仲景根据“痞”的程度及兼证所不同，分别运用以上五方对应而治之。后世各医家在继承中不断创新，五种泻心汤也被广泛运用于临床多个系统疾病的治疗，有着不错的效果。现结合泻心汤相关古籍及文献查阅，对仲景泻心汤临床应用进行探析，望在临证应用中可更广泛灵活地运用此方，取得满意的疗效。

1 仲景五个泻心汤方概述

1.1 半夏泻心汤张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中首次提到此方，治疗寒热错杂之痞证。文中提到：“伤寒五六日，呕而发热……但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”［1］，此为少阳证误下致中焦脾胃损伤，阴阳不调而成痞证。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”［2］。后有历代医家于多部医学论著中予以整理，如清代尤在泾《伤寒贯珠集》、沈金鳌《伤寒论纲目》，明代吴昆《医方考》，金代成无己所著《注解伤寒论》和《伤寒明理论》等［3］。《医方集解》曰：“苦先入心，泻心者必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也”［4］，成无己《注解伤寒论》中也有类似的论述：“苦入心而泄热，黄连、黄芩之苦，以泄痞热”［5］。《伤寒明理论》曰：“苦先入心，以苦泄之，泻心者，必以苦为主。是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也”［6］。

1.2 甘草泻心汤甘草泻心汤具有益气和胃、消痞止呕之功效，主治伤寒痞证，亦治狐惑病。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”［1］。《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”［2］。可见，此为中气虚弱，邪逆犯心，发为心烦不安、饮食不化、疮疡狐惑，当治以安中泻心，亦为泻心之方。

1.3 生姜泻心汤《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”，本方为半夏泻心汤减去干姜二两、加生姜四两而成，生姜重用为君药，可降上逆之胃气，宣散水饮。伤寒汗出表已解后，调理不得法而脾胃损伤，浊气不降，清气不升，水走于肠间而腹中雷鸣，此正是小肠泌别清浊之功失司。方中苦以泻心降逆，使小肠之痞得泻，则升清降浊的功用得以恢复，清升浊降，痞自除矣。可见生姜泻心汤亦是泻心之方。

1.4 附子泻心汤《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之”［1］。由条文可知，此方治疗虚实寒热互见之证，心下痞已见热实，而恶寒汗出则为表阳虚，不能顾护卫外之表现。方中附子扶阳固表，大黄、黄连、黄芩泻心火之热，心热得以泻，阴阳得以调和，清浊升降正常，痞证得除。此为寒热并用，扶阳泻心。

1.5 大黄黄连泻心汤本方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第154 条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”［1］和第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞……攻痞，宜大黄黄连泻心汤”，治疗表热陷于内而无形邪热结于心下之证，本方通腑泻心之热，以治疗痞证。另外，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中亦有“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”的记载，说明心之病，其症多出现在心下［7］。心下者自古释之为胃，但是仲景将此方称为泻心汤，足见大黄黄连泻心汤乃泻心之方。

2 结合经典对仲景泻心汤进行新探

2.1 从心与小肠的生理及病理探泻心《灵枢·本输》云：“心合小肠，小肠者，受盛之腑”［8］，指出了心与小肠在生理上相互配合，在病理上相互影响。且小肠上口与胃下口会于幽门，故能受盛胃中腐熟之水谷，并分清泌浊。因此无论胃腐熟的水谷，还是脾运化转输的水谷精微，均赖小肠的受盛化物功能，故小肠被称为“受盛之官”。正因小肠能受盛胃中腐熟之水谷，并分清泌浊，若其功能失常，则会出现痞塞之病。《素问·宣明五气》曰：“五脏所恶：心恶热……五脏所主：心主脉”，心为具有热性质地之脏，为火脏，当然也就特别怕热，又因“同气相求”“同类相招”，心容易招热。而心主血脉，心气能推动和调节血液循环于脉中，使其周流全身发挥营养作用。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，指出五谷进入胃中，其中一部分精微之气有赖于心的推动，通过血脉运输营养周身。《素问·脉要精微论》言：“帝曰：诊得心脉而急，此为何病？病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹当有形也。帝曰：何以言之？岐伯曰：心为牡藏，小肠为之使，故曰少腹当有形也”［9］，指出诊脉时心脉劲急为心疝（一种因寒邪侵犯心经而起的急性痛证）之病，而心为阳脏，与小肠相表里，小肠居于少腹，所以其病时少腹当有病形症状出现。《素问·脉解》之“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也”［9］，论太阴阴邪太甚，而循脾经至阳明胃经，而足阳明经之正上通于心，阴邪上犯心脏而发生嗳气。由此说明心病可以及胃，胃病可以及心。从上面经典的论述中，我们可以知道，心与小肠相表里，心主血脉，恶热，以通畅为安和。食气入胃，浊气水湿当向下排出，如这些功能失调，就会出现痞塞之证，且少腹（胃、小肠）当有形也。

心与小肠通过经脉相互属络构成表里关系。生理上，心主血脉，心阳温煦，心血濡养，有助于小肠化物等功能；小肠化物，泌别清浊，清者再吸收，化赤为血，以养心脉，通过心的推动，经血脉滋养全身，即《素问·经脉别论》所谓“浊气归心，淫精于脉”。病理上，心经实火，可移热于小肠，引起尿少、尿赤涩刺痛、尿血等小肠实热的症状。反之，小肠有热，亦可循经上熏于心，可见心烦、舌赤糜烂等症状。而心移热于小肠者，如《医旨绪余》曰：“小肠为心之腑，心色赤，故小肠为赤肠，主引心火浊气下行，而不使上干于华盖，所谓容受之府也”。戴原礼在《秘传证治要诀及类方》曰：“小肠为心之腑，利心经暑毒，使由小肠中出”［10］。《医宗金鉴》亦载：“以心与小肠为表里也。然所见口糜舌疮、小便黄赤、茎中作痛、热淋不利等证，皆心热移于小肠之证”，心热下移小肠，则泌别清浊功能失司。腑以通降为顺，若小肠泌别清浊的功能正常，清者升，浊者降，机体的消化系统整个都是通畅的，自然也就不存在脾胃的痞积之症状。

半夏泻心汤为少阳证误下之脾胃中焦损伤，阴阳不调而成痞证的治疗方。有的医家认为此方虽然是以“心”命名的，实际上却是针对肠胃而设的，而与主持血液循环的心脏没有直接的关系，认为此处的“心”即心下胃脘部，脾胃也，本名中“泻心”的心也就成了脾胃，这就是李时珍说的：“用泻心汤，亦即泻脾胃之湿热，非泻心也”［11］。若果真如此，仲景何不直接名之“泻胃汤”？

心与小肠为表里关系，在经络的联系上很密切。从脏腑的功能上讲，心所主持的是血液的循环，小肠主的是消化吸收，二者不属于同一系统，联系也不是十分密切。但我们知道热邪排出体外的途径不外汗（表邪）、吐（痰和食）、二便（燥屎、痰、食、实热）几种形式，其中尿液的排出就是小肠分泌清浊的结果，如张景岳在《类经·藏象类》中说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后”。清者升，浊者降，升降相宜，阴阳和合，才不会出现邪浊堆积所致的痞证。苦降泻心除痞，仲景的泻心汤正是此理。

2.2 读狐惑病解泻心《灵枢·大惑论》曰：“目者，心使也，心者，神之舍也，故神分精乱而不转，卒然见非常处，精神魂魄，散不相得，故曰惑也”［8］，此说明眼睛的视觉功能是受心支配的，心为神气所居之地，若神气纷乱而使得精神不能聚合内守，看到异乎寻常之事物，精神魂魄离散而不相互协调，就会发生昏惑。狐惑病的病机主要是热邪内扰，湿热毒气熏蒸。狐惑病的特征性病变是口、外阴、眼、全身容易同时出现溃蚀。因为狐惑病有反复发作的特点，有点像自然界的狐狸，它生性狡猾，容易反复，所谓迷惑其心志也，所以命名为狐惑病。心不安定，则精神魂魄散乱而不聚合，故如狐所魅惑，日久则发为疮疡溃蚀。疮疡发于内则为胃溃疡之类，发于外则发为疔疮之类。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》：“浸淫疮，黄连粉主之”，此处以黄连为主药，亦有泻心火、燥水湿、愈疮疡之义。

《素问·至真要大论》有云：“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，通于夏气而为火脏，属阳中之太阳。痛者，经脉气血不通也，不通则痛；痒者，皮表之疾也，心为阳而“部于表”；疮者，营血运行失调，壅滞逆乱，瘀而化热所致也。疮、痒、痛皆与心脏有联系。狐惑病所用甘草泻心汤为治，“泻心”从其病之由来即泻心火而已，并非心为脾胃而泻之意。甘草泻心汤和半夏泻心汤同用苦以泻心火，不同之处为各自病情轻重及兼证不同而已。

泻心汤苦降消痞、和中安神、调血脉、利水湿、愈疮疡，治疗范围广泛。其用苦以泻心，降以通小肠之腑，最终心得以主血脉而不热，小肠得以泌别清浊而不塞，清升得养，浊降得出，通畅安和，痞塞、疮疡之病无从生也。

3 验案举隅

患者，男，50 岁。主因“反复双下肢水肿5 月伴全身皮疹”于2022 年4 月22 日就诊。患者5 个月前无明显诱因出现双下肢水肿，遂至云南省第一人民医院住院治疗（具体不详），出院后双下肢水肿仍反复出现，为求中医治疗，遂来门诊就诊。就诊当天刻下症：双下肢稍有水肿，按之凹陷，每日下午3 点左右水肿加重，早晨起床时双下肢水肿不明显，全身皮肤红疹伴瘙痒，抓破无渗出液，腰酸，大便干，2～3 d 一行，舌淡胖尖红苔黄，脉弱，左寸双尺实。患者素有“全身皮疹，左肾结石，右肾囊肿”病史。中医诊断为（1）水肿；（2）湿疮，辨证为脾肾两虚、湿热壅滞，治以补脾益肾、清热除湿。方用泻心汤合五苓散加减：太子参15 g，白术10 g，茯苓15 g，甘草8 g，黄芩15 g，黄连7 g，干姜5 g，法半夏10 g，山药15 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，泽泻12 g，猪苓10 g，银柴胡10 g，乌梅10 g，防风10 g，荆芥8 g，丹参15 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，焦山楂10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，虎杖10 g，车前草12 g，金银花15 g，玄参10 g，当归10 g。3 剂，每剂温开水浸泡30 min，煎沸10 min 后取汁，三煎共取汁900 mL 混匀，密封冷藏。1剂服2 d，每天3次，每次150 mL，饭后1 h温服。

二诊时，患者诉左下肢水肿减轻，右下肢于下午2点后稍肿，皮疹颜色稍变淡，瘙痒稍减轻，眠差，大便1～2 d 一行，舌淡胖尖红苔稍腻，脉弱尺稍实。守上方加黄芪30 g，4剂，煎服法同前。

三诊时，患者双下肢水肿明显减轻，皮疹颜色变淡，瘙痒明显减轻，眠可，大便1～2 d 一行，舌淡红有齿痕、苔稍黄，脉弱。守上方去虎杖，加大黄5 g。4剂，水煎服，1剂服2 d，每天3次。

四诊时，患者下肢水肿已不明显，抓破处皮疹已结痂，已经无明显瘙痒，纳眠可，小便可，大便1 d 一行，舌尖红黄腻，脉弱。脉搏（P）：每分钟71 次；呼吸（R）：每分钟20 次；血压（BP）：120∕68 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），守上方治疗，4 剂。现患者双下肢已无水肿，皮疹已经明显减少，无瘙痒感。

按语：本病是由于脾肾亏虚，湿热壅滞，脾肾亏虚，湿热之邪上逆犯心，血脉不得通畅而发皮疹，久之心之热邪下移小肠，小肠分清降浊功能失常，清者不升，浊者不降，壅塞于下肢而发为水肿，最终阴阳升降失和而起。方中黄芩、黄连苦能降泻心火，助小肠降浊；丹参、木香、砂仁理气活血，玄参、当归养阴和血，使得血脉通畅；太子参补脾益气，干姜温胃，瓦楞子护胃，法半夏降胃气，以调和脾胃；杜仲、牛膝补益肝肾；乌梅收肝木之气；银柴胡清虚热；防风、荆芥、金银花疏风清热解毒；虎杖、车前草清热利湿；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻助阳化气利水。本方共奏补脾益肾、清热利湿之功效。

4 小结

泻心汤作为仲景《伤寒杂病论》中的经典名方，为历代医家学者所推崇，广泛应用于各种疾病，大家对于泻心汤治疗脾胃系统疾病的应用都很熟悉，认为泻心汤泻的是心下之邪气，而心下对应的也就是胃脘部，所以多认为该方为调理脾胃的方剂。《四圣心源》提出：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也”，故中气健运，则脾升胃降，泻心消痞，则无郁滞，此即半夏泻心汤的方义所在。本文结合经典，对仲景泻心汤的临床应用进行新探，通过临床实践加以验证，从而领悟医圣立方用药之心，今后在临床疾病治疗中能够更加广泛灵活地运用仲景的泻心汤，也为泻心方的后续研究提供思路和理论基础，学用本方治疗更多疾病，收获显著的效果。