小丑照护在精神障碍病人中的应用研究

陈婷婷 王艳平 邓开琴 张倩

Research on application of clown care in patients with mental disorders

CHEN Tingting，WANG Yanping，DENG Kaiqin，ZHANG Qian，LIU RenYangtze University Medical Science Center，Hubei 434000 ChinaCorresponding Author DENG Kaiqin，E-mail：1259949447@qq.com

Keywords  mental disorder;clown care;mental health;review；nursing

摘要  对小丑照护的相关概述、理论以及小丑照护干预措施在精神障碍病人中的应用进行综述，旨在为我国精神障碍病人的治疗和护理提供参考，以促进精神障碍病人的心理健康，提高病人的生活質量。

关键词  精神障碍；小丑照护；心理健康；综述；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.009

精神障碍以异常的思想、感知、行为、情绪和与他人的关系的组合为特征，主要包括抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、精神分裂症和其他精神疾病、痴呆和发育障碍（包括孤独症）  ［1］ 。2022年世界卫生组织发布的《世界精神卫生报告》指出，全世界近10亿人患有精神障碍，占全球人口的13%  ［2］ ，我国精神障碍患病率为10.6%  ［3］ ，且以焦虑症和重度抑郁为最常见疾病  ［4］ ，高患病率给公共卫生带来巨大挑战，焦虑和抑郁可增加病人自杀的风险，给个人和家庭带来沉重的心理负担。《“健康中国2030”规划纲要》提出，要加强对精神障碍和心理行为问题的干预，小丑照护（clown care）作为一种非药物治疗已被国外广泛应用到各类人群  ［5］ ，我国小丑照护在精神障碍病人的应用研究较少。本研究对小丑照护在精神障碍病人中的应用研究进行综述，为我国精神障碍病人开展小丑照护提供参考。

1 小丑照护的相关概述

1.1 小丑照护的定义

小丑照护是近年来发展起来的一种跨学科的治疗方法，采用幽默、时事讽刺、想象、假扮游戏及其他技巧来帮助病人。这种方法的目的是要帮助病人克服焦虑感、挫折感，缓解因住院治疗给病人及家属带来的不便。这种交互的方法会为病人带来快乐和宽慰，帮助病人对自己所处的境况建立起信心与控制感，帮助病人更好地与相关人员合作以期早日康复  ［6］ 。

1.2 小丑照护的起源与发展

小丑照护又称小丑疗法（clown therap）、小丑医生（clown doctor）、医疗小丑（medical clown）。小丑作为一种艺术形式有着悠久的历史。400年前在欧洲、中东和亚洲的皇家宫廷中就出现了宫廷小丑，他们主要通过幽默的即兴表演，如：音乐、诗歌和杂技将君主从愤怒或忧郁的情绪中解救出来。1908年9月，《小杂志》的封面上画了2个小丑在伦敦一所儿童医院的病房里工作；20世纪70年代，帕奇亚当斯将小丑医生带入了美国弗吉尼亚州医院；1987年，大苹果马戏团在纽约市建立了小丑照护单元，作为第一个结构化的医院小丑照护，经常定期访问医院，现在世界各地有许多医院都开展了小丑照护  ［7］ 。同时，小丑照护应用越来越广泛，从儿科病房扩展到以下人群：成人、老年、康复、有特殊需要的儿童和青少年、术前准备、昏迷病人、姑息治疗、遭受灾难的病人、隔离和精神障碍的病人  ［8］ 。

1.3 小丑照护的实施者

在医院实施小丑治疗的小丑医生必须经过严格培训，以确保有扎实的理论和实践知识，同时培养敬业的精神，从而实现高标准的护理，小丑医生的工作遵循道德原则，在与病人会面之前，他们会听取临床团队关于相关医疗、社会和情感的相关信息。协调、敏感性和同情心是小丑医生必备的能力  ［9］ 。小丑医生的工作不仅限于医院环境中的病人，他们还参与灾难救助心理辅导  ［10］ 。在国外大多数小丑医生是一个专职岗位。我国开展的大部分医疗小丑活动多为护理专业的志愿服务项目，志愿者们大多是医生、护士以及医学院的在校学生  ［11］ 。

1.4 小丑照护的实践形式

小丑照护分为线下实践小丑治疗与远程小丑治疗。线下实践小丑治疗为传统的形式，Gray等  ［12］ 认为，治疗小丑的艺术实践集中在身体上、情感上和感官上与其他人在时间和空间上的关系。因此，无论是在小丑的服装和动作，还是在小丑与其他人的情绪，想法和身体都存在同一物理空间中。但是最近的一项研究表明，远程虚拟治疗小丑比真人小丑对某些病人更有益，该研究虚拟小丑访问由2个小丑和1个病人组成，他们在彼此方便的时间在网上见面约15 min  ［13］ 。在虚拟访问期间，小丑通过创造性和想象力的游戏，积极倾听，创造欢乐，与病人建立良好治疗关系。在虚拟访问之后，病人的情绪和他们自己的幸福感有所改善，但这依赖于远程小丑有效的沟通技巧。不管是哪种方式，应根据病人的需求，灵活选择，同时治疗小丑要掌握良好的沟通技巧以便为病人服务。

2 小丑照护的理论依据

2.1 赋权理论

医院是一个严肃认真，且有各项规章制度的机构  ［14］ ，当病人在医院时，有一种对陌生环境的恐惧和对疾病的担忧。医疗小丑是一个拥有多元文化背景，“疯狂的”智慧，滑稽的动作和矛盾的性质引导病人恢复健康的典型角色  ［15］ 。当医疗小丑与医疗护理团队、病人互动时，使用等级和权力的游戏，让病人进入想象世界，这赋予了病人权力，并将幽默元素带入医院，像这样的联合交互能够实现“层次结构的反转”，病人一直处于最低一级，服从医疗及其具有约束力的建议，现在可以在这个“混乱”的世界中“掌握命令”，在医疗小丑的协助下控制局势。从而使病人增强信心对抗疾病，减少对医院环境的恐惧  ［16］ 。让病人进入放松的状态，除了医疗小丑的技能和能力，还需要医疗小丑通过各种方式识别病人的情感需求，可以通过小丑的行动和语言反映病人的情绪，也可以通过表现出同情心或医疗小丑的脆弱，让病人感受自己不是孤单的个体，从而增强自信。

2.2 幽默与爱，笑的力量

创立于1988年的幽默研究国际协会将治疗性幽默定义为“通过刺激有趣的发现，表达或欣赏生活中的荒谬或不协调来促进健康的任何干预措施”。有很多关于幽默和笑声影响的研究，哲学家伯特兰·罗素将其描述为一种万能药。医院小丑的角色是为病人、家属和工作人员带来欢乐、幽默和笑声。这个角色源于笑是最好的良药的哲学  ［4］ 。分享微笑和笑声不仅还可以减少压力反应，增强免疫力，提高恢复力，并通过释放内啡肽来缓解疼痛  ［17］ ，还可以缓解紧张等情绪，创造积极和温暖的氛围  ［18］ 。

2.3 以病人为中心的护理（patient-centered care，PCC）

以病人为中心的护理包括通过良好的沟通，实现病人的社会情感和精神需求  ［19］ 。实施小丑治疗过程中小丑医生采用了各种技能，让病人表达內心需求与情感  ［20］ 。研究表明，小丑医生通过互动和沟通与病人及父母建立联系，比起在专业的医生面前他们更容易表达情感需求  ［21-22］ 。在面对心理问题时，医院小丑与病人在一起，给予病人直接或间接的回应，与病人共情，有助于病人负面情绪的释放  ［23］ 。

3 小丑照护在精神障碍病人中的应用效果

3.1 缓解焦虑，分散注意力

研究发现，小丑能缓解患儿的焦虑，医疗小丑在整个医疗过程中的存在，在很大程度上消除了患儿和家庭的痛苦，重塑了人们对医院体验的看法  ［24］ 。小丑医生通常在医生治疗儿童时履行职责，干预时间相对较短。多项研究强调，小丑干预在减少儿童及其父母的术前焦虑和情绪反应方面具有相关性  ［25-27］ ，这可能是因为父母的情绪、行为和健康都在孩子的心理体验中发挥了作用。小丑照护不仅能缓解患儿和父母的焦虑，而且在肿瘤科和透析病房，小丑通过与病人和病房工作人员的幽默互动成功地减轻了焦虑，并赋予了病人权力  ［28］ 。此外，小丑治疗减少了用于治疗生育问题病人的恐惧、担忧和焦虑，从而帮助更多的妇女怀孕  ［29］ 。小丑医生通过游戏互动将病人注意力转移到小丑身上，缓解病人的压力、紧张与焦虑情绪  ［30］ 。分散注意力在心理健康环境中的治疗作用被认为是通过从消极的感觉和想法中提供短期缓解来发挥作用  ［31］ 。

3.2 减轻疾病症状，改善生活质量

美国的一项研究发现，对养老院阿尔茨海默病居民中有中重度痴呆行为和心理症状的23例老年人进行连续12周的老年小丑访问，每次由一对老年小丑采用即兴创作、幽默、同理心的表达方式，如歌曲、乐器和舞蹈等，居民可以个性化参与，每周访问2次，每次约10 min。持续12周后，阿尔茨海默病病人中重度痴呆行为和心理症状、减轻，生活质量得以改善  ［32］ 。此外同伴小丑干预促进了病人和护理人员之间的社会互动，并显著减少抑郁症状  ［33］ 。Kingsnorth等  ［34］ 对住院的智力障碍患儿行小丑治疗，主要研究小丑治疗对智力障碍患儿生理、情绪和行为的影响，结果表明相比同时段患儿观看少儿节目时，行小丑治疗期间测量到外周自主神经系统（ANS）信号变化更频繁，患儿生理反应的变化可能是确定智力障碍儿童对有意义和愉快活动偏好的一种反应，小丑参与互动，积极刺激这些因素对积极情绪和生活质量有显著贡献  ［35］ 。

3.3 增加乐趣，提高自我效能，改善病人负性情绪

一个精神病诊所的研究项目发现，每周对病房的老年病人进行1次小丑访问，每次访问后采访病人和医疗团队对小丑访问的态度，持续6周后发现病人的态度变得更加积极  ［36］ ，这为将来在精神病房开展小丑照护提供了可能性。小丑照护护理方案能有效改善慢性精神分裂症住院病人负性情绪及自我效能。黄惠珍等  ［37］ 为92例慢性精神分裂病人实施6个月的小丑照护后发现病人阳性阴性症状降低，且焦虑和抑郁的评分降低，自我效能感评分高于对照组（ P <0.05），且随时间变化不断升高。Melvin等  ［38］ 以澳大利亚77例精神病青少年住院病人为研究对象，调查小丑医生如何影响病人的情绪，每2周访问1次，每次时间持续45 min。结果显示绝大多数青少年喜欢与小丑医生互动，在小丑医生访问期间玩得很开心，有更多的乐趣。值得注意的是，小丑医生能在青少年精神病学环境中引起乐趣的发现尤其重要，其有助于缓解青少年的孤立感  ［39］ 和抑郁情况  ［40］ 。Gruber等  ［41］ 对1例特殊的精神分裂病人开展为期四个半月的团体小丑照护，小丑邀请参与者不仅扮演家庭成员和重要的其他角色（如同心理剧中的情景），而且扮演他所渴望的任何想象中的幻想人物。通过脸上的化妆和红鼻子，小丑允许病人扩展现实的边界， 而不必担心失去与现实的联系，结果发现病人的主观幸福感以及客观的症状得以显著改善。主要因为与其他疗法相比， 小丑作为一个不同于现实世界的怪异人物，进入精神分裂病人的世界更有优势。

3.4 促进与病人沟通和互动

小丑被认为是“专业的沟通者”，需要适应孩子的发展水平和他们在医院的现状  ［42］ 。小丑治疗在促进特殊儿童的沟通和互动方面有益处。一项对24例孤独症患儿进行12周的团体小丑治疗研究发现，与常规护理组相比孤独症患儿的刻板行为频率降低，语言表达、游戏互动和社会微笑行为显著增加，并且随着时间的推移，这种改善持续增强  ［43］ 。Feniger-Schaal等  ［44］ 的研究探讨了小丑治疗对智力障碍患儿的影响。结果表明，接受小丑治疗的智力障碍患儿与其他人一起游戏时，表现出更强参与游戏的兴趣与能力。有研究表明，儿童的情感调节、自主感知和社交能力在游戏中得以锻炼、提升  ［45］ ，这些能力的提升对智力障碍儿童适应日常生活具有重要意义  ［46］ 。

4 小结

精神障碍疾病具有高患病率，且治疗难度大、病情复杂易反复等特点  ［47］ 。因此，需要合理有效的治疗和护理手段。小丑照护作为一种心理社会干预在国外已经被广泛用于临床，在我国对精神障碍病人的应用研究较少，目前处于起步阶段，且主要以志愿服务的形式展开，尚未形成完善的制度体系和行业规范。在此笔者建议小丑照护在我国精神障碍病人的应用应注意以下几点：1）因地制宜，因人而异。由于中西方文化的差异，大多数人对小丑形象比较陌生，可能影响小丑照护的效果，可以把小丑形象本土化参考猪八戒、光头强等一些熟知的经典人物，其次针对部分病人有小丑恐惧症的，要事先展开评估，不要盲目地用小丑照护，根据个人的需求以及年龄、能力、偏好和临床状况为病人选择最佳干预和即兴表演，比如玩游戏、唱歌、跳舞等。2）健全小丑照护的培训制度与行业规范，小丑照护的应用要遵守医院的感染控制标准，避免交叉感染，不能扰乱医院的正常活动与秩序，同时要规避由于开展小丑照护活动而带入医院的材料和设备对病人产生的物理风险。3）积极学习和借鉴国外的经验，开展多中心、大样本的研究，进一步推动我国精神障碍病人护理的 发展 。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-04-25）

（本文編辑 贾小越）