3种人造肾积水方法在经皮肾镜取石术中的应用

陶维雄 施源 李坚 鲁密 王君君 张辉

[摘要] 目的 對比3种人造肾积水在经皮肾镜取石术中的应用效果。方法 选取武汉市第八医院2020年5月至2022年4月行单通道经皮肾镜取石术患者120例，按人造肾积水方式不同均分为A组、B组、C组。A组患者采用术前留置输尿管导管，通过输尿管导管注入生理盐水，扩张肾盂形成人造肾积水；B组患者术前留置双J管，经导尿管灌注生理盐水充盈膀胱，通过双J管返流扩张肾盂形成人造肾积水；C组患者通过静脉注射呋塞米，采用刺激性利尿的方法主动扩张肾盂形成人造肾积水。对比三组人造肾积水后行经皮肾镜取石术的一次性穿刺成功率、通道建立时间、整体手术时间、结石清除率及手术并发症发生率。结果 三组患者手术均顺利完成，A组及B组患者一次性穿刺成功率、通道建立时间差异无统计学意义（P>0.05），均高于C组（P<0.05）；B组患者的整体手术时间短于A组及C组（P<0.05）；三组患者的结石清除率及手术并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 术前留置双J管制造人工肾积水具有一次性穿刺成功率高、通道建立时间及手术时间短等优势。

[关键词] 人造肾积水；经皮肾镜取石术；输尿管导管；双J管；刺激性利尿

[中图分类号] R691.4      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.013

Application of three artificial kidney hydronephrosis methods in percutaneous nephrolithotripsy

TAO Weixiong， SHI Yuan， LI Jian， LU Mi， WANG Junjun， ZHANG Hui

Department of Urology， the Eighth Hospital of Wuhan， Wuhan 430012， Hubei， China

[Abstract] Objective To compare the effects of three kinds of artificial hydronephrosis in percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 120 patients who underwent single-tract percutaneous nephrolithotomy in the Eighth Hospital of Wuhan from May 2020 to April 2022 were selected and divided equally into three groups according to different methods of artificial hydronephrosis. Patients in group A were received preoperative indwelling ureteral catheter and injection of normal saline through ureteral catheter to dilate renal pelvis and form artificial hydronephrosis. Patients in Group B were placed with double J catheters before surgery， and the bladder was filled with physiological saline through the catheter. The renal pelvis was dilated through the double J catheters， resulting in artificial hydronephrosis. Patients in Group C were received intravenous injection of furosemide and stimulated diuretic method to actively dilate renal pelvis to form hydronephrosis. The one-time puncture success rate， channel establishment time， overall operation time， stone clearance rate and incidence of surgical complications of percutaneous nephrolithotomy after hydronephrosis were compared among the three groups. Results The operation was successfully completed in the three groups. There was no significant difference in the one-time puncture success rate and channel establishment time between group A and group B （P>0.05）， which were all higher than group C （P<0.05）. The overall operation time of group B was shorter than that of group A and group C （P<0.05）. There were no significant differences in stone clearance rate and surgical complications among the three groups （P>0.05）. Conclusion Preoperative indwelling of double J tubes to create artificial kidney hydronephrosis has advantages such as high success rate of one-time puncture， short channel establishment time， and surgical time.

[Key words] Artificial hydronephrosis; Percutaneous nephrolithotomy; Ureteral catheter; Double J tube; Stimulated diuresis

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其创伤小、恢复快、可最大限度取净结石等特点，已成为治疗复杂肾结石或输尿管上段结石的主要治疗方法。PCNL成功的关键步骤是快速建立合适的肾造瘘碎石取石通道。对轻度肾积水或无肾积水患者建立理想的肾造瘘通道较困难，需要采用人造肾积水的方法提高肾造瘘穿刺成功率。目前常用的人造肾积水方法有3种：①术前留置输尿管导管，通过输尿管导管注入生理盐水，扩张肾盂形成人造肾积水；②术前留置双J管，经导尿管灌注生理盐水充盈膀胱，通过双J管返流扩张肾盂形成人造肾积水；③通过静脉注射呋塞米，采用刺激性利尿的方法主动扩张肾盂形成人造肾积水。本研究回顾性分析武汉市第八医院2020年5月至2022年4月120例肾结石或输尿管上段结石患者，依据人造肾积水方式的不同对比3种人造肾积水的临床效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析武汉市第八医院2020年5月至2022年4月120例肾结石或输尿管上段结石患者，其中男85例，女35例；年龄21～73岁，平均（51±12）岁；左侧肾或输尿管结石79例，右侧肾或输尿管结石41例。患者入院经泌尿系B超及CT尿路造影（computed tomography urography， CTU）等检查明确诊断，术前尿常规白细胞明显异常或尿培养阳性者，予以抗感染治疗。120例患者按人造肾积水方式不同均分为A组、B组、C组，三组患者的年龄、性别、结石位置、结石评分（S.T.O.N.E评分）、肾积水程度等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①肾结石长径≥2cm；②输尿管上段L4以上长径>1.5cm的结石。排除标准：①无法承受手术的心肺功能不全者；②无法俯卧位手术者；③明显凝血功能异常者；④中、重度肾积水者（积水直径≥3cm）；⑤临床资料不全者。本研究经武汉市第八医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：HEC-2023-002），患者入组前均签署知情同意书。

1.2  治疗方法

所有患者均采用全身麻醉，A组患者术前采用截石位，经尿道置入输尿管镜，探查患者输尿管，留置斑马导丝；顺导丝留置F6号输尿管导管，输尿管导管外接延长管，由助手推注生理盐水扩张肾盂制造肾积水。后改俯卧位，B超引导下18G穿刺针经穹窿部穿刺目标盏，逐级扩张建立肾造瘘碎石取石通道，完成PCNL术。术毕检查无明显结石残留，顺行留置双J管及肾造瘘管。B组患者同样在术前采用截石位，经尿道置入输尿管镜，探查患侧输尿管后经斑马导丝留置双J管，留置导尿管外接Y型管；生理盐水挂高距床面80～100cm，持续灌注膀胱返流扩张肾盂制造肾积水，保持膀胱灌注压力80～100cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。更换俯卧位后同样的方法行PCNL术，术毕观察双J管肾盂端情况，避免滑入输尿管上段。C组患者全身麻醉后直接俯卧位，静脉推注40mg呋塞米注射液（批准文号：国药准字H42023005，生产单位：武汉福星生物药业有限公司，规格：2ml：20mg），15min后行PCNL术；术毕行泌尿系平片（kidney ureter and bladder，KUB）或CT检查以了解双J管位置及结石清除情况，术后5～7d拔除肾造瘘管，次日拔除导尿管出院。

1.3  观察指标

比较三组患者肾造瘘通道建立时间、一次性穿刺成功率、手术时间、结石清除率及术后发热、出血等并发症情况。术后1个月拔除双J管时复查泌尿系CT，CT提示结石无残留，或残留结石<4mm为结石完全清除。

1.4  统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

三组患者手术均顺利完成，一次性穿刺成功率、通道建立时间及整体手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A组及B组一次性穿刺成功率、通道建立时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但均高于C组；B组整体手术时间短于A组及C组；三组在结石清除率及手术并发症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3  讨论

PCNL是治疗≥2cm肾结石和复杂输尿管上段结石的首选治疗方式。相比体外冲击波碎石及输尿管软镜碎石术，PCNL有较高的结石清除率[1]。肾造瘘碎石取石通道的建立是PCNL的关键，人造肾积水可提高肾造瘘通道的穿刺成功率，降低残石率[2]。有研究者认为当肾盂积水>20mm時，无须术前建立人造肾积水也可完成肾造瘘，但需术者具有良好的B超技术和丰富的经皮肾穿刺经验[3]。无肾积水或轻度肾积水穿刺扩张过程中容易丢失通道且增加出血的风险，因此建立人造肾积水是手术成功的有力保障[4]。常规人造肾积水是采用输尿管逆行插入输尿管导管，采用注水的方式完成，操作过程中人工注水时易使微气泡进入肾盂，导致B超成像不清晰，影响目标肾盏的穿刺[5]。且注水时若无法精准控制压力，容易导致肾盂内压一过性升高，增加感染风险[6]。同时灌注水流会通过输尿管导管与输尿管间隙溢出，造成肾盂内压低于注水压力，难以维持肾盂扩张状态而影响穿刺[7]。特别是穿刺肾下盏时，碎石过程中若出现肾盂黏膜出血、视野不清，则难以找到肾盂输尿管开口，无法顺行放置双J管。静脉注射呋塞米注射液可扩张肾盏颈管，但具有一定的时间依赖性[8]。本研究的经验如下：①术前输尿管镜下放置双J管时，尽量将输尿管上段结石推入肾盂，避免输尿管上段嵌顿性结石原位碎石，造成输尿管黏膜损伤；②建立皮肾碎石通道后，立即开放导尿管，减轻肾盂内压力，避免脓毒血症的产生；③术中激光碎石时，尽量用剥皮鞘顶住结石，避开双J管，防止激光击断双J管；④术前成功放置双J管后，若出现严重出血等突发状况，可随时终止手术，仅需安置肾造瘘管，等待二期手术；⑤穿刺目标盏时可完全遵循SVOF原则[短距原则（short）、高点原则（vertex）、钝角原则（obtuse）、穹隆原则（fornix），简称“SVOF原则”]。尤其对于下盏穿刺无须顾及术后能否留置双J管，可最大限度清除结石[9]。

综上所述，术前放置双J管可满足建立皮肾穿刺通道的人造肾积水要求，安全有效，可优化手术步骤，提高手术效率。因本研究为单中心回顾性研究，后续仍需多中心、大样本量的前瞻性研究进一步论证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[8] 李文成， 梁华庚， 石瑛， 等. 一种新的经皮肾镜通道建立方法： 刺激性利尿一步扩张法通道建立技术[J]. 临床泌尿外科杂志， 2015， 30（6）： 514–517， 520.

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（收稿日期：2023–02–23）

（修回日期：2024–04–08）