补中益气汤合血府逐瘀汤治疗慢阻肺稳定期验案举隅 *

黄奇锋 张志勇 梁启军

（1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院呼吸与危重症医学科，江西 南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续性呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病，是呼吸系统的常见病、难治病之一，以慢性咳嗽、咳痰和活动后气促为主要症状［1］。根据世界卫生组织相关研究［2］表明，至2030年，COPD 将居于全球死亡原因的第3 位和残疾原因的第6 位。现代医学对该病急性发作期疗效确切，多以抗感染、祛痰、扩管、平喘等方法治疗，但无法从根本上改变患者正虚邪伏的状态，且对稳定期缺乏有效控制手段。COPD 在中医学中归于“肺胀”“喘证”的范畴，喘证根据患者发病时临床症状所命名，肺胀根据病理形态与症状来命名。

导师梁启军，男，医学博士，江西中医药大学附属医院肺病科主任中医师，硕士研究生导师，从事肺病科工作10 余年。导师衷中参西，中医造诣深厚，深谙经典，临证治疗COPD 稳定期效果良好。导师基于前期的临床实践和理论研究认为COPD 的发病机制是外邪侵损、伏邪隐损、正虚修复不力［3］，其中稳定期的主要病机为气虚邪实，常以补中益气汤合血府逐瘀汤为基础方加减治疗COPD 稳定期患者。笔者有幸师从梁师，深得教诲，受益良多，现将导师以补中益气汤合血府逐瘀汤为基本方药治疗COPD稳定期临床经验总结如下，请同行指正。

1 病机分析

导师通过前期的研究认为，COPD 的发病机制是外邪侵损、伏邪隐损、正虚修复不力，三者互为因果，最终发展为以结构破坏和功能丧失为特征的呼吸系统疾病，并提出COPD治疗的关键是坚持缓解期扶正祛邪［3］。COPD 稳定期的主要病机责之气虚邪实，其中气虚为本，邪实为血瘀、痰浊。

1.1 气虚为本相关学者通过文献和临床研究［4-6］发现，气虚证在COPD 稳定期的病性证素中出现频率最高，表明气虚证为COPD 稳定期病因病机的重要因素。气虚病位主要在肺，病位可随着病情逐渐加重而发生转化，终末阶段可见肺脾肾三脏俱虚。正如巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》所言：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。气虚是COPD 稳定期长期所处的态势，是病机之本；气虚导致机体免疫力下降，无力抵御外邪的侵袭、祛邪外出和修复受损组织与结构，并可酿生痰瘀。气虚的发生可以从先后天因素分析，先天因素可见于遗传因素、体质因素等，如素体肺弱、气虚质；后天因素可见于饮食、地域、气候、肺系疾病的失治误治等，如机体长期接触烟草烟雾、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘等。上述因素均可导致机体气虚状态的形成。

补中益气汤首载于《内外伤辨惑论》，由人参、黄芪、白术、橘皮、当归、升麻、柴胡、炙甘草组成，具有补中益气、升阳举陷、甘温除热之功效［7］。现代药理研究［8-12］表明，补中益气汤具有调节免疫、保护肺脏、抗衰老等作用。

1.2 邪实为血瘀痰浊基于COPD 的疾病机制及稳定期气虚状态，肺脾肾三脏均有不同程度的虚损，三者均参与机体正常水液的代谢，水液代谢失常则易变生痰瘀；气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，正如《读医随笔·承制生化论》提及：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。《丹溪心法》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示肺胀与瘀血关系密切。肺伤日久，必及于心，盖心肺同居上焦，心主血脉，肺主气，朝百脉，辅心而行血脉，肺病血瘀，必损心气，进一步表明肺病日久，必会伤及于心。且肺主治节，辅心行血，心肺与血液运行关系密切，功能失调必会变生血瘀。稳定期患者临床症状虽不突出，但都存在不同程度的唇甲发绀、舌质暗或有瘀斑等体征，为血瘀的外在表现。痰瘀都是机体功能失常的产物，都归属于阴邪的范畴，异名而同类也，可“痰瘀同治”。

血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，由桃红四物汤与四逆散化裁而来，具体药物为桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草，具有活血化瘀、行气止痛之功，主治胸中血瘀，血行不畅引起的多种病证［7］。现代药理研究［13-15］表明，血府逐瘀汤具有改善微循环、抗肺纤维化、增加缺血器官血流量等多种药理作用。

2 治疗思路

以益气祛邪作为基本治法，以补中益气汤合血府逐瘀汤为基本方药，临证加减。外寒明显者，可选用三拗汤、四逆汤或麻黄附子细辛汤等；喘息重者，加用葶苈子、麻黄、五味子等；咳血者，可加用白及、仙鹤草、茜草、蒲黄等；痰湿较重者，可加用法半夏、石菖蒲、苍术、猫爪草、白马骨、紫苏子、白芥子等；痰热较重者，可选用矮地茶、竹茹、桑白皮、鱼腥草、金荞麦等；瘀血较重者，多选用土鳖虫、水蛭、虻虫、地龙等；肾虚较重者，可选用熟地黄、山萸肉、鹿衔草、芡实、蛇床子、枸杞子、女贞子、锁阳等；脾虚较重者，可选用炒麦芽、炒鸡内金、白豆蔻、炒扁豆等；兼脾阴虚者，可加用炒山药、芡实；伴有口干、咽干者，可加用沙参、麦冬、知母、石斛、天冬等；怕冷明显者，可加用鹿角胶、干姜、吴茱萸、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉桂、淡附片等；合并有心脏疾病者，多加用瓜蒌薤白半夏汤，有研究［16，17］从临床观察及药理机制方面证实，瓜蒌薤白半夏汤具有保护心脏、改善循环功能；夜寐不佳者，可加用酸枣仁、远志、锻牡蛎等。

3 验案举隅

患者王某某，男，74 岁。反复咳喘6 年余，加重4 d。症见咳嗽咳痰，咳声沉闷，咯吐白色泡沫样痰，量不多；胸闷气喘，活动后加重；面色萎黄，形体羸瘦，言语低微；稍恶寒，无发热；口唇、爪甲轻度发绀，腰部酸痛；睡眠差，多梦易醒；纳一般，自觉口淡，无口苦；小便清长，夜尿多，大便平；舌质暗淡、苔白，舌下络脉紫黑怒张，脉细。肺部听诊（-）。中医诊断：肺胀，辨证：气虚感寒、痰瘀胶结。处方：麻黄6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，紫菀20 g，旋覆花10 g，全瓜蒌15 g，法半夏10 g，薤白10 g，当归20 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，川牛膝20 g，麸炒枳壳10 g，白术30 g，太子参30 g，黄芪60 g，熟地黄20 g，山萸肉50 g。15剂，颗粒剂，日1剂，分早晚2次开水冲服。

15 剂后，自述咳嗽咳痰明显减轻，缺氧状态明显改善，运动耐量增加，精神、睡眠、饮食好转。守上方继服10剂，近1个月未再发。

按语：本案患者年高体弱，肺病迁延不愈，肺络受损，日久肺脾肾三脏俱损，痰瘀壅塞，肺气胀满，而终成肺胀之病；加上近日不慎为寒邪所犯，肺失宣肃，故见咳喘等症。面色萎黄，形体羸瘦，言语低微，脉细为气虚之象；口唇、爪甲轻度发绀，舌质暗淡，舌下络脉紫黑怒张为血瘀之象；小便清长，夜尿多，腰部酸痛为肾虚之象；稍恶寒，咳嗽咳痰，咳声沉闷，咯吐白色泡沫样痰为外感寒邪。故重用白术、太子参、黄芪以补气；当归、桃仁、红花、川芎、川牛膝、麸炒枳壳以行气活血；全瓜蒌、法半夏、薤白以化痰；紫菀、旋覆花以宣降肺气平喘；麻黄、杏仁、甘草为三拗汤，以散表寒；熟地黄、山萸肉以补肾。全方重用补气之品，意在补益肺脾肾之气，兼以化痰祛瘀、散表寒，使气虚之本得补，痰瘀伏邪得祛，外感邪气得散，直中肺胀病机。故患者经诊2 次后症状明显改善，表明在辨证的基础上投以补中益气汤合血府逐瘀汤疗效颇好。

4 讨论

导师辨证治疗COPD，谨守病因病机，以规避外邪侵袭、祛除伏邪、扶正助修复为总则。稳定期以益气祛邪为基本治法，临证治疗时可依据侧重点不同予以灵活运用，既能把握疾病的共性，又能因人而异，具体分析。稳定期患者病情平稳，临床症状多处于可耐受状态。因患者多年老体弱，患病时间长，正气愈虚，一方面导致机体卫外功能下降，外邪易直接犯体，使病情急性加重；另一方面机体无力祛除体内之邪气，进一步导致正虚。

COPD 是呼吸系统的常见慢性病，其发病机制尚未完全揭示，中医药对COPD 的防治有着独特的优势，体现了治病必求于本的思想。当前中医学对本病的研究不断深入和创新，呈现百花齐放之势，但仍有不足之处，如对稳定期患者的中医治疗参与程度有待提升。稳定期患者因临床症状处于可耐受状态，故由于经济因素、对疾病的认识模糊等影响，容易忽视此期的治疗。纵观整个病程，稳定期占据了绝大部分时间，且稳定期病情并未真正稳定，而是一直在隐蔽发展，遭受一定量的诱因会复发加重。基于稳定期益气祛邪的治疗思路，体现了中医既病防变的观念，有助于延缓甚至阻断病程的进展，提高患者生活质量、降低疾病的复发率及病死率。导师以补中益气汤合血府逐瘀汤加减为基础方，使机体正气得充，邪气得祛，提高机体抗病及修复能力，在COPD的治疗上颇有良效，值得借鉴。