1例凶险性前置胎盘行双侧骼内动脉球囊封堵联合剖宫产术后并发DIC的护理

唐静 章馨 陶云 王娟

Nursing of a case of pernicious placenta previa complicated with DIC after bilateral iliac artery balloon occlusion combined with cesarean section

TANG Jing，ZHANG Xin，TAO Yun，WANG JuanWomen′s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing Women and Children′s Healthcare Hospital，Jiangsu 210004 ChinaCorresponding Author WANG Juan，E-mail：249854476@qq.com

Keywords  pernicious placenta previa;internal iliac artery balloon;cesarean section;disseminated intravascular coagulation;nursing

摘要  總结1例凶险性前置胎盘行双侧骼内动脉球囊封堵联合剖宫产术后并发弥散性血管内凝血（DIC）的护理。通过多学科团队的联合诊治及护理，病人病情平稳出院。随访半年，病人状况良好。

关键词  凶险性前置胎盘；骼内动脉球囊；剖宫产；弥散性血管内凝血；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.032

凶险性前置胎盘易导致胎盘粘连、胎盘植入、大出血，威胁母婴生命安全，是产科危急重症之一  ［1-2］ 。凶险性前置胎盘若发生出血，易引发休克及弥散性血管内凝血（DIC）  ［3］ 。双侧髂内动脉球囊封堵术是一种介入治疗方式，应用于临床凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中出血的防治。尽管该手术方式已得到越来越广泛的应用，但其效果尚存在一定争议。有研究指出，双侧髂内动脉球囊封堵术术后可能会引起动脉栓塞、腹壁下血肿、感染，严重者可引起DIC，进而导致全身重要脏器功能障碍，威胁病人生命。本研究总结了1例凶险性前置胎盘行双侧骼内动脉球囊封堵联合剖宫产术后腹壁下血肿并发DIC病人的护理。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

病人，女，39岁，2022年2月5日因“停经37  +1 周，中央性前置胎盘，胎盘植入？瘢痕子宫，妊娠糖尿病”收住入院，葡萄糖耐量试验（OGTT）提示：空腹血糖 5.50 mmol/L ，服糖后1 h血糖9.10 mmol/L、2 h血糖7.16 mmol/L。彩超显示中央性前置胎盘状态。一般情况：体温36.6 ℃，脉搏86/min，呼吸18/min，血压122/74 mmHg。产科检查：宫底高度剑突下三横指，先露头，未定，左枕前，胎心137/min。未扪及宫缩，宫口未开，胎膜未破，无阴道流血，双下肢无水肿。2022年2月7日因“中央性前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫”在气管插管全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。术前行双侧髂内动脉预置管，置入球囊，入手术室后行一侧桡动脉置管，术中娩出一女活婴，重2 900 g，新生儿Apgar评分：出生后1 min和5 min均为10分，羊水清，量约500 mL。子宫收缩差，予按摩子宫，缩宫素静脉输注，卡贝缩宫素注射液100 μg静脉输注，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宫体肌注后在宫腔填塞纱条1根压迫止血，术中出血约910 mL，尿量220 mL。术毕拔除双髂内动脉球囊导管及双股动脉鞘管。2022年2月7日14：30心率95～108/min，自诉腰酸，查看病人贫血貌，面色眼睑微白，腹部伤口渗血，右腹股沟皮肤有蓝紫色瘀斑，腹部伤口上方有5 cm×5 cm肿块，查血红蛋白65 g/L;血浆凝血酶原时间14.3 s，凝血酶 原标准化比值1.26，活化部分凝血活酶时间32.8 s， 血清脑钠肽（BNP）1 071 pg/mL，产后24 h出血量共 7 579  mL。术后诊断：凶险性前置胎盘、腹壁下血肿、产后出血、DIC。

1.2 治疗与转归

术后病人腰酸，查体后紧急床边B超显示“腹壁下血肿”，即刻在全身麻醉下行腹壁下血肿清除术（二次手术），予拆除子宫原缝线，取出宫腔纱条，再次宫腔填塞纱条1根后关闭子宫，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，吸除腹腔积血。组建多学科联合诊治（MDT）团队，遵医嘱加快输液补充血容量，采集血标本，输注人纤维蛋白原，暂停镇痛泵；予地塞米松10 mg静脉推注，氨甲环酸静脉输注，加压输血：悬浮红细胞27 U，血浆3 625 mL，冷沉淀20.25 U，血小板 2 U ，人纤维蛋白原5 g。予面罩吸氧6 L/min，小剂量呋塞米持续泵入改善肺功能，预防短期大量输血的心肺损伤，保证出量超入量，术后置管6根，同时给予抗感染及补钾、铁剂对症治疗。术后1 d予那曲肝素钙注射液抗凝预防血栓，病人少量饮水，乳果糖口服促进肠蠕动，术后2 d进食，呕吐500 mL消化液样液体，禁食并静脉补液后胃部不适感未缓解，遵医嘱给予奥美拉唑静脉输注后缓解，术后3 d病人肛门排气，自解大便1次。由重症监护室（ICU）转回普通病区治疗，术后10 d病情好转出院。

2 护理

2.1 组建多学科联合诊治团队，实施充分的术前准备

组建MDT小组，包括妇产科、儿科、内科、麻醉科、介入科、超声科及输血科的医护人员。由2名N3级护士开展连续性护理，全程参与MDT病例讨论，制订精细的护理计划。经过MDT团队讨论后，实施双侧骼内动脉封堵联合剖宫产术终止妊娠，麻醉科充分评估后采用气管插管全身麻醉方式，备好新生儿复苏用物，通知儿科医生到场，并做好新生儿转运准备工作，病人术中宫腔填塞纱条1根压迫止血，术毕拔除双髂内动脉球囊导管及双股动脉鞘管。

2.2 早期识别出血征象，重视病人主诉感受

病人早期生命体征平稳，仅自诉腰酸。腰酸也需考虑是否为腹腔内出血的早期症状，入室后多人协助调整布中单和沙袋的位置，保持床单元平整，关注腰酸的症状有无缓解或加重。护士严密观察腹部有无压痛反跳痛；评估显性及隐性出血，检查宫缩情况和宫底高度，按摩子宫，判断有无宫腔积血、有无隐匿性软产道损伤。病人术后心率95～108/min，自诉腰酸无缓解，按压宫底拒按，查看腹部伤口上方有5 cm×5 cm肿块，打开多头带查看腹部伤口渗血，右腹股沟皮肤有蓝紫色瘀斑（皮下血肿、腹股沟血肿），自诉不能自解小便，护士查看尿管有血尿引出，病人术后2 h阴道流血量22 mL，术后3 h ICU转出前称重阴道流血量为180 mL。遵医嘱加快输液速度，保暖、休克卧位，采集血标本，协助医生行床边B超，加压输液及输血，暂停镇痛泵；紧急送手术室。

2.3 合理安排液体复苏，积极纠正DIC

病人术毕复查血红蛋白65 g/L，血浆凝血酶原时间14.3 s，凝血酶原标准化比值1.26，活化部分凝血活酶时间32.8 s。病人产科DIC评分13分，应启动大量输血程序（massive transfusion protocol，MTP），按MTP确定输入血液成分种类及数量。学界目前强调固定比例的红细胞-新鲜冰冻血浆-血小板输入。初始输血的比例推荐1∶1∶1（10 U红细胞悬液+1 000 mL新鲜冰冻血浆+1 U机采血小板）  ［4］ 。输注过程中严密监测以下指标：1）意识、心率、平均动脉压等；2）尿量情况；3）全身皮肤黏膜有无出血、渗血；4）做好局部保暖（预防低体温加重凝血功能异常）；5）跟踪实验室检查结果，预防电解质紊乱的发生。病人输血量较大，可对输血的肢体进行保暖以预防静脉痉挛。保持身体温暖，采用专门设计的加压输血器，由专人护理。采取低血压复苏措施后，病人平均动脉压维持在55～65 mmHg。

2.4 严密观察出血情况，动态监测病情变化

密切观察病人阴道流血量，腹腔引流液及腹壁血肿的变化，病人术后第1天腹腔引流液125 mL，色暗红，术后第2天腹腔引流液200 mL，色淡红，引流量明显增多，考虑与病人术后活动增加、体位改变、使用腹压等因素有关。护理措施：1）护士每小时观察引流液的量、颜色、性状，引流管有无阻塞或脱落；2）保持引流通畅，每班次由上至下捏挤引流管可防止堵塞，快速挤压后两手同时松开，反复操作，可减轻病人的疼痛；3）病人每次活动后均需检查引流管，防折叠、扭曲导致引流不畅。孕妇腹壁血肿范围未见扩大，病人术后2 d肛门已排气，无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等症状，腹腔引流液色淡红。

2.5 加强多管道管理，严防管道并发症

病人术后置管6根：吸氧管1根、尿管1根、腹腔引流管1根、皮下引流管1根、桡动脉置管1根、右颈内静脉置管1根。非计划性拔管风险评分9分（高危），21：00至次日07：00为高危时段。发生的风险主要与夜班护士数量比白班少、护士警惕性下降、未掌握导管维护方法、病人睡眠时肢体缺乏有效的约束等有关。因此，要做好各类导管护理。1）有效固定：颈静脉置管可采用雙贴膜固定法，封闭了贴膜与贴膜、贴膜和对应皮肤之间以及导管引出段与贴膜之间的间隙，平躺时不超过腋中线；引流管采取无张力固定，防止牵拉。2）防止堵塞：采用足够的冲洗液按1～3 mL/h的速度持续冲洗管道。3）更换频率与注意事项：颈静脉置管双贴膜7 d更换1次，撕膜时轻柔，用生理盐水湿润敷料；每周更换引流袋2次，更换前夹闭引流管。4）防止感染：严格执行无菌操作规程，做好手卫生，每日更换床单、被套，遵医嘱使用抗生素，4 h监测1次体温变化，监测白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原结果。病人监护期间各管道通畅，未发生非计划拔管，未发生感染。

2.6 严防血栓形成

病人妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症（VTE）风险因素评估表血栓评分3分，高危。1）补充水分及运动：建议哺乳期女性每天摄入2.6 L液体  ［5］ ；适量饮水，保证正确的踝泵运动及床上活动；2）机械预防：弹力袜主要用于术后即刻预防下肢充血；3）药物预防：2月8日遵医嘱予那曲肝素钙4 100 U皮下注射，实行一问（每班询问病人有无胸闷、气喘，双腿是否有酸胀、疼痛感）、二看（每班查看病人腿围是否一致，双腿相差2 cm以上有临床意义）、三做到（指导、协助病人穿血栓弹力袜，每天做5～8组踝泵运动；观察病人用药后有无出血倾向）、四跟踪（每班跟踪辅助检查的结果，特别是D-二聚体的变化，病人每日入量约2 000 mL）。病人D-二聚体呈下降态势（术后1 d＞40.00 mg/L，术后2 d 13.26 mg/L，术后3 d 5.76 mg/L），术后3 d B超显示，双下肢未见血栓形成。

2.7 大量输血并发症的观察与护理

有学者提出，对于产后失血性休克可采用限制性液体复苏，其目标是避免收缩压快速升高导致的血凝块破裂脱落，以及凝血因子、血小板和纤维蛋白原稀释导致的凝血功能障碍  ［6］ 。对于非控制性失血性休克，应限制液体复苏量（30～80 mL/kg），保障机体血压维持在较低水平（平均动脉压≥40 mmHg），直至彻底止血。BNP浓度用于监测液体复苏效果具有重要临床意义。1）护士合理控制输血速度，合理安排输血顺序，严密观察病人的心率、血压、中心静脉压、尿量等；2）保持室温26～28 ℃，血液在室温中自然复温；给予病人保暖被褥，采用直肠测温；3）观察病人有无出血倾向，监测出血、凝血指标；4）补充电解质，防止低钙、高钾引起手足抽搐、 心律失常等并发症；5）监测血气分析，及时补充碳酸氢钠，防止代谢性酸中毒。病人术后1 d血氧饱和度90%，面罩吸氧（6 L/min）后维持在96%～ 98%；继续输注悬浮红细胞2 U同时予呋塞米以7 mL/h的速度持续泵入，预防短期大量输 血所致的心肺损伤，输血后复查：血红蛋白100 g/L，血小板53×10 9 /L， 血清钾水平3.13 mmol/L，BNP 234 pg/mL，予口服及静脉补钾，同时予抗炎缩宫素治疗。 保证每日出量超出入量，术后1 d超出1 217 mL，术后2 d超出1 040 mL，  术后 3 d超出237.6 mL，病人BNP逐渐趋于正常（术后1 d为1 071 pg/mL，术后2 d为1 146pg/mL， 术后3 d为281 pg/mL）。

2.8 促进胃肠功能恢复

病人胃肠功能障碍的原因：病人经历2次手术，手术创口大，疼痛感强烈，活动减少，术中麻醉药及术后镇痛泵的使用，手术创伤-促胃肠功能激素分泌抑制  ［7］ ；病史原因：病人管路多限制了其活动，病人血钾低导致胃肠蠕动减慢。护理措施：1）活动指导，每班指导病人踝泵运动1次或2次，指导病人定时翻身，夜间保证2 h翻身1次；2）咀嚼口香糖，白班指导病人咀嚼口香糖，促进术后胃肠功能恢复  ［8］ ；3）少量饮水，每班鼓励病人少量多次饮水；4）口服乳果糖：术后1 d口服乳果糖（促进肠蠕动）。术后2 d病人反复自诉有饥饿感，测血糖为6.6 mmol/L，遵医嘱予进食，病人诉肛门未排气，听诊肠鸣音每分钟1次或2次，夜间多次饮水，共500 mL，进食稀饭50 mL，反复呕吐约500 mL消化液样液体，暂禁食，予静脉补液；病人诉饥饿感不缓解，反复询问是胃部不适感，遵医嘱 予奥美拉唑静脉滴注后缓解，术后3 d病人诉肛门排气，自解大便1次。

2.9 加强心理护理及健康指导，做好出院随访

本例病人由其丈夫陪同入院，其丈夫进行生活照护，围产期全程给予心理护理是治疗成功的关键所在。入院时，对病人及其丈夫进行心理测评，病人焦虑自评量表得分为66分，评为中度焦虑，其丈夫得分57分，评为轻度焦虑。根据病人及其家属的心理状态请心理咨询门诊会诊，采用一系列积极心理干预措施帮助病人及其家属重建健康心理，医护人员以合适的言行举止给病人及其家属留下良好的第一印象，建立信任感，针对性地向病人及其家属讲清病情、圍产期注意事项，以及当前母婴情况，提高治疗依从性。建立较好的社会支持系统，住院期间产妇及其丈夫情绪稳定，主动配合治疗与护理，出院前再对其心理状态评分，病人及其丈夫焦虑程度减轻。

2.10 产褥期护理

1）出院前全面评估病人及其家属对血糖监测、血常规、血压监测、低血糖反应应对措施等疾病知识的掌握程度；2）向病人及其家属宣教控制体重与血糖、合理休息、适当运动、食用含铁丰富的高维生素、高蛋白饮食，避免跌倒，指出产褥期盆底功能训练的必要性等；3）要求病人遵医嘱服用补血药物，不得自行增减药量或停药，定期内分泌科和内科复诊，产后42 d后于本院产科复诊；4）病区糖尿病专科护士每周电话随访病人1次，提供出院随访服务。

3 小结

医护人员在病人术前成立MDT团队，制定周密的手术方案，护理人员早期发现腰酸等出血征象，及时查体，重视病人主诉，配合医生合理安排液体复苏，避免了大量输血后并发症的发生，细致地做好各类导管管理，有效规避了非计划拔管的风险，勤宣教与勤巡视也防止了下肢静脉血栓或肺栓塞的发生，促进病人的胃肠功能尽早恢复，使其重建健康的心理，提供出院后延续护理照护及随访，增加治疗的信心和依从性，提高了病人的健康水平及生活质量。

参考文献：

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［4］   朱方玉，漆洪波.ACOG实践简报“产后出血（2017版）” 解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2018，34（6）：623-627.

［5］   沈丽霞，王子莲.妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防：2020年昆士兰临床指南解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（2）：208-210.

［6］   周凡，李雅倩，邓茜茜，等.产科患者血液管理［J］.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2020，16（5）：497-503.

［7］   吴嘉雯，钟碧婷，欧阳振波，等.国际ERAS协会关于剖宫产术后护理指南的解读［J］.现代妇产科进展，2020，29（2）：147-149;153.

［8］   姜同灿，王佩茹，陶峰，等.咀嚼口香糖对剖宫产术后产妇胃肠功能影响的Meta分析［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2021，40（2）：102-110.

（收稿日期：2023-05-26；修回日期：2024-04-22）

（本文编辑 贾小越）