渐进式经口喂养联合物理干预综合方案在极早产儿中的应用效果

黄美霞 林云云 苏平

Effect of progressive oral feeding combined with physical intervention in extremely premature infants

HUANG Meixia，LIN Yunyun，SU PingQuanzhou Women′s and Children′s Hospital，Fujian 362000 ChinaCorresponding Author HUANG Meixia，E-mail：2008huangmx@163.com

Keywords  extremely premature infants;oral feeding;progressive;physical intervention;nursing

摘要 目的： 探讨渐进式经口喂养联合物理干预综合方案在极早产儿中的应用效果。 方法： 选取2020年6月—2022年5月在本医院NICU住院的极早产儿为研究对象。2020年6月—2021年5月的极早产儿设为对照组（53例）；2021年6月—2022年5月的极早产儿设为观察组（51例）。对照组给予生理盐水口腔护理、传统口腔运动干预及常规经口喂养。观察组实施渐进式经口喂养联合物理干预综合方案，物理干预包括初乳口腔涂抹、改良口腔运动干预和腹部按摩。比较两组患儿开始经口喂养和完全经口喂养的纠正胎龄、喂养效率和喂养成效，经口喂养过渡时间、住院时间及经口喂养期间发生血氧饱和度下降、呼吸暂停和喂养不耐受等不良事件的情况。 结果： 观察组开始经口喂养和完全经口喂养的纠正胎龄均明显低于对照组，开始经口喂养和完全经口喂养的喂养效率、喂养成效均高于对照组，经口喂养过渡时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。观察组经口喂养期间血氧饱和度下降、呼吸暂停及喂养不耐受等不良事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。 结论： 渐进式经口喂养联合物理干预综合方案有助于极早产儿更早开始经口喂养，更早实现完全经口喂养，加快经口喂养过渡，改善喂养表现，缩短住院时间，减少喂养不良事件的发生。

关键词  极早产儿；经口喂养；渐进式；物理干预；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.025

极早产儿是指出生胎龄28～31  +6 周的早产儿  ［1］ ，在我国早产儿中占11.7％  ［2］ 。极早产儿大脑、神经反射发育不完善及消化系统发育未成熟，出生后经口喂养面临较大的挑战。由于协调的吸吮-吞咽-呼吸功能在胎龄32～34周才形成  ［3］ ，传统方案常在极早产儿生后给予静脉营养支持，并先以管饲的途径开始喂养，待胎龄34周后再逐渐过渡至经口喂养。国外研究显示，实施基于线索的经口喂养联合非营养性吸吮最早在纠正胎龄32周可成功开始经口喂养，此时胃肠道已具备接受肠内营养的能力，采取适当的干预措施有利于尽早开始经口喂养，且是安全有效的  ［4］ 。这种经口喂养模式是根据患儿行为线索评估其喂养准备情况，并在 喂养期间观察患儿行为以调节经口喂养频次和每次喂养时间  ［5］ ，是个体化发育护理和评估计划（NIDCAP） 在早产儿喂养领域的具体应用。研究表明，该模式有助于更早达到完全经口喂养，缩短住院时间、节省住院开支  ［6］ 。但是目前该模式在国内的应用尚处探索阶段。因此，本研究参考国外相关指南文献  ［7］ ，制订基于极早产儿行为线索的渐进式经口喂养策略，并联合物理干预（初乳口腔涂抹、改良口腔运动干预和腹部按摩）形成综合方案，探讨其在极早产儿中的应用效果，为促进极早产儿经口喂养提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2022年5月在本院新生儿重症监护病房（NICU）住院的极早产儿为研究对象。纳入标准：1）出生胎龄28～31  +6 周；2）生后24 h内转入；3）生命体征平稳；4）需要管饲喂养。排除标准：1）合并败血症、重度窒息、支气管肺发育不良等；2）合并先天畸形或遗传代谢病；3）转院或自动出院；4）家长拒绝参与研究。本研究综合方案于2021年6月1日開始实施，以该时间为分界，按先后顺序将患儿分为两组，2020年6月—2021年5月入住的极早产儿设为对照组（53例）；2021年6月—2022年5月入住的极早产儿设为观察组（51例）。本研究经过医院医学伦理委员会批准（审批号：2021年伦审第60号）。所有患儿家长签署知情同意书。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05），见表１。

1.2 干预方法

两组极早产儿均按NICU常规护理，视病情给予静脉营养支持治疗，全身状态稳定但尚不能经口喂养的患儿先用注射器垂吊式重力管饲喂养，3 h 1次。

1.2.1 对照组

患儿出生后予生理盐水口腔护理，每日2次，共 7 d 。非辅助通气患儿于管饲喂养开始后、辅助通气患儿于停用辅助通气24 h后，开始进行传统口腔运动干预，即“12 min口腔刺激+3 min非营养性吸吮（吸吮安抚奶嘴）”，每日上午1次，于喂养前30 min进行，持续至完全经口喂养。经口喂养按常规方法进行，即纠正胎龄34周后开始尝试经口奶瓶喂养，喂养频次为 3 h 1 次，每次喂养不超过20 min。注意观察喂养过程中患儿的反应及生命体征，若不顺利则暂停或停止喂养，采用管饲喂完剩余奶汁。

1.2.2 观察组

实施渐进式经口喂养联合物理干预综合方案，该方案是参考Lubbe  ［7］ 基于早产儿行为线索的循序渐进经口喂养方案指南，并结合已有的临床实践经验制定。将对早产儿经口喂养有促进作用的物理干预包括初乳口腔涂抹、改良口腔运动干预和腹部按摩进行联合 应用 。

1.2.2.1 初乳口腔涂抹

患儿出生后24 h内给予首次母亲初乳口腔涂抹，后续4 h 1次，共7 d。

1.2.2.2 改良口腔运动干预

参考崔慧敏等  ［8］ 翻译的Hwang口腔运动干预并予适当改良，增加非营养性吸吮的次数，将每日1次调整为每日8次，但每次2 min的干预时间不变，即实施“口腔刺激（3 min/d）＋非营养性吸吮（每次2 min）”的改良口腔运动干预。开始时机为非辅助通气患儿于管饲喂养开始后;辅助通气患儿于停用辅助通气24 h后；1）口腔刺激3 min，每日上午1次，于管饲或经口喂养前30 min进行，持续至完全经口喂养。方法：口周刺激2 min，其中脸颊60 s、上唇30 s、下唇30 s；口腔内刺激1 min，其中牙龈45 s、舌尖15 s。2）非营养性吸吮每次2 min，3 h 1次，均于管饲或经口喂养前15  min进行，持续至完全经口喂养。方法：吸吮安抚 奶嘴 。

1.2.2.3 腹部按摩

开始管饲喂养后可予腹部按摩，每次15 min，每日上午和下午各1次，均于管饲或经口喂养后90 min进行，持续至完全经口喂养。方法为按摩时患儿仰卧，护士用手掌沿顺时针方向从右下腹至左下腹，即呈倒“U”形进行轻柔按摩，注意避开下腹部膀胱区及脐带，双手交替进行操作。

1.2.2.4 评估喂养准备情况

纠正胎龄满32周后开始对患儿的喂养准备情况进行评估，每日1次，持续至完全经口喂养。评估工具为婴儿驱动喂养量表（IDFS），IDFS是被广泛使用的早产儿经口喂养准备度和喂养质量评估量表。国外大量研究表明，应用IDFS评估进行经口喂养的患儿能有效缩短实现完全经口喂养的时间和住院时间  ［5］ 。石云等  ［9］ 在IDFS基础上对准备度评分表中患儿短暂清醒及清醒时饥饿反应程度进一步细化，对喂养质量评分表中吸吮能力进行具体量化，修改为包括准备程度评分、吸吮能力评分2部分的喂养评分表，修订后的评估方法更加细致，实用性更强，该研究显示修订后的喂养评分表可有效帮助护士评估早产儿的经口喂养情况，故本研究予以选用。其中准备程度评分表通过观察患儿的觉醒状态、饥饿反应、觅食行为、肢体肌张力水平及生命体征稳定情况进行赋分，共7个评估结果，分别计1～7分。吸吮能力评分表通过观察患儿吸吮的力度和协调性、每次吸吮的次数和持续时间以及是否有漏奶、气促和发绀等情况进行赋值，共5个评估结果，分别计1～5分。评分越高表示喂养能力越强。评分结果意义：准备程度评分≥4分作为开始经口喂养的指征；喂养评分总分（准确程度评分+吸吮能力评分）＞6.5分可预测单次摄入奶量比超过50％（特异度为83.3％，敏感度为93.8％）。

1.2.2.5 渐进式经口喂养

准备程度评分达标的患儿开始实施渐进式经口喂养。第1步，每日经口奶瓶喂养2次，按1∶3的比例与管饲喂养交替进行，即喂养频次为12 h 1次，每次喂养10～15 min，有剩余奶汁则用管饲喂完。该过程持续约3 d，如果喂养评分＞6.5分或单次摄入奶量占比超过50％，且喂养过程中无不良事件发生，可过渡到下一步，否则暂时维持原步骤；第2步，每日经口奶瓶喂养4次，按1∶1的比例与管饲喂养交替进行，即喂养频次为6 h 1次，每次喂养15～20 min，有剩余奶汁则用管饲喂完。该过程持续约3 d，如果单次摄入奶量占比达到100％，且喂养过程中无不良事件发生，可过渡到最后一步，否则暂时维持原步骤；第3步，全天8次喂养均采用经口奶瓶喂养，即喂养频次为3 h 1次，每次喂养不超过20 min。

1.3 质量控制

基于行为线索的观察和评估中照顾者承担着很重要的角色，而NICU护士作为极早产儿住院期间主要的照顾者，有更多的机会近距离观察患儿、识别患儿的喂养行为。因此，有必要在综合方案实施前对护理人员进行针对性培训，主要内容包括如何识别行为线索，特别是与进食相关的行为线索，如饥饿、准备进食、吸吮、饱腹或疲惫等表现，以及喂养流程、评估方法、各种物理干预操作技能等，培训采取多种形式包括幻灯片讲座、视频演示、海报展示以及实践训练等。培训后确保相关护理人员全部考核合格。綜合方案实施过程中，护士长负责全程监督，副护士长负责各环节质量 把控 。

1.4 评价指标

1.4.1 有效性指标

开始经口喂养（首次经口喂养每次≥5 mL）的纠正胎龄、喂养效率（每分钟摄入奶量）和喂养成效（开始进食5 min内摄入奶量占医嘱奶量的百分比）；完全经口喂养［经口喂养量120 mL/（kg·d），且48 h不用管饲］的纠正胎龄、喂养效率和喂养成效；经口喂养过渡时间（从开始经口喂养到实现完全经口喂养所需的天数）；住院时间。

1.4.2 安全性指标

经口喂养期间发生血氧饱和度（SpO2） 下降（低于85％）、呼吸暂停（呼吸停止时间＞20 s，伴心率＜100/min 或出现发绀、血氧饱和度降低）和喂养不耐受（符合以下5项之一：呕吐，每天≥3次；腹胀，24 h腹围增加＞1.5 cm；胃残余量＞上次喂养量的一半；奶量不增加或减少，超过3 d；胃内出现咖啡样物）等不良事件的情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差 （x ±s） 表示，采用两独立样本 t 检验；定性资料用例数、百分比（％）表示，采用 χ 2 检验。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喂养进程及住院时间比较（见表2）

2.2 两组喂养表现比较（见表3）

2.3 两组不良事件发生情况比较（见表4）

3 讨论

3.1 综合方案有助于更早开始经口喂养、更早实现完全经口喂养、加快经口喂养过渡及缩短住院时间

早产儿营养的最佳途径是安全有效的经口喂养，由于经口喂养是需要多系统参与协调的复杂活动，而极早产儿解剖和神经生理与正常足月儿相比尚不完善  ［10］ ，从管饲喂养到开始经口喂养再到完全经口喂养都需要一个学习适应的过程，尤其是开始经口喂养到完全经口喂养的过渡至关重要。尽早开始经口喂养既能降低静脈营养和管饲营养时间过长而导致相关并发症的风险，又能加快实现完全经口喂养的过渡，有助于早期出院  ［4］ 。因此，极早产儿何时开始经口喂养不仅是临床护理的重点，也是难点。

患儿纠正胎龄≥32周就有经口喂养的能力，是否开始经口喂养主要取决于喂养准备度  ［9］ 。渐进式经口喂养策略中开始经口喂养指征的评估采用标准更客观细致、可操作性更强的IDFS修订版，并在纠正胎龄满32周开始进行动态评估，有利于尽早识别准备度达标的患儿并开始经口喂养。本研究在极早产儿出生后给予7 d初乳口腔涂抹，初乳中的活性蛋白、生长因子等物质经口腔黏膜吸收能促进胃肠道蠕动和胃肠道成熟，有助于开始经口喂养和完全经口喂养时间提前  ［11］ 。口腔运动干预包括口腔刺激和非营养性吸吮等措施，可提高口腔肌肉的运动能力，增强吸吮-吞咽-呼吸功能的协调性，并改善胃肠道的功能，有助于提高经口喂养能力，从而更早开始经口喂养  ［8］ 。一项Meta分析结果显示，实施非营养吸吮联合口腔刺激的早产儿完全经口喂养时的日龄和纠正胎龄均更小，且住院时间更短  ［12］ 。腹部按摩通过促进胃肠动力、促进消化和诱导胃肠发育，有助于促进喂养进程  ［13］ 。因此，本研究将以上措施联合应用，并优化干预流程，使部分效应相互协同增强，结果显示，观察组开始经口喂养和完全经口喂养的纠正胎龄均明显小于对照组，经口喂养过渡时间及住院时间均比对照组明显缩短（均 P ＜ 0.05 ），表明综合方案有助于更早开始经口喂养，更早实现完全经口喂养，加快经口喂养过渡及缩短住院 时间 。

3.2 综合方案有助于改善喂养表现

本研究中，观察组极早产儿接受渐进式“三步”经口喂养，喂养频次从12 h 1次→6 h 1次→3 h 1次逐渐增加，每次喂养时间逐渐延长，每步都有3 d左右的缓冲期让患儿更好地适应，在摄入奶量占比明显提升（分别是超过50％、达到100％）且喂养顺利后，才进阶到下一步。这种方法对于尚无完全经口喂养能力的患儿来说，有利于减少能量消耗，使其在经口喂养过渡期间保留充足体力，从而帮助极早产儿改善喂养表现  ［7］ 。综合方案中采用改良口腔运动干预，在纠正胎龄满32周前进行口腔刺激，可通过加强口咽部肌肉的力量、促进有节律吸吮-吞咽模式的建立，从而提高经口喂养效率和喂养成效；每次喂养前非营养性吸吮有利于患儿觉醒、进入适宜喂养状态。此外，每次非营养性吸吮2 min不容易导致喂养疲劳，有助于改善喂养表现，且更省时  ［14］ 。本研究结果显示，观察组开始经口喂养和完全经口喂养的喂养效率、喂养成效均高于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05），表明综合方案有助于改善喂养表现。

3.3 综合方案有助于减少喂养不良事件的发生

胎龄越小的早产儿经口喂养困难的发生率越高  ［15］ ，容易因吸吮无力、吞咽功能不成熟和吸吮-吞咽-呼吸不协调而发生血氧饱和度下降、呼吸暂停等，或因胃肠发育不成熟不能耐受肠内营养而出现喂养不耐受。这些喂养不良事件不仅会导致早产儿推迟出院，还会对早产儿的生长发育产生不利影响  ［16］ ，必须引起足够的重视。本研究对极早产儿进行多项措施的综合干预，有助于减少喂养不良事件的发生。1）渐进式经口喂养：由于每个患儿神经系统和胃肠道发育成熟度不一致，对护理干预措施的反应程度也不同，通过动态观察患儿表现并评估、制定个体化的经口喂养策略，渐进式增加喂养频次和每次喂养时间，可减少耗能，避免过度疲乏，促进吸吮-吞咽-呼吸功能协调，保证患儿经口喂养时有充足的吸吮力  ［17］ ，有利于预防血氧饱和度下降、呼吸暂停的发生。2）初乳口腔涂抹：诱导患儿产生吸吮动作，提高吸吮能力和口腔运动的协调性  ［18］ ，有助于减少血氧饱和度下降、呼吸暂停的发生。还可增强机体免疫或营养成分直接经黏膜吸收促进胃肠道成熟，有利于提高对肠内营养的耐受性，降低喂养不耐受发生率  ［19］ 。3）改良口腔运动干预：刺激口腔感受器，促进吸吮反射形成及吞咽功能成熟，锻炼口腔肌肉，增强吸吮力，完善吸吮-吞咽-呼吸功能的协调性  ［20］ ，从而避免血氧饱和度下降、呼吸暂停的发生。另外，通过刺激口腔迷走神经，促进胃酸、胃泌素和胃动素的分泌，促进胃肠发育成熟，从而减少喂养不耐受  ［21］ 。4）腹部按摩：可兴奋迷走神经，刺激G细胞分泌消化道激素，增强胃肠动力，有利于排空胃内容物以及排出粪便，减少呕吐和胃残余量，从而改善喂养不耐受  ［22］ 。本研究结果显示，观察组经口喂养期间血氧饱和度下降、呼吸暂停及喂养不耐受发生率均低于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05），表明综合方案有助于减少喂养不良事件的发生。

4 小结

本研究基于极早产儿的行为线索制订渐进式经口喂养策略，并与初乳口腔涂抹、改良口腔运动干预和腹部按摩等物理干预措施进行优化联合应用，形成综合促进方案。该方案在极早产儿中应用，不仅有助于更早开始经口喂养，更早实现完全经口喂养，加快经口喂养过渡，改善喂养表现及缩短住院时间，还有助于减少喂养不良事件的发生。但本研究病例来源于单一医院，研究结论可能存在一定的局限性，未来仍需大样本量的多中心研究来进一步验证。

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（收稿日期：2023-09-25；修回日期：2024-04-22）

（本文编辑 贾小越）