中西汇通讲好《金匮要略》 *——以妇人妊娠病脉证并治为例

蒋 萃 田 茸 袁世清 叶 莹 彭杨芷 江 泳

（成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075）

《金匮要略》是中医四大经典课程之一，为东汉张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，融中医基础理论、方药、临床医学为一体，是具有奠基意义的重要著作。作为临床基础课，金匮要略课程在中医院校一直面向中、高年级学生授课，学生学习完即进入临床阶段，到不同科室去完成本科实习任务。自清末现代医学传入我国以来，中医已无可避免地与其有所接触。国医大师郭子光教授［1］认为：“现代多学科向中医学渗透，促进了中医学的现代化倾向……中医现代化提高了中医对疾病本质的认识，促进了中医病因病机的逐步具体化和中医辨证、疗效判定的客观化，从而提高了治疗的针对性、有效性”。

《伤寒杂病论》原序中的“勤求古训，博采众方”，表明了张仲景包容兼蓄、与时俱进的胸怀与格局。作为一名现代中医，除了强化中医思维，还应该符合时代的要求，不断结合现代医学知识，使古为今用、中西汇通、优势互补。而如何通过中医经典的学习，让学生既能强化、提高中医临证思维，又能迅速适应现代临床各科室相关疾病辨治过程？这是教学团队在一直思考的问题。本着拓宽学生临床思路、提升临学生床辨治能力、培养现代中医的目标，本文以“妇人妊娠病脉证并治”篇为例，对《金匮要略》的教学内容从以下几方面作出新的探索，具体阐述如下。

1 借助西医病名明确诊断 判断优势病种

国医大师郭子光教授认为，仅用中医病名、仅按中医疗效判定标准已不适应社会需要，病证结合才是时代需求［2］。中科院院士陈可冀教授［3］认为，“病”可指中医辨病，也可指西医辨病（西医疾病诊断）。中医对疾病的命名大多数基于患者的自觉症状（主症），如头痛、心悸、黄疸、泄泻、头晕、失眠等。但如果从西医辨病加以思考，这些症状可能会出现在多种病情轻重不同的疾病中。如头痛可能出现在感冒、偏头痛、颈椎病中，也可能出现在脑血管意外中。相对而言，脑血管意外中的头痛是不容忽视、需要尽快救治的。如果能清楚地判定是何种具体西医疾病，那么医生对于疾病的发生发展过程、疗程、预后都会有相对清晰的认知。所以在临床诊治中，辨明疾病（西医疾病名），明确诊断，能够知晓是西医、中医还是中西医结合的优势病种，对于后续最优治疗方案的选择起着至关重要的作用。

《金匮要略》除首篇及最后3篇杂疗方和食物禁忌以外，每篇均以“XX 病脉证治”或“XX 病脉证并治”为题。“病”指疾病，“证”指证型，“脉”实指“脉症”，“治”即治疗。将“病”置于“脉证治”之前，强调了“辨病”的重要地位。“辨病”早于“辨证”。故仲景早在千年前即提出了“以病为纲”这个核心思想。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第4条：“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”，讲述了3种不同情况的下血，涉及经期、晚期流产以及妊娠阶段。教师在讲授此条时，一定要结合现代妇科知识，强调“辨病”的重要性。当然，这里的辨病主要涉及西医疾病诊断方面。妇科疾病中的子宫切口憩室、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌症均会导致异常出血，晚期流产时也可能会因胎盘、胎膜部分残留导致异常出血。更需警惕的是，某些生殖器官癌性病变如子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等，也可引起长时间出血。先排除一些西医治疗的优势病种，如较大的子宫切口憩室、多发性内膜息肉、大于5 cm 的良性包块或癌性病变，再告诉学生对于一些功能性子宫出血，比如黄体功能不全、多囊卵巢综合征或小于5 cm 但有症状的良性包块或是孕酮低导致的流产等，可运用中医辨证思维诊治，例如针对一些血虚兼寒证的出血病证选用胶艾汤来养血止血、固经安胎。如果忽略了对疾病的诊断，耽误了某些疾病的最佳治疗时机，是对患者的不负责任。故教导学生临床应先辨明疾病，选择适宜的治疗方案，确定是中医的优势病种再用中医思路去辨证论治，将会提高中医临床的可控性与有效性。

2 现代医学检测手段帮助鉴别诊断

临床某病的主症必然是诊断最直观的依据，但辨识疑似症则需进一步明确疾病诊断。《金匮要略》以病分篇，常将病机相仿、证候近似或病位相近的数病合篇，实则体现了原书重视鉴别诊断的思路。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第2 条记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。本条仲景从胎动部位、时间以及停经前月经情况来判断妊娠与癥病。在当时的条件下，仲景只能借助患者相关症状或体征来做鉴别诊断。这种从不同方面去判断妊娠与癥病的做法，提示我们在临床做鉴别诊断时，要积极寻找证据。作为现代中医，除了收集必要的症状与体征之外，还可借助现代医学检测手段，为明确诊断提供必要的支持。而某些疾病的诊断确实也必须通过实验室检查或影像学检查等证实，比如无症状的糖尿病、甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎、乳腺增生（如乳腺纤维瘤）、卵巢囊肿、肺结节等，这是现代中医医生必须具备的诊疗意识与相关知识。如上述原文这类患者，可让其检测尿或血人绒毛膜促性腺激素（HCG）、子宫B 超，即可明确其是怀胎、肿瘤或宫外孕，明确诊断。故及时补充现代医学疾病相关检查知识，有助于更快地做好鉴别诊断。

3 西医病理助认知 疾病轻重异处理

当辨别清楚疾病之后，应当根据病情轻重来制定适宜的治疗方案。正如国医大师王庆国教授所说：“高级的中医不是纯中医，要时时刻刻站在患者的角度考虑用药处方，坚持从病人的实际情况出发”，将中医西医相结合制定最符合患者的治疗方法［4］。

如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第6条所载：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”。妇女怀孕之后出现恶心呕吐，本属生理现象，一般不需要治疗，可自行缓解。但此条“呕吐不止”意为吐势较剧、反复发作，如果不及时干预，进一步发展就有可能阻断胚胎的生长发育，也因此妊娠早期剧烈的呕吐被称为“恶阻”。现代医学也认为，孕妇早孕反应严重会导致水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，影响孕妇健康及胎儿生长发育，甚则导致流产，应进行必要的医学干预。所以在临床中，如果病情较重，应及时治疗。比如本条，患者孕吐严重，针对病机选用妊娠期慎用的药物如半夏，就体现了“有故无殒”之意。但当病情很轻时，或许根本不需要医学干预，亦可自行缓解。

结合现代医学对疾病的病理认识，确定疾病的治疗方案时可更为明确。比如临床无症状，常在体检中发现的肝囊肿。西医认为肝囊肿是由于毛细胆管在发育过程中出现先天性的病变，致使肝脏里面形成囊性、黏液性、水泡样的结构。早期肝囊肿患者基本无症状，对肝功能也不会产生不良影响。如果囊肿在5 cm 以内，是根本不需治疗的。盲目使用中药治疗，效果并不好。这类病变提醒患者在平常生活中需多注意饮食、起居以及情绪的调摄，每年体检观察即可。我们授课时需引导学生对此类疾病建立正确的认知，以提高其中医诊疗的规范性以及中医辨治的自信心。

4 运用现代药理知识 扬长避短获良效

仲景强调辨病论治，也擅用对症之药；辨证用药可谓是辨病论治的初级层次［5］，也是针对疾病主症最直接的治疗。如在论治历节病时，因其主症均为关节疼痛，故都加入芍药、甘草以酸甘化阴、缓急止痛，进行对症治疗；再如针对妇人不同情况的出血病证，用阿胶与艾叶以止血的对症方剂胶艾汤，以止血药作为方名，亦突出了对“止血”的重视。

而现代中药药理知识在一定层面上突出了“对症治疗”。比如黄连、知母、生石膏等有降糖作用，炙甘草、苦参可抗心律失常，蒲公英可抗幽门螺杆菌，五味子可降转氨酶抗肝损伤，山楂、三七、红曲可降血脂［6］。结合现代中药药理学的相关研究，我们能更明确对药物的认知，并拓宽用药思路，利于经方化裁。比如阿胶长期过量服用会刺激子宫内膜和乳腺组织过度增生，那本身有子宫肌瘤、子宫腺肌症或乳腺增生的患者出现血量少或月经淋漓时，就应该考虑用其他补血涩血药；甘草有肾上腺皮质激素样作用，可广泛用于感染性疾病，但其甜度高，糖尿病患者应慎用；麻黄止咳力强，但会引起宫缩，故妊娠早晚期应避免使用［6］。王新佩教授［7］认为，药理学研究针对“一些中药的有效成分和毒副作用已甚为明确，如麻黄、细辛、木防己、附子、乌头等，深入了解其特性和毒副作用，对我们临证处方用药，避免药物过敏以及毒副作用的产生有着重要意义。不仅要让学生理解和掌握仲景治疗疑难杂症的法则、方法，还要让学生了解经方应用的范围和尺度，扬长避短以获得最佳效果”。

5 结语

本文举例说明了将中医经典与现代医学相结合的教学探索，让学生在中医理论指导下，利用现代医学检查手段、病理认知以及疾病诊断赋予中医经典新的认识，有助于学生构建临床疾病的现代中医诊疗思维体系，拓宽临床思路，提升辨治能力，增加中医诊治过程的规范性以及疗效的可控性，提高中医诊疗的自信心，真正做到“大医精诚”。